程晓昱临床论治心悸特色经验拾萃*

刘大伟，程晓昱

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

心悸是现代临床上以自觉心脏跳动的心慌和不适感为主的常见症状，不只见于心血管科，临床上各科及单纯心理疾病的患者从主诉中均可以找到心悸等相关症状的存在。心悸在传统中医学中可作为专病名称，患者表现为心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，可伴胸闷气短、眩晕黑矇，乏力寐差、肢冷汗出等症状[1]，覆盖了现代医学一大类以心律失常为主的病症。现代医学按照病因、发生部位、心率快慢等不同的分类方式对心律失常进行了分类以及病理机制研究，种类繁多而复杂。在治疗方面，目前西医采用以口服抗心律失常药为主的方式，此外还包含电复律、电除颤、植入起搏器、射频消融、外科手术等非药物治疗手段[2]。然而多种临床研究发现抗心律失常药整体上具有有效性偏低、不良反应较高、不能改善远期预后等缺点，上世纪90年代美国CAST试验证实了抗心律失常药物治疗有效的同时增加了治疗组的病死率[3]，不能广泛适用于临床上大多数的心悸患者，尤其是轻症的患者。中医对心悸的认识有上千年的历史，历代中医医家在长期诊疗中积累了丰富的经验，形成了较为成熟完备中医药的理论体系，在治疗方面有整体观念和辨证论治的独特认识与优势，包括适应症广泛、不良反应小、方药可随证加减、疗效明显等，是勤劳智慧古代劳动人民为中华民族留下的文化瑰宝，故探索挖掘心悸的中医药治疗方案是具有可行性和利民价值的。

程晓昱教授，博士研究生导师，新安歙北程氏内科医学第十世传承人，安徽省名中医，全国首届杰出女中医，安徽省中医药领军人才，现任安徽中医药大学第一附属医院老年病心血管科主任医师。从事内科临床、教育、科研工作30余年，在中医、中西医结合诊治内科疾病方面积累了丰富的临床经验，尤擅长心血管系统疾病的治疗。程师30余年辛勤耕耘于新安医学的学术土壤上，结合现代医学先进的临床知识，传承并发展新安程氏内科医学的学术思想，对心悸等临床常见心血管疾病的诊治具有独特的见解。我有幸作为程师的学生，本文将介绍其临床诊治心悸的经验及方药如下。

病因病机

“心悸”的概念最早可以追溯到《黄帝内经》，其中虽没有描述心悸、惊悸或怔忡的病名，但是已有对心悸症状及病因病机的记载，《素问·痹论篇》曾云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。指出因感受外邪，内舍于心，致心痹心脉气血不通而引起心悸。以及《素问·平人气象论篇》曰：“乳之下，其动应衣，宗气泄也”。认识到宗气外泄可致心悸[4]。张介宾在《类经》中言：“心为脏腑所主，而总统魂魄，并该意志故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”[5]，认为五志过极可诱发心悸病症。中医将心悸的病因归纳概括为体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当、它病失养等。心悸病理性质又分虚实，程钟龄在《医学心悟·卷二·惊悸》中曾说：“心松也，惕惕然跳动也，有气盛者，有汗下过多损津液者，有水气者，当按兼症施治可也”[6]。阴阳气血亏虚，心失所养为心悸虚证；瘀火痰饮内扰，阻滞心经脉络，扰动心神为实证心悸。根据病情程度的轻重，心悸分为惊悸和怔忡。其中新安医家吴谦在《医宗金鉴》中云：“病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。寸口通指三部也。脉动而弱，主惊悸病也，动即为惊，以惊为外触而动也，弱即为悸，以悸为内生而怯也”[7]。惊悸多由骤遇惊恐等情志因素发作，起病急，短阵发作，可自行缓解；怔忡多因久病体虚，心脏失养所致，起病缓，多持续性发作；惊悸久而不愈可发展为怔忡。

