从肺络论治慢性阻塞性肺疾病

吴海斌

（北京中医药大学东方医院，100078）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以气流持续受限为特征并呈进行性发展的呼吸系统疾病，属中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。近年来因气候、环境等因素其发病率呈逐年上升趋势。主要临床表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气促，甚或唇甲紫绀，心悸浮肿。本病病程缠绵，时轻时重，经久难愈。传统观点认为，本病病位在肺、脾、肾，病理因素是虚、痰、瘀。近年来络病学说的兴起丰富了对本病的病机认识，并对其治疗提供了新的思路。本文从肺络为病角度探讨慢阻肺的病因病机及治疗。

慢阻肺当属肺络为病

肺络是指行于肺系和布散于表的别络、孙络、浮络的总称，有气络和血络之分。肺主气司呼吸，肺络的功能就是通过宣发肃降、朝百脉、主治节达到吸清呼浊，渗灌津液气血于肺，并将其输布全身。

一旦肺络为病，因其易滞易瘀的病理特点，络中气血津液不能正常输布，痰湿、瘀血、热毒诸邪内生，郁滞肺络；肺失宣肃，百脉失朝，肺络痹阻，气机升降失常，入络之病邪易入难出，久积成形，进一步痹阻肺络，加重病情，出现咳、痰、喘、心悸、紫绀等症状［1］。

肺络作为全身络脉组成部分，其发病后日久必将向心络、脾络、肾络、脑络等络脉传变，出现心悸、胸痹、失眠、痰饮、水肿，甚则神昏嗜睡、喘脱等心脾肾等脏腑受累的病症。慢阻肺病变主要发生在周围小气道和周围小血管，其病变继续发展到肺实质，进而影响全身系统。所以慢阻肺的病变部位、病理变化及发展预后与肺络病高度吻合，是慢阻肺从肺络论治的理论基础。

肺络痹阻是慢阻肺的基本病机

慢阻肺病程日久，反复发作，缠绵难愈，符合络病学说“久病入络”特点。《灵枢· 终始》说：“久病者，邪气入深。”肺为“娇脏”，易受邪侵，六淫邪气、环境毒邪及内生诸邪反复犯肺，均可损伤肺络，导致肺络痹阻的发生，产生肺络虚损、痰阻肺络、瘀阻肺络、癥瘕积聚痹阻肺络等主要病机变化。

1.肺络虚损。络脉气血充盈，则经气环流，气血津液渗灌脏腑四肢百骸，营卫贯通。久病正气耗损，肺络空虚，病邪乘虚内袭，肺络细小，易滞易瘀，受邪后络中气血运行迟滞，邪气深入，盘踞不去，络愈虚，邪愈滞。气滞津凝血停，痰浊瘀血内生，胶结不解，积而成毒，败坏肺络。继而不能宣发卫气，外邪易入，稽留不去，日久成为伏邪，是病情反复难愈的主因。临床可见声低气怯，动则喘甚，多汗，易感风邪等症。

2.痰阻肺络。肺主通调水道，输布津液，一旦受邪，水津不布，或因热结成痰，或因寒凝成痰，痰性黏滞易阻气机，痹阻肺络。肺病日久及脾，脾失健运，酿生痰浊，上贮于肺；或肺病及肾，肾虚不能蒸腾水液，水饮停滞，亦可阻滞肺络。痰浊不除，渐成宿痰，内伏肺络，每因外感、饮食情志劳倦诱发引触，以致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，而成痰盛气逆、喘咳等症。

3.瘀阻肺络。肺络瘀阻往往因络气郁滞（或虚滞），痰阻肺络，久病不愈而成。叶天士言：“经主气，络主血”，并在《临证指南医案·积聚》篇提出“初为气结在经，久则血伤入络”的说法，指出了病邪由气分延及血络，由浅入深，由功能性病变向器质性病理损害的转变。肺络受损，气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰阻气机，痰瘀内结，多种因素导致瘀阻肺络。肺朝百脉，肺络瘀阻，导致心络、肾络、脑络等瘀阻不畅，出现咳嗽喘满，呼吸气短、心悸、面色黧黑，口唇紫绀、水肿、神昏等症。

4.癥瘕积聚，痹阻肺络。肺络丛生，络体细小，易滞易瘀。无论外感内伤，肺病日久，肺络受损，络气不畅，气结痰凝，血滞成瘀，痰瘀胶结，日久聚瘕成癥，痹阻肺络。正是“癥瘕”积聚在肺之络脉，使得气络、血络中气血津液运行受阻，痰瘀潴留，痹阻肺络，壅阻肺气，肺不敛降，气还肺间，肺气虚满壅滞，升降失司、水道失调，百脉不畅，从而在临床上产生咳嗽、咳痰、喘息气促，胸部膨满，甚至唇甲紫绀、心悸浮肿等症状［1］。癥瘕不除，肺络难通，是慢阻肺难以逆转、反复发作、久治不愈的关键。

谨守病机，通络为本

自《内经》以来，对久病治疗，多从络脉入手，叶天士明确提出“久病入络”的指导思想，为后世所尊崇。针对慢阻肺的基本病机肺络痹阻，治疗当以通络为本。在临床实践中应谨守病机，根据慢阻肺发作期和缓解期的不同特点，予以辨证论治。发作期祛邪通络，根据外感六淫毒邪性质和内生诸邪痰浊瘀毒的病理特性分证治疗；缓解期补虚通络，补益肺脾肾，再根据气虚、阴虚、阳虚的不同，分别论治。

