陈幸生芒针透刺联合项丛刺治疗后循环缺血性眩晕经验*

王磊，陈幸生，沈玥，邢怡

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230001

后循环缺血性眩晕是较为常见的脑病科疾病，发病率高，约占缺血性脑血管病的20%，且发病率呈逐年升高趋势[1]，同时本病出现年轻化趋势，且年纪大的人更容易出现眩晕[2-3]，其通常表现出眩晕、眼花、恶心等症状，对人体损害较大[4]，最常见的症状为眩晕，其与动脉粥样硬化与动脉栓塞等发生有关。患者的性别、年龄、有无烟酒史等因素也与本病的发生有关。后循环缺血性眩晕在中医学中归属为“眩晕”的范畴。西医治疗多用血管扩张药、改善血流变药物等，从而使眩晕症状明显改善甚至消失，显效较为迅速。但西医药物较为昂贵，且不良反应大，停药后复发率高，同时在解决“眩晕”的伴随症状上如头胀、恶心、耳鸣等，并没有达到很好的治疗效果。针灸疗法作为传统中医疗法有着独特优势[5]，针刺方法安全、有效，得到业界推崇。

陈幸生主任医师、江淮名医、硕士生导师，有着近40年的中医针灸临床及科研工作经验，研究芒针透刺疗法数十年，在治疗眩晕方面有独特的经验[6-7]，他根据芒针透刺特点结合自身工作经验，通过芒针透刺督脉结合“项丛刺”疏通经络、调和气血来改善后循环缺血性眩晕的症状，笔者有幸拜入恩师门下学习，现将吾师治疗后循环缺血性眩晕的临床经验做出如下总结。

后循环缺血性眩晕的病因病机

1 现代医学对后循环缺血性眩晕的认识

西医学认为，其主要是由于动脉粥样硬化、栓子脱落、血黏度增高、劲椎病等多种原因导致椎动脉、基底动脉和大脑后动脉血管管腔变窄、血管壁硬化及血液流速缓慢，从而使脑干前庭系统和小脑缺血[8]导致出现眩晕。某些学者在对后循环缺血性眩晕进一步研究后，了解到其患者的血管内皮功能受到损害，表现为内皮素1（ET-1）、降钙素基因相关肽（CGRP）水平失衡，使得症状加重[9]。

2 中医学对后循环缺血性眩晕的认识

祖国医学中并未有后循环缺血性眩晕这一病名，根据其症状，归属为中医学中“眩晕”的范畴。通常表现为头晕眼花、视物不清、恶心呕吐甚至昏倒等一系列症状[10]。中医学对眩晕的认识源远流长，最早可追溯到甲骨文时期，后代祖国医学古籍文献中也多有描述。《内经》中提及“目眩”“眩转”“眴”等；《金匾要略》言：“眩者，目眩转而乍见玄黑也”。历代医家对眩晕的病因病机多有论述，目前祖国医学对于眩晕病因病机的认识已趋于完善，认为“风、火、痰、瘀、虚”为其主要的发病机制[11]。

2.1 因风致眩 风邪分为外风和内风，两者皆可致病，主要为内风。《素问·至真要大论篇》中言“诸风掉眩，皆属于肝”，最早提出了导致眩晕的病因，因为肝体阴而用阳，为阳脏，一旦肝气郁滞、肝失疏泄，就易化火生风，上扰清窍，从而致眩，这是内风致眩。《诸病源候论》中点明“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也”，说明了外风也可致眩。若机体气血亏虚，脑窍失却濡养，外风可趁虚而入，上扰头目，导致眩晕。

2.2 因火致眩 金元四大家之一的刘完素提出了“风火致眩”的理论，其在《素问·玄机原病式·五运主病》中云“所谓风气甚，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”表明肺金不制肝木，肝旺则火长，风火皆为阳邪，易袭阳位，可上扰清窍，发为眩晕。