中医学“心悸”包含现代医学的疾病范围广泛，多指向各种原因引起的心律失常。心律失常是指心脏起搏和传导功能异常而发生的心脏频率、节律或激动顺序异常，包括心动过速、心动过缓、期前收缩、房颤或房扑、传导阻滞和停搏等。引起心律失常的病因多种多样，可见于各种原因导致心脏发生重构（电重构、结构重构等）的器质性心脏病，也可见于各种神经内分泌因素的影响改变心肌细胞的电生理特性而产生，此外药物毒素、遗传等亦是心律失常发生的可能病因[8]。各种病因导致的心肌细胞组织电活动的冲动形成异常或传导发生异常即是心律失常的发生机制。

治疗特色

1 舌脉结合，辨证论治

程晓昱教授临床上诊察病人在中医四诊“望、闻、问、切”的基础上尤其重视舌诊和脉诊的运用。中医学认为舌象可以反应人体脏腑功能、经络运行、气血津液的情况，五脏六腑、四肢百骸、经络经筋俱与舌有所联系。舌与心脏的关系紧密，《灵枢·五阅五使》说：“舌者，心之官也”。《灵枢·脉度》又云：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”，心气血上荣于舌，心生理功能的情况、气血盈亏与运行状况可以通过舌象反映出来。心主血脉，脉为血府，心气推动血液在脉管运行形成搏动是脉象形成的动力基础；血脉的通利、气血的盈亏亦与脉象直接相关。《景岳全书》云：“脉者气血之神，邪正之鉴也，有诸中必形诸外。故血气盛则脉必盛，血气衰则脉必衰，无病则脉必正，有病则脉必乖”[9]，说明脉诊可以了解脏腑的强弱，气血的虚实及阴阳的盛衰。故临床舌脉象结合对于心悸病人的辨证尤为重要。心悸根据发病原因及病理因素的不同，舌脉象也有所不同。气虚见于舌苔薄白，脉细微数或细弦；血虚见于舌淡红，脉细弱；阴虚见于舌红少苔或无苔，脉细数；阳虚见于舌淡苔白，脉虚或沉细无力；瘀血可见舌紫黯或有瘀斑，舌下络脉充盈曲张，脉涩或结代；水饮凌心可见舌淡胖苔白滑，脉弦滑或沉滑；痰火见于舌苔黄腻，脉弦滑。程师临床结合舌象脉象对心悸病人进行综合分析，推导病因病机，辨别中医证型，根据证型拟经验方调治心悸。主用药物包括：太子参、丹参、苦参、红景天、甘松、山药、甘草、茯苓、茯神、酸枣仁等。气虚则加用黄芪、太子参（党参）、西洋参等补心气；阴虚则加用麦冬、玄参、北沙参、黄精等滋阴液；血虚加用阿胶、当归等养心血；阳虚则少加附子、桂枝等壮心阳；胸中憋闷、瘀血征象明显者加川芎、红花、三棱、水蛭、僵蚕等一些虫类药活血通络；水湿盛加猪苓、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子等利水；痰湿痰热加川贝母、浙贝母、瓜蒌（仁、皮）、竹茹等化痰；气滞加玫瑰花、绿梅花、佛手、川楝子、陈皮等理气解郁。

