中医药基于“扶正宣肺”治则抗病毒性肺炎作用研究*

韩继成，杨春辉

长春中医药大学中西医结合学院 吉林长春 130117

病毒性肺炎是临床上的一种常见病、多发病，主要指的是因为感染病毒导致肺间质或肺实质部位的一种急性炎症，四季均可发病，其中春季和冬季具有较高的发病率，其流行具有散发性或爆发性的特点，经粪口、接触以及空气等传播，以气喘、干咳、发热以及头痛等症状为主要表现[1]。在社区获得性肺炎中，病毒性肺炎是比较重要的一种类型，约占27.5%～39.2%，其病原体类型有很多如腺病毒、呼吸道合胞病毒以及流感病毒等[2，3]。对于病毒性肺炎，西医治疗以抗病毒药物为主如阿糖腺苷、干扰素、阿昔洛韦以及普鲁巴韦林等，虽然具有一定的效果，但是存在副作用多、耐药性等缺陷，在一定程度上限制了临床运用。而中医学上划分病毒性肺炎为“温毒”“风温”“外证”“外感病”等范畴，并且因为这一疾病具有较高的病死率，通常在中医学上归入“发热”、“咳嗽”等范畴。同时，病毒性肺炎虽然具有复杂的发生机制，但是中医针对其病机病因可归纳为两个方面，即“邪气”“正气”，并且我国中医源远流长，对于“疫病”的治疗有着悠久的历史，具有丰富的临床经验，且获得了较好的效果，对减轻症状和缩短治疗时间有着极其重要的意义。因此，本文在对相关文献和经验进行总结的基础上，以“扶正、宣肺、除疫”的治疗原则为基本出发点，探讨了中医药在病毒性肺炎治疗中的作用机制。

病毒性肺炎的概述

1 现代医学对病毒性肺炎的认识

1.1 病因 病毒性肺炎作为呼吸道的一种急性传染性疾病，其发生与病毒感染有关，四季均可发病，其中冬季和春季的发病率较高，并且可暴发流行或者散发流行。研究认为，导致肺炎的病毒有很多如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、副流感病毒以及流感病毒等[5]。近年来，由于受到诸多因素的影响，病毒性肺炎在我国的发病率呈现出明显的上升趋势，其中因为甲型H1N1流感病毒、SATS-CoV、MERS-Cov病毒等导致的病毒性肺炎的传染性较高，不仅对人类生命健康造成了严重的威胁，还为社会带来了一定的经济损失和巨大的危害[6]，所以越来越受到人们的关注。

1.2 病机 一般来说，病毒导致的下呼吸道感染以肺间质病变为主，人体感染病毒后，先累及纤毛柱状上皮细胞，然后感染黏液腺细胞、巨噬细胞以及肺泡细胞等其他呼吸道细胞，并且细胞中存在病毒后可不断进行复制，释放大量感染性病毒，对相邻病毒产生感染，而纤毛细胞在感染后，可出现一连串的病理变化如细胞水肿和核固缩、形成空泡以及颗粒变形等，最后出现崩解和坏死[7]。研究发现，细胞坏死后脱落的碎片在气道内聚集且对小气道造成阻塞，导致呼吸道肿胀，在镜下可见肺泡间隔的炎症反应明显，并且合并不同程度的上皮细胞水肿和炎症细胞浸润，还有纤维蛋白血栓出现于肺泡毛细血管内，可见肺泡内的嗜酸性透明膜[8]。一些重症病毒性肺炎患者可表现出急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤，其原因主要为肺内组织在化学趋化因子和多种细胞因子如IL-12、IL-6、IL-1以及TNF-α等作用下出现一连串的级联反应，出现“细胞因子风暴”效应，从而诱发肺不张、肺实质坏死以及肺水肿等，不仅加重病情，严重的情况下，甚至危及患者生命安全[9，10]。

1.3 诊治 对于病毒性肺炎，西医尚无特异性的有效治疗方法，以对症治疗为主如改善氧合、纠正水电解质紊乱等，常用的药物则为核苷酸类似物如三氮唑核苷，作为广谱的一种抗病毒药物，能够对多种RNA和DNA病毒复制进行抑制，对呼吸道多种病毒具有较好的效果[11]；而阿昔洛韦作为单纯疱疹病毒治疗中的一个首选药物，可以作用于巨细胞病毒和带状疱疹[12]；更昔洛韦作为一种抗RNA病毒药物，也是治疗儿童严重巨细胞病毒感染的一种有效药物，但是用药期间容易出现诸多不良反应，尤其是骨髓抑制，在停药后可恢复[13]。

2 中医对病毒性肺炎的认识

2.1 病毒性肺炎病名的中医认识 对于病毒性肺炎，中医学上尚无统一命名，既往纳入“外感病”“喘证”“咳嗽”范畴，并且根据病机和病因，若传染性较高，划入“疫疠”“温毒”范畴[4]，一般为“春温”和“风温”[14]。