在对因对症治疗的基础上，应根据“微型癥瘕”痹阻肺络这一中心病理环节，及早治疗，阻止“肺络微型癥瘕”的形成。要根据“微型癥瘕”有形之邪深伏络脉的病理特点，在补虚荣络的基础上行气化痰、软坚散结、消癥通络，诸法并施，使肺络有形之邪渐消渐散，肺络通畅，恢复气机升降的功能和气血贯通、渗灌滋养的作用。用药可宗叶天士之法，“络以辛为泄”，使用辛味走窜之品内入肺络，外透皮毛腠理，引诸药达于病所。对有形久积之邪缓攻为主，“凝痰败瘀，混处络中”，非表非里，一般汗、吐、下之攻法难以奏效，亦非草本类药物之攻逐可以获效，宜补虚荣络同时选用搜剔经络的虫类药，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，搜剔络中痼结之痰瘀，旋转阳动之气，如全蝎、水蛭、蜈蚣、土鳖虫［2］之属。配合一些活血祛瘀、化痰散结之品，以缓攻络中痼结。总之，在通络基础上辨证论治，行气、化痰、祛瘀、软坚、散结，诸法并用方能收效。

典型病例

例1.患者，男性，73岁，2010年11月2日就诊。

患者反复咳嗽、咯痰30余年，喘息10年，每因气候变化、劳累而发病，曾多次住院治疗。1周前因不慎感冒受凉而发病。刻下：咳逆喘息，难以平卧，气粗烦躁，痰黄质黏，难以咳出，入夜咳甚，面浮肢肿，口唇发绀，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。胸部X线片示：双肺野透亮度增高，双肺纹理增粗，紊乱。血气分析示：PaO260mmHg，PaCO270mmHg。肺功能测定：FEV1/FVC＜60%，FEV1＜70%预计值。

辨证：痰热壅肺，瘀阻肺络。

治法：清肺化痰，止咳平喘，消癥通络。

方药：生黄芪20g，金银花15g，蒲公英20g，野菊花15g，葶苈子15g，黄芩15g，瓜蒌皮15g，紫菀15g，浙贝母10g，柴胡10g，地龙10g，水蛭3g，当归15g，枳壳6g，桔梗6g，甘草6g，车前子（包）10g。7剂，水煎服，日1剂。

2010年11月7日复诊：服药后咳喘渐平，夜间能够入睡几个小时，痰由黄转白黏，尿量增多，浮肿渐退，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。

上方加麦门冬15g，南沙参20g。7剂，水煎服。

2010年11月13日三诊：咳嗽、喘息明显减少，痰白易咯出，可以平卧入睡，口唇紫绀证减，活动后气短，舌暗红苔白腻，脉滑数。血气分析示PaO276mmHg，PaCO248mmHg。肺 功 能：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜75%预计值。

上方减葶苈子、车前子、蒲公英、野菊花、麦门冬，加入红景天15g，三七粉3g，莪术6g，赤芍10g。14剂，水煎服。

调补3个月，病情基本稳定，期间未再发作。

临诊思路：该患者反复咳喘多年，久病肺络虚损，卫外不固，触感外邪，邪气从皮毛口鼻而入，未及时宣散，与络中宿痰瘀血搏结，内外相引而发病。此次外邪犯肺，痰热壅肺，瘀阻肺络，先予清肺化痰，消癥通络，继而以益气消癥通络为主，使肺络通畅，诸证悉解。

例2.患者，女性，60岁，2011年1月14日就诊。

患间断性咳嗽、喘息十余年，每因冬春气候变化发病，最近出现乏力，上楼困难，于门诊检查心电图、超声心动图正常，肺功能：FEV1/FVC＜60%，FEV1＜65%预计值。

刻下：喘息气短，干咳少痰，胸满气短、咳声低怯，动则喘甚，咽干口燥，面色晦暗，舌质淡暗，苔少白腻，舌下脉络迂曲青紫，脉沉细。

辨证：肺肾阴虚，肺络痹阻。

治法：补肺益肾，祛瘀化痰，消癥通络。

方药：生黄芪15g，党参10g，熟地黄15g，蛤蚧1对，枇杷叶10g，南沙参20g，麦门冬10g，当归15g，赤芍10g，水蛭5g，地龙10g，浙贝母10g，旋覆花10g，仙灵脾10g，瓜蒌15g。

以上方加减治疗3个月，乏力气短症减，能上5层楼中途不用休息，肺功能FEV1/FVC＜60%，FEV1＜70%预计值。中途病情未有发作。

临诊思路：该患者为慢阻肺缓解期，这一时期许多患者仍有咳嗽、咳痰，比起发作时的症状好转许多，为此一些病人停止用药，却忽略了全身症状，如乏力、消瘦、活动后气喘、生活质量下降等问题。其实这类患者仍需治疗。对慢阻肺缓解期患者，以往总以补肺脾肾为主，佐以化痰之品，却忽视了肺络的问题，本方药在补气养阴化痰的同时，以消癥通络法减少肺络癥瘕积聚的程度，逐渐恢复肺络的功能，进而恢复其通气升降的功能。

［1］王琦，吴海斌，张永生，等.“肺络微型癥瘕”与COPD气道重构的相关性探讨.北京中医药大学学报，2012，11（2）：130－133.

［2］邵以德，邹良能，叶先龙.通心络胶囊治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病36例疗效分析.临床肺科杂志，2006，11（2）：254－255.