2.3 因痰致眩 张仲景在《金匮要略》中言“心包下有饮邪停留，胸胁满闷，人有头晕眼花的痛苦。”指出中阳亏虚，痰饮水湿不化停于胸胁，可致痰蒙清窍，出现眩晕。朱丹溪在《丹溪心法》言明“头眩，痰扰气虚并火，无痰则不作眩。”指出痰饮是导致眩晕的重要因素之一。

2.4 因瘀致眩 虞抟于《医学正传》中言“外有因坠损而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然”，提出瘀血可致眩的理论。瘀血停聚于胸中，迷闭心窍，气血运行不畅，不能上荣于清窍，导致眩晕。杨仁斋于《仁斋直指方》中指出“瘀滞不行，皆能眩晕”。《血证论·淤血》中言：“淤血攻心则会导致头晕……甚则不省人事”。

2.5 因虚致眩 《灵枢·口问》中明言“故上气不足，脑为之不满……目为之眩”，《灵枢·海论》中点明“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，最早提出了因虚致眩的观点。脑为髓海，若肾精亏虚，可致髓海空虚，脑窍失却濡养，发为眩晕。张景岳在《景岳全书》中言“无虚不能作眩，当以治虚为主”，指出造成眩晕的重要因素为虚，治疗眩晕当以虚为主。

眩晕的病位在脑。《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者，皆属于脑”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脑为髓海，精能生髓，阳虚精亏则骨髓生化不足，致髓海空虚，精髓不能上充于脑，脑失荣养，可见眩晕。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。头为“诸阳之会”，督脉上行入脑，督脉与肾通，督脉空虚，髓海不足，清阳不升，则不能上荣于脑，可见眩晕。督脉总督全身阳经，为“阳脉之海”，针刺督脉可振奋一身之阳，通督调神。项丛刺选穴位于颈项部，是髓海的输注点，且其与督脉关系密切。因此，陈师认为，通过联合两种刺法，可起到固本补虚、濡养脑窍，治疗因虚致眩的作用。若为因瘀致眩，两种刺法可疏通经络，使淤血得去，气血运行顺畅，从而治疗疾病。对于因风致眩及因火致眩，陈师认为，督脉与肝经均循行入巅顶，针刺疏通督脉可疏肝行气，则肝风自止，风火自消，眩晕得以治疗。此上种种，为吾师选取芒针透刺督脉联合项丛刺治疗后循环缺血性眩晕的原因所在。

芒针透刺联合项丛刺

1 芒针透刺法

芒针是由中国古代九针之一的“长针”演变而来的。《灵枢·九针论》中谈到：“八曰长针，取法于篡针，长七寸，主取深邪远痹者也。”《灵枢·官针》有记载：“直针刺者引皮乃刺之”，这也是透刺法的初形。透刺法又名透针刺法、透穴刺法，是指将毫针刺入穴位后按一定方向、角度和深度透刺另一穴或几穴或部位来达到 疏通经络治疗效果的特殊针刺方法[12]。“循经透刺”是芒针透刺法的重要针刺方法。“循经透刺”是根据疾病所在的经络远端取穴，经过经络辨证和脏腑辨证后，针尖或针身循经透刺至病灶局部的腧穴[13]。吾师在临床研究芒针疗法数十年，对芒针透刺法的运用已经十分的熟练。吾师认为芒针透刺疗法有刺激效果强、针感强的特点，使用芒针循经透刺法进针，能让芒针透至病位，再使用提插捻转等行针手法，起到贯通经脉、调理气血的效果，芒针透刺相对于毫针刺法来说，刺激感要更强，更能够疏通经络，使清气上荣于头目，对于改善后循环缺血性眩晕的症状有较强的疗效，且芒针透刺相较普通针刺治疗“面”更广，更能激发受损经脉的经气，较普通针刺刺激量浅、少，有明显优势[14]。但同时要强调，芒针透刺需要施术者有较为熟练的针刺手法，同时要求施术者牢记其适用的人群和范围，掌握正确的针刺部位，以达到确切的疗效。