2.2 中医对病因病机的认识 根据《儿童病毒性肺炎中西医结合诊治专家共识（2019年制定）》[1]中的相关内容：病毒性肺炎的病因由两个部分组成，分别是内因和外因，其中前者以时行疫疠之邪火感受六淫为主，而后者则是由于卫外不固、肺脏娇嫩，因为肺为主要病位，其中肺气郁闭为主要病机，而病理因素则包括多个方面如毒、痰以及热等。邹敏等在研究中，在对病毒性肺炎患者基本资料进行分析的基础上，再结合临床症状，采用卫气营血辩证法，认为病因为风、热，病机主要为风热犯肺、肺气失宣，并且将其划分为三种证型，即热灼营阴、气分热盛、风热犯卫[15]。宋连英等通过总结相关学者的研究资料，提出病毒性肺炎的病机病因有三种：一是血络瘀阻、痰阻气道；二是内毒续生、正邪相争；三是肺气不宣、正气不足[16]。

中医药应用于病毒性肺炎治疗中的方法

1 中药注射剂

当前在治疗呼吸道疾病如急性支气管炎、肺炎等时，痰热清注射液作为一种常见中药制剂，其组成中药包括熊胆粉、黄芩、连翘以及山羊角等[17]。比如，许淑新在文献报道中，将80例病毒性肺炎患者分为两组，分别行利巴韦林和痰热清注射液治疗，结果发现，治疗组和观察组治疗7d后的有效率分别为95.0%、82.5%，且治疗组的症状缓解时间短，提示痰热清注射液治疗病毒性肺炎效果显著，具有退热、消炎、抗病毒以及抗菌等功效，尤其适用于老年人和儿童[18]。而在感染病毒小鼠中运用热毒宁注射液，可以增加干扰素诱导的跨膜蛋白3（IFITM3）和信号蛋白（MAVS），使NK-kB蛋白和kB抑制蛋白（p-IkB）等磷酸化核因子水平下降，减少IL-1βmRNA表达，提高肺组织中的INF-γ水平，从而减轻机体炎性反应。同时，临床上采用利巴韦林治疗病毒性肺炎时，再联合热毒宁注射液治疗，有助于改善肺部病变，但单一药物疗效较差。

2 中成药口服

连花清瘟颗粒作为一种中药制剂，其成分有鱼腥草、炙麻黄、炒杏仁以及连翘等，功效为清热宣肺、清瘟解毒。研究认为，连花清瘟颗粒对SARS-CoV病毒的抑制效果较好[19]，也能作用于其他病毒如H7N9、H1NI等[20]。比如国内学者程德忠等选择新型冠状病毒肺炎患者54例进行研究，在常规治疗的基础上，再运用连花清瘟颗粒联合治疗，经过3d治疗后，23例有效，占46.9%；15例咳嗽症状消失；25例发热消退；24例咳嗽缓解，经过7d治疗后，40例有效，有效率为81.6%，并且治疗期间，患者没有出现严重不良反应，尤其是肝肾作用，具有较高的安全性[21]。而金叶败毒颗粒可以抑制金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，功效是清热解毒[22]。贺卫川在研究中，给予上呼吸道感染患者金叶败毒颗粒联合奥司他韦治疗，经过7d治疗后，对照组和观察组的有效率分别为72.50%、92.5%，并且两组的炎性指标、气促评分、咳嗽评分、肺部湿啰音消失以及退热时间比较有统计学意义，治疗效果显著[23]。

3 汤剂口服

在中医药临床用药中，中药汤剂作为最广且最早的一个制剂，其特点主要为能够将患者的病情变化作为基本依据进行辩证加减，且药物副作用小、起效快，比如在新冠肺炎疫情中采用的清肺排毒汤[24]，比如说疫情中清肺排毒汤的效果就得到了临床的认可。其中，麻杏石甘汤这个中药经典配方在治疗各种肺炎患者上表现良好。在针对MERS-CoV、流感病毒、SARS-CoV以及SARS-CoV-2等病毒性肺炎的国家诊疗方案中，麻杏石甘汤的推荐频率很高，抗病毒和免疫调节效果很好[25，26]。有研究发现，用麻杏石甘汤治疗流感病毒感染的小鼠，可以降低肺组织中的蛋白、MyD88表达和肿瘤坏死因子受体相关蛋白6（TRAF6）mRNA，增加小鼠的体重，提高脾指数和胸腺指数。还可以使TNF-α和IL-4水平下降，使肺中IL-6、IL-1β、TNF-α水平下降，使小鼠肺组织和血清中的IL-2水平升高，具有较好的效果[27，28]。给小鼠感染流感病毒时，麻杏石甘汤能保护免疫器官，也是调整免疫反应的基础。研究发现，对付H1N1、H6N2和H9N2等甲型、乙型流感病毒，麻杏石甘汤效果不错，还能阻止IL-6、IP-10、TNF-α、IL-8以及炎性趋化因子（CCL5）的表达[29]。有文献报道，采用蒿芩清胆汤治疗流感病毒肺炎患者，可以促进CD4+和CD3+水平的提高，使NF-κB表达水平降低，尤其是能够促进CD3+CD4+/CD3+CD8+水平的升高[30]。在一项动物实验中发现，在流感病毒肺炎模型小鼠中，蒿芩清胆汤可以对体内细胞因子分泌进行调节，使血清中的IFN-γ含量降低，还可以下调TNF-α和IL-6表达，抑制NF-kB表达水平，通过下调细胞膜表面中的NF-kB和TLT2 mRNA表达，抑制NF-κB活化，调节体内内分泌细胞因子，使Th1/Th2类细胞失衡状态得到改善，使炎症因子导致的免疫损伤减轻，可以对肺组织进行保护，从而实现治疗目的[31-35]。虽然当前蒿芩清胆汤尚未进入国家诊疗方案，但是作为具有免疫调节和抗病毒作用的一个经典明方，在COVID-19及导致细胞分子风暴免疫紊乱的治疗中具有一定的效果。在病毒性肺炎模型小鼠中，还有其他的一些中药方剂如清瘟化瘀汤[36]、清养汤[37]、羌跖汤[38]等，能够调节抗炎和促炎细胞因子，还能改善免疫功能紊乱，截断细胞因子风暴，减轻肺组织炎症损伤，从而促进肺组织炎性病变修复。

