从“调补脾肾”论针药结合治疗脑卒中后失语*

党小方，王友刚，吴雪利，魏彬彬

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

中风病（stroke）即现代医学上的脑卒中，全球疾病负担研究数据显示，卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1]。统计显示，我国卒中患病率整体呈上升趋势[1]，由于其患病率、复发率、致残率高，经济负担重，已经成为亟需解决的公共卫生问题。脑卒中后失语是一种常见的神经系统疾病，其主要是由于脑血管意外损伤引起的语言功能障碍。临床上包括[2]完全性失语、运动性失语、感觉性失语等类型，其中，运动性失语最为常见[3]，现代医学对于脑卒中后失语的治疗方案一般以药物治疗为主，目前尚无特异性治疗方案，西药对临床症状及患者生活质量改善不明显，其疗效有限[4]，中医药治疗脑卒中后失语不仅局限于原发病，标本兼治，辨病与辨证相结合，疗效确切。

王友刚副主任医师，硕士研究生导师，全国第六批名老中医继承人，师从国家级名老中医杨骏教授，从事针灸临床、科研、教学工作20余年，擅长运用针灸、中药治疗神经系统疾病、脑血管疾病、妇科疾病等疑难杂症，临床经验十分丰富，笔者有幸跟师临证，获益匪浅，溯本求源，现将王师运用“调补脾肾”理论针药结合治疗脑卒中后失语的经验总结如下。

病因病机

1 脑卒中后失语发病关键在于“肾气内夺”

脑卒中后失语属中医学“喑哑”“喑痱”“风痱”“不能言”等[5]。历代医家通过总结前贤经验以及行医所得，不断加深对疾病的理解，但缺乏较系统规范的论述。古代医籍对于脑卒中后失语病因病机的描述莫衷一是，现代医家认为，脑卒中后失语的病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关[6]。王师认为失语一病，当分虚实，实者邪侵窍闭而发病，此为标实；虚者或因惊恐、忧思、饥饱劳倦等伤其脏腑，此为本虚。查阅相关资料[7-8]，多数医家认为，脑卒中后失语之病性以虚证为主，病及五脏，如《素问·脉解》云：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”首次提出[4]肾虚为喑痱之病因，由于邪气直中而内夺肾精所致。刘河间《黄帝素问宣明论方·卷二·喑俳证》谓：“内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱”。刘氏治病善用“滋肾水”之法，创立地黄饮子治喑痱肾虚之舌强不能言，足废不能用。王师认为：五脏为病，皆能导致咽喉声音不出，燥邪伤肺则发为咳嗽，咳嗽日久，耗伤肾阴则为喑痱，人以肾为声音之根本；另外，心为五脏六腑之大主，舌为心之苗窍，若思虑日久，舌体转动不灵活而发为喑哑者，此为心之病，正如《景岳全书》云“舌强不能言者，心肾经病”。综上所述众多医家皆认为脑卒中后失语与脏腑功能失调尤其是肾虚关系密切。

2 脾胃虚则九窍不通

王师结合临床经验指出因饥饱无度、疲乏倦怠等，导致中焦脾胃之气及脾胃运化水谷之功能失常，发为喘促不能言，此是病在脾，正如《景岳全书·声喑》记载：“或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为喑者，脾之病也。”相关研究认为[9]，脾脏通过经络系统与舌直接密切联系，脾脏、脾经受邪，必然导致舌体不能正常灵活转动，因此称舌为“脾之外候”，更为“五脏六腑之外候”。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，脾能调节体内水液代谢的平衡，脾虚运化失常则最易生湿，水湿不化，困阻于内，蒙蔽清窍，舌部经络受阻，致使舌强不语，此为本虚标实之证，本证可并见舌根强痛、流涎、腹胀、便溏、倦怠、身重等症候。金·李东垣《脾胃论》提出：“脾胃虚则九窍不通”[10]。舌窍的功能和语声有赖于脾脏的正常运转，另外，脾胃之气健旺，脾胃气机升降有序，清阳得以升发出上窍，上行充养脑窍，九窍得以濡养则语言通畅流利[11]。

治疗经验

1 辨治探析

喑痱一病，辨证虽虚证为多，治疗当分虚实，张介宾《景岳全书》辨证选方治声喑之病：实者，因风寒窍闭而喑者，治宜参苏饮扶正解表开喑，不伤正气；火邪闭肺，宜四阴煎、麦门冬汤降逆开喑；因肝邪暴逆气闭为喑者，宜小降气汤、润下丸等降气开喑；虚损为喑，病在肾者，以六味丸、左归丸之类补肾填精；肾虚兼火热郁于肺，宜一阴煎、四阴煎之类滋阴降火；忧思过度损伤心脾为喑者，宜用归脾汤之类补益心脾气血。张介宾先生认为，治喑哑务必详察病因及病程之久暂，辨清标本虚实，辨证论治。浙江省耳鼻喉科名医张重华教授学术上提出，人体之五窍目、舌、口、鼻、耳，五体之筋、脉、肉、皮、骨等，都通过经络相互联系，失语虽是局部症状，其联系的是脑窍、舌窍以及脾、肾等其他脏腑组织，当从整体调整；李中梓《医宗必读》谓：“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者”，故谷安则昌，谷绝则亡，盖胃气一败，百药难施，需以保护脾胃为要。《景岳全书》言：“凡五脏之病皆能为喑”。“调补脾肾”法是以活血化瘀为基础，通过施以调补脾肾的针刺技术，以调节脾肾功能，改善血液循环，从而达到改善患者言语功能的目的。为了获得更好的治疗效果，针刺还可以与中药治疗相结合，中药可以改善患者的血液循环，疏通经络；针刺调节脾肾功能，改善血液循环，从而共同改善患者的言语功能。语言活动以脏腑功能为前提，王师擅长以调补先后天之本即脾、肾两脏，此非单治脾肾，而是遵循“治病必求于本”的原则，临床王师以董景昌先生之奇穴针法结合常规针刺、中药疗法治脑卒中后失语，立竿见影。