2 从肝论治，双心同调

临床上心悸患者常伴有情志疾病，患者多因心慌等不适日久而严重影响其日常工作生活，增加心理负担，患者情绪会随着病程的迁延受较大影响，出现烦躁、焦虑、失眠的症状，容易表现出肝气郁滞的临床证型。反之来说，合并郁证等情志病的心悸患者又可因忧思、郁怒等不良情绪加深对心脏的伤害，使原有心悸症状加重。肝主疏泄，调畅全身气机，助心行血，心肝功能互相影响；若肝失疏泄，气机不利，心血运行不畅而心脉瘀阻，心失所养则会加重心悸。肝为木脏，心为火脏，根据五行理论木能生火，肝为心之母脏；心悸日久可致心脉瘀阻，出现子病殃母，影响肝功能的正常运行，故肝心联系密切，肝病常与心病同时存在。心主血藏神，肝藏血舍魂，心肝之血互相资生，濡养心神，这也加深了心肝两脏在心悸病上的联系。同时心悸可影响全身的气血运行和脏腑功能，加重病情恶化，《灵枢·口问》曰：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。若心肝病的问题得不到解决，届时积重难返、回天乏力。程晓昱教授擅长从肝论治心病，在辨证论治基础上好配用玫瑰花、绿梅花、川楝子、佛手等疏肝解郁而不伤阴之品开郁理气，安神定悸[10]。气郁日久，烦躁失眠有血瘀外象者，则多选用苦寒入心肝经之丹参清心除烦，活血祛瘀。郁证在现代医学中多指为心理疾病，常见的包括焦虑症和抑郁症。现代社会生活节奏快，工作压力大，大多数患者缺乏自我心理调节，故情志病屡见不鲜，程晓昱教授在西药配合中药辨证治疗的基础上长于语言交流疏解情志，认真聆听，微笑劝慰，帮助患者调整心理状态，强化治疗效果。目的在于一同调整治疗心悸病和心理病，做到“双心同调”。

3 顾护脾胃，补脾养心

“顾护脾胃”源于新安医家特有的学术思想“固本培元”，由汪机首次提倡。其创立了“营卫一气”学说，主张培补中焦元气，擅长使用人参和黄芪治疗疾病，在其著作《营卫论》中说：“经曰，阴不足者补之以味，参、芪味甘，甘能生血，非补阴而何？又曰，阳不足者温之以气，参、芪气温，又能补阳。故仲景曰，气虚血弱，以人参补之。可见参、芪不惟补阳，而亦补阴”。认为人参、黄芪不仅能补阳还能滋阴[11]。程晓昱教授尤其尊崇汪机的培补元气的学术思想，指出脾胃为后天之本，气血生化之源，脾土居于中央而灌溉四方，脾胃受损则百病滋生，脾胃健运则百病易除。这同样适用于心悸的病机分析与诊治。脾主运化水谷精微，心悸可见于脾胃虚弱致气血生化乏源，导致心失所养出现悸动；或脾失健运，水液输布障碍，聚湿生痰，痰湿郁久化热扰动心神发为心悸。程师临证辨脾虚患者重视辨“脾阴、脾阳”的虚弱，新安程氏内科认为脾功能可分阴阳，脾主“运化，升清”主要是通过脾阳功能实现，脾阳虚则多用太子参、党参、黄芪、山药等品，特点在于升阳益气而不温燥，防止燥伤脾阴；而脾阴不足患者则重理脾阴，程师常予山药、薏苡仁、白扁豆、茯苓、甘草等益胃养阴、不滋腻碍胃之品，意在时时顾护脾胃。脾胃健运，气血津液充盈则心有所养，心神安定，是谓“补脾养心”。

4 内外结合，创新治法

在心悸的治疗方式上，程晓昱教授往往不局限于药物内服，更善于使用穴位贴敷、中药外洗等中医外治法配合内服中药以达到最佳疗效。中医外治法具有种类丰富、起效独特、适用广泛、操作简单、不良反应少等特点，适用于内、外、妇、儿、皮肤、骨伤等临床各科[12]。程师临床上穴位贴服法多选安徽省中医院院内制剂用消瘀接骨散（配方：五加皮、白芷、川芎、荜茇、天南星（生）、桂皮、丁香、樟脑、冰片），用水、白醋、蜂蜜、生姜汁等将药物跟据需要调成糊状，手工搓制成药丸（直径约1～2cm），根据治疗需要将药贴敷在穴位上来治病。穴位贴敷需结合中医经络学说与八纲辨证理论，将药物贴敷于特定穴位，通过皮肤对药物的吸收作用刺激经络，达到疏通经络、调理气血等作用[13]。心悸治疗常选用双侧膻中、内关、心俞、足三里穴位为主穴调气养心、安神定悸。王华等[14]研究显示电针内关穴可能通过抑制交感-肾上腺髓质系统活性，减少儿茶酚胺的释放，从而达到减慢心率，调节心律。除主穴外，临床上会根据心悸的证型选取配穴。气虚的患者多同时选取脾俞、中脘补益脾气并助于提升机体免疫力；阴虚者选三阴交、太溪为配穴滋养阴液；血瘀者多配心俞、膈俞以活血通络；水饮凌心者则取水分、中极等穴利水气；此外若兼其他临床症状亦对症选取穴位。贴敷时间成人约4～6h，儿童1h以内。敷贴结束后可每次于睡前取药丸3～5粒置盆中温热水泡开，行足浴约30min，意在温通经络，激发阳气以巩固治疗。