中医“扶正、宣肺”治疗病毒性肺炎的作用机制分析

1 中医“扶正、宣肺”治疗病毒性肺炎的作用机制

在病毒性肺炎的发生和发展中，炎性细胞因子增加是一个重要的因素，在一定程度上与疾病的严重程度有着密不可分的联系。所以，在治疗病毒性肺炎时，对炎症因子的表达过度进行抑制，促进免疫功能增强是比较关键的一个环节，而一些中药作为天然的一种抗炎药物，调节细胞因子和免疫分子。有文献报道，连花清瘟胶囊能够将病毒RNA核酸蛋白输出削弱，使MCP-1、IL-8以及IL-6基因表达减轻，从而对病毒进行抑制。KUN等在文献报道中发现，在感染呼吸道合胞病毒的小鼠中，板蓝根可以抑制炎症因子表达，减轻炎症反应[39]。而Lingmiao等通过研究呼吸道合胞病毒感染导致的病毒性肺炎中，加味定喘汤可以抑制TLT4和NF-kB激活，减轻机体炎症反应，发挥抗病毒效果[40]。可以发现，中医药是一种天然抗炎药物，治疗病毒性肺炎，能够调节机体细胞因子和免疫因子，增强机体“正气”，还能减轻症状，从而达到“宣肺”的目的。

2 中医“除疫”治疗病毒性肺炎的作用机制

有研究指出，甘草中含有丰富的甘草酸，能够将核转录因子B、酪蛋白激酶II以及蛋白激酶C激活，对冠状病毒复制进行抑制[41]。Hong等在文献报道中，通过研究甘草水提取物和甘草作用于呼吸道合胞病毒，通过黏附和内化病毒来抑制其活性，从而减轻症状[42]。Manfei等通过研究黄连解毒汤发现，小檗碱能够对A549病毒和细胞复制进行抑制，使神经氨酸酶活性下降，治疗流感可以获得较好效果[43]。而Yelu等在文献报道中提出，三物黄芩汤可以对流感病毒不同阶段的病毒复制和增殖进行抑制，还能使病毒靶蛋白和病毒滴度降低，从而使肺损伤减轻[44]。因此，在疾病的发生和发展中，中医药具有多途径、多组分的优势，可以直接抑制病毒复制，从而充分发挥“除疫”的功效。

病毒性肺炎虽然具有复杂的发病机制，但是可从2个方面概括其病机和病因，即“邪气”和“正气”[45]。在疫病的中医药防治中，“扶正、宣肺、除疫”理论发挥的作用比较重要，尤其是“扶正气”，可以对机体免疫功能进行调节，使宿主的抗病毒感染能力增强，从而实现“正气存内，邪不可干。”[46]因此，在病毒性肺炎的临床治疗中，在抗病毒感染治疗的基础上，还需要对机体免疫抑制炎症进行调控，促进宿主免疫功能恢复正常，从而达到治疗目的。

结 语

综上所述，病毒性肺炎作为急性的一种呼吸道感染，当前西医尚无特异性治疗药物，中医基于“扶正、宣肺”基本原则，再与辨证分型相结合，采用合适的治疗方法，可以对病毒的增殖和复制进行抑制，控制病情进展，减轻症状，从而达到治疗的目的。

但需要注意的是，中医治疗病毒性肺炎还存在着一定的局限性，因为一些患者的病因比较复杂，合并多重感染，中医治疗不能抑制病情进展，无法获得较好的效果。所以，在今后的研究中，应该及时完善各项检查，并且充分考虑到中医辨证分型，选择合适的治疗方法，以改善症状，从而促进患者预后恢复。