2 项丛刺

《灵枢·官针》：“齐刺者，直入一，旁入二。”项丛刺主要是根据“齐刺”法而演变出来的一种特殊的针刺方法。该针刺方法所选择的穴位均位于颈项部，取意于“腧穴所在，主治所在”。项丛刺在治疗后循环缺血性眩晕方面有独特的效果，其原因有两个，一个是用到了“齐刺”法，二是针刺的部位较为特殊。项丛刺所针刺的腧穴位置，多位于督脉、足太阳膀胱经以及足少阳胆经上。《灵枢·经筋》篇载足少阳经筋“出太阳之前……上额角，交巅上”。《灵枢·经脉》篇载：“膀胱是太阳之脉，起于目内毗，上额，交巅……其直者，从巅入络脑，还出别下项。”督脉、足太阳膀胱经以及足少阳胆经均循行于头面部，与脑有着密切的联系。根据腧穴的远治作用即“经络所过，主治所及”，可知项丛刺所选取的穴位均与头目有着密不可分的关系，故吾师认为通过针刺相关的穴位，能够起到濡养脑窍、疏通经络的作用，该针刺疗法所取穴位并用，能够贯通循行于头颈的各个阳经，贯通经脉，升举阳气，使脑窍得以濡养，髓海充盈，从而达到治疗眩晕的效果。“齐刺”可取得更强的针刺感，同时其针刺传导的范围较为广泛。“项丛刺”依据“齐刺”的特点，沿后发际线一字排开进针，联合所选督脉诸穴，利用督脉总督诸阳的作用，振奋一身之阳气，刺激穴位，疏通经络，保持全身血流运行的通畅，濡养脑窍，尽可能的增加对脑部的供血供氧，达到治疗眩晕等症状的目的[15]，同时还起到镇痛消炎的效果[16-17]。同时吾师认为通过针刺相关的穴位，从而刺激颈部与头部相关的动脉血管，提高动脉血管内的血液流速，增加对脑部血液和氧气的供给，改善大脑的缺血缺氧状态，加快修复受损的脑组织。并且可运用脊神经和交感神经的体液调节整合作用，使交感神经释放乙酰胆碱、5-羟色胺等化学介质，进一步加快脑部血管的血液流速[18]，有效改善大脑缺血缺氧的状况，从而使眩晕等症状得以改善。故吾师提倡项丛刺治疗应贯穿眩晕治疗的全程。

穴位选择和操作过程

因为眩晕的病位在脑，头为“诸阳之会”，而督脉上行入脑且总督全身阳经，遵循“经脉所过，主治所及”以及“腧穴所在，主治所在”的针刺依据，吾师在治疗后循环缺血性眩晕时常运用芒针透刺督脉及针刺颈部穴位，结合辨证选穴，常选择长强透腰阳关，神道透腰阳关，神道透大椎，加上项丛刺[19]以两个完骨穴为两点沿枕骨下缘为一连线，分成6等分，每1等分点为1穴，共计7穴，来治疗后循环缺血性眩晕。具体操作：患者一般取俯卧位，施术者消毒双手并对针刺部位进行针刺前消毒，选用1寸（0.25mm×25mm）、1.5寸（0.25mm×40mm）规格毫针、7寸规格芒针。用7寸芒针行平刺手法（针尖约与皮肤表面呈15°沿皮刺入），由长强沿督脉向腰阳关透刺5～7寸，由神道沿督脉向腰阳关透刺5～7寸，由神道沿督脉向大椎透刺5寸，施以轻度捻转补法，行针1min左右，以患者感到局部酸胀得气为度，诸穴得气后留针30min。项丛刺所选7穴，以1.5寸毫针，与皮肤表面呈90°直刺进针，进针深度为0.5～1寸，施以轻度提插捻转补法，行针1min左右，以患者感到局部酸胀得气为度，诸穴得气后留针30min。每天针刺1次，10次为1个疗程，1个疗程结束后休息1天再行治疗。