病案举例

余某，女，52岁，2023年3月14日初诊。主诉：阵发性心慌伴乏力2月余。现病史：患者诉2月余前因感染新型冠状病毒后间断性出现心慌胸部隐痛，乏力气短，自汗，喜太息，并于2023年2月13日就诊外院，查心脏彩超示：主动脉瓣轻中度反流，左室顺应性下降。未予相关治疗。现患者情绪焦躁，少气懒言，咽干潮热，时有汗出，伴有咳嗽无力，咳痰量少清稀偶有血丝，时有头晕头痛，睡眠差，食欲下降，二便尚可。查体：神清，精神可，BP：114/68mmHg，HR：92次/min，律不齐，闻及早搏5次，无杂音。双肺呼吸音清，双下肢无水肿，面色萎黄，两颧泛红，表情疲惫，形瘦语低，舌质暗红少津，舌尖红甚，苔少，脉细数。予查心电图示：窦性心律，房性早搏。中医诊断：心悸病（气阴两虚证）；西医诊断：新型冠状病毒感染后心悸。治疗以益气养阴、清热降火为治则，拟方开药如下：北沙参12g，麦冬10g，青蒿10g，醋鳖甲25g，太子参15g，红景天15g，黄芪15g，山药30g，丹参30g，苦参15g，栀子15g，知母10g，生石膏15g，瓜蒌皮25g，浙贝母15g，浮小麦30g，玫瑰花15g，甘草6g。7剂，每次1剂，取200mL开水冲服，早晚各一次。并予动态心电图检查，以监测患者24h心律失常情况。此外另开消瘀接骨散两袋，教授患者回去自制药丸并贴敷膻中、心俞、内关、足三里、中脘、三阴交、太溪及心前区心尖搏动处（阿是穴）5～6h。同时嘱患者外避风寒，注意个人防护，少去人口密集的场所，避免劳累，调畅情志。

3月21 日二诊。患者诉心慌不适、胸部隐痛症状有所减轻，乏力自汗改善，咳嗽、头晕头痛发作减少，纳食改善，夜间睡眠时间延长，起夜次数减少，二便调。查体BP：112/70mmHg，HR：84次/min，律不齐，闻及早搏2次，无杂音，舌质红，苔薄，脉细数。初诊动态心电图示：窦性心律（平均心率90次/min），房性早搏（3047个，包括23个成对房早及2阵房速），室性早搏（56个，单发）。治疗在上方的基础上加佛手15g、茯神10g，浮小麦减至20g，7剂，巩固疗效。

3月28 日三诊。患者诉心慌较前明显减少，胸部隐痛、头晕头痛消失，偶发咳嗽，自汗减少，饮食睡眠较前改善，二便调。查体：BP：109/76mmHg，BP：82次/min，律齐，未闻及早搏，舌质红，苔薄，脉细。治疗在上方基础上减去浙贝母，瓜蒌皮减至20g，丹参减至25g，7剂，余同前。