验案一例

付某，男，77岁，2022年8月12日第1次就诊。因“多发性头晕10月，伴恶心7d”入院。患者于10个月前在家中干活站起时出现头晕，时轻时重，蹲下站起、低头以及旋颈过快时，症状加重，无恶心呕吐，无视物旋转，无双上肢、双手麻木，休息后缓解，未予治疗。后反复出现头晕，持续时间长短不一，常常在劳累后加重，伴左肩关节疼痛，后就诊于安徽省立医院，诊断为后循环缺血性眩晕，行相关治疗后（具体不详）症状改善。7d前自觉症状加重伴恶心，为求进一步诊治，故来门诊诊治。在此期间，其饮食与睡眠较差，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：神志清楚，神疲乏力，步入门诊，对答切题，面色苍白，爪甲不荣，颈肌紧张，C5-C7椎旁压痛弱阳性，臂丛牵拉试验阴性。中医诊断：眩晕（气血亏虚证）。治法：补养气血，健运脾胃。选穴：长强、腰阳关、神道、大椎、百会、肝俞、肾俞、足三里、脾俞、胃俞，以及项丛刺所选7穴。针刺手法：长强透腰阳关，神道透腰阳关，神道透大椎，百会、肝俞、肾俞、足三里、脾俞、胃俞等穴均行补发，项丛刺所选7穴施以轻度提插捻转补法，针刺得气后留针30min。每天针刺1次，10次为1个疗程，1个疗程结束后休息1d再行治疗。

8月24 日复诊。初步针刺1个疗程后，患者头晕症状较前减轻，恶心症状较前好转，头晕次数变少，发作时持续时间缩短，饮食情况较前好转，夜寐安稳，便溏情况有所改善。治疗方案同前。

9月5 日三诊。患者自述头晕症状基本消失，无恶心，纳寐可，二便尚调。嘱其避风寒，注意休息，调畅情志，加强颈部功能锻炼，避免长时间低头。

按：患者为老年男性，气血亏虚，清阳不展，且年高肾精亏虚，髓海不足，而致髓海空虚，脑失所养，发为眩晕；劳则气耗，所以劳则加剧；因气血亏虚，血不养心，故夜寐差；气血不能上荣于面，充盈脉络，故面色苍白，爪甲不荣。选择长强透腰阳关，神道透腰阳关，神道透大椎，旨在贯通督脉，激发经气，上荣于脑，项丛针取穴体现了“腧穴所在，主治所在”的原则[20]旨在醒脑开窍、疏通经络，百会用补法可升气补血，肝俞、肾俞可培补肝肾、滋养精血以治本，足三里补气生血，脾俞、胃俞健运脾胃，益气生血。诸穴同用，共达补养气血，健运脾胃之效，在三次治疗后，患者基本痊愈，故予以暂停治疗。

总 结

后循环缺血性眩晕是脑病科的常见病之一，中医认为其病多与七情、饮食不节、跌仆、外伤以及年龄和体质虚弱有关。总的来说，其病因病机大体分为虚实两端，实则为风、火、痰、瘀等邪上扰清窍，虚则为气血亏虚，阳虚精亏，脑失濡养。吾师认为，在临床诊治过程中，既要注重辨证论治，也要注意在针刺治疗后循环缺血性眩晕时经络的辨证，从而达到疏通经络、调和气血，以确保针刺疗法在治疗后循环缺血性眩晕时有良好的疗效。同时，吾师强调，在行芒针透刺法时，要熟练掌握针刺手法，确保进针方向以及深度的正确，同时要注意针刺时患者的自我感受，要做到尽可能的选取更少的穴位来达到更好的治疗效果。陈幸生主任医师的数十年临床诊治经验表明，芒针透刺联合项丛刺并结合辨证选穴在治疗后循环缺血性眩晕较传统治法效果更为显著，值得借鉴。