按：该患者是以心慌胸闷为主诉的中年女性，依据临床表现、病史、体格检查、辅助检查等可诊断出患者是因新型冠状病毒感染后引发的心悸，结合舌苔脉象后辨证为气阴两虚证。因患者症状存有实证火热之象，故治疗原则以益气养阴为主、清热降火为辅，再针对心悸病中出现的兼有症状，随证加减用药。首诊方中重用北沙参、麦冬甘润养阴生津之养阴药品，针对患者心阴虚证候，旨滋润心肺阴液，生津益气。青蒿、鳖甲同时也为青蒿鳖甲汤中的君药对，吴鞠通《温病条辨.卷三》曾解释道：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”[15]，辅以醋鳖甲咸寒入阴分、滋阴清热，青蒿辛寒清透虚热，合用养阴不恋邪，透热不伤正，滋阴同时兼清余热。Ai J等[16]研究发现青蒿中有效成分青蒿素可以通过干扰心室肌细胞外向整流K+电流、抑制胞内Ca2+释放，而可以抗心律失常。方中主用补气药太子参、红景天、黄芪、山药健脾养胃、益气生津、固表止汗，通过补脾以助养心。气充则血亦充，气血荣盛，清窍得养，故头晕头痛自除。养阴益气诸药合用，使患者气阴两虚之症除。此外因病久易生瘀，瘀血可化热生烦，故重用丹参活血清心，除烦助眠。现代药理研究显示丹参具有显著的抗心肌缺血作用，可降低心脏耗氧量，对病毒感染后的心脏有良好的保护作用[17]。红景天补气外兼能活血通脉，预防心脉痹阻，保护心肌。现代研究还发现红景天因能够稳定细胞膜上的离子泵及钙通道而具有一定抗心律失常作用[18]。苦参苦寒入心经，可清心经火热，现代研究表明苦参含有多种抗心律失常有效成分，其中氧化苦参碱通过阻滞钠离子通道而对心脏有负性频率作用，苦参碱通过阻滞钠、钾离子通道作用，延长APD 和 ERP等机制也具有抗心律失常作用[19-20]。方中苦参、丹参、太子参合用取自于“三参汤”，实为程晓昱教授对三参汤临床应用的加减化裁。因党参功偏补益脾肺之气，而太子参既能补脾肺之气，又可润肺之燥，药性缓和[21]，故方中改党参为太子参平补气阴。石膏、知母、栀子归肺经，合用清热泻火，润肺生津。瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，宽胸止咳。浮小麦固表止汗兼益气除热。玫瑰花药性柔和，功疏肝行气、解郁定悸。甘草益气止咳、调和药性。此外予消瘀接骨散行穴位贴敷外治疗法以疏通局部经络、调节全身阴阳。二诊患者动态心电图示有显著地心脏早搏，排除其他类型的心律失常后继续予中药口服治疗。因患者自汗有明显改善，遂减浮小麦用量。程师为加强改善患者焦虑状态，加佛手助玫瑰花疏肝解郁，加茯神宁心安神以助睡眠。三诊患者症状进一步好转，胸部隐痛消失，适度减少丹参用量以继续巩固治疗。偶发咳嗽故减去浙贝母并减少瓜蒌皮用量。

总结体会

程晓昱教授在临床上有着多年诊疗心悸病的经历，善于运用中医特色观舌察脉的诊察方式对心悸患者进行辨证分析，结合自身多年调治心悸的临床经验，依据中医理论选择合适的中医治疗方案。而在治疗的细则方面，程师在遵从中医“辨证论治”的治疗基则外善于从新安医学内科“重视后天、培元益气”的学术思想以及现代人普遍易患情志疾病等方面选择具体治疗方案。体现为治疗心悸同时重视调理脾胃，通过补脾健胃来养心定悸；选择配伍疏肝行气的中药治疗或预防心悸患者容易出现的情志病，包括焦虑、抑郁或失眠等；以及中医外治法加强内服药的疗效。总结来看，程晓昱教授诊治心悸患者做到了合理辨证、整体论治，治病求本、顾护脾胃、调摄情志、内外结合，展现出了中医药治疗心悸的良好疗效和独特优势，为临床上心悸的中医治疗方案提供了一定的思路。