2 治疗特色

针对脑卒中后失语，王师在前人经验上提出“调补脾肾”之法，临床常用董氏奇穴结合头皮针、体针，并遣方用药，随证加减，卓有成效。

2.1 针刺治疗 腧穴选取：①董氏奇穴[12-13]：是一种创新、独具特色，具有完善理论体系的一种针刺方式，董公对于中医藏象学说、三焦学说、脾胃理论等均有独到的见解。取董氏奇穴之肩中穴（当后臂肱骨外侧，位于肩髃穴下，去肩骨缝2.5寸）。正会（在头顶之正中央，即百会穴）。前会（正会穴前1.5寸）。后会（正会穴直后一寸六分）。失音穴[14]（在膝盖内侧之中央点及其下2寸）。灵骨（在手背拇指与食指叉骨间，第一掌骨与第二掌骨接合处，合谷穴之后）。大白（在手背面，穴位于第一掌骨与第二掌骨中间之凹处，距灵骨穴1寸）。中九里（大腿外侧中央线之中点，即足少阳胆经之风市穴）。②头皮针[15]：选穴根据大脑皮层功能定位的相应投影区来选取，言语一区：前后正中线中点后0.5cm处与眉枕线和鬓角前缘相交处的连线上，部位为运动区的下2/5。言语二区：从顶骨结节后下方2cm处引一与前后正中线之平行线，从该线往下引3cm一直线。言语三区：（从耳尖直上1.5cm处，向前及向后各引2cm的水平线，共4cm）。运动性失语采用言语一区，感觉性失语采用言语三区，命名性失语采用言语二区。③体针：百会、哑门、风府，风池、三阴交、廉泉、涌泉、复溜、太溪。针刺操作方法：嘱患者取仰卧位或坐位，用75%酒精对穴位进行常规消毒后，采用1.5寸毫针，头部穴浅刺，针刺言语区时针尖与头皮呈15°夹角由前向后快速进针0.8～1寸，至帽状腱膜下，使针尖抵到颅骨骨面上，快速捻转提插1～2min，180～200次/min，间隔15min，重复捻转提插1次；失音穴由前向后经皮斜刺入1寸；针刺风池时向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；针刺廉泉时针尖向舌根方向倾斜刺入0.5～0.8寸，行提插捻转手法；廉泉、哑门用毫针泻法，其余穴平补平泻。1次/d，每次留针0.5h，每周治疗6次，2周1疗程。

2.2 中药治疗 王师在临床实践中积累丰富的临床经验，脑卒中后失语证属“本虚”，王老师擅长使用熟地黄、山茱萸、山药等温阳填精、补益肝肾之品激发鼓舞机体的生理功能，擅长以党参、黄芪、白术等平补中焦、健脾益气，重视补益脾肾。常用方药：熟地黄、党参、黄芪、炒白术、法半夏、茯苓、石菖蒲、姜竹茹、远志、冰片、胆南星等等。水煎服，一日一剂，分两次服。临床具体用药根据患者证型及病情在基础方上辅以酌情加减，获良好疗效。

典型病案

患者，女，67岁，2022年3月14日初诊。言语不能伴右侧肢体活动不利7月余。言语不能，右侧上肢抬起困难，行走困难，既往“高血压病、脑梗死”病史。查体：血压149/86mmHg，神清，精神差，反应迟钝，不能对答，右侧上、下肢肌力3级，肌张力低，右侧巴氏征（+）。7月余前查头颅MRI：左侧岛叶及额叶大范围脑梗死；老年性脑改变。诊断为“脑梗死恢复期”，属中医中风后失语范畴。刻下：患者言语不能，右侧肢体活动不利，纳食欠佳，失眠多梦，二便尚可，舌淡，苔薄白腻，脉细数。辨证为脾肾亏虚。王师以醒脑开窍，补脾益肾为原则，取穴：董氏奇穴之（健侧）肩中、前会、后会、灵骨、大白、失音穴；双侧头皮针言语一区；百会、哑门、廉泉，双侧风池、三阴交、太溪、复溜、涌泉。患者取仰卧位，医者用苏州天协牌无菌针灸针（0.30mm×40mm）施术。1日针1次，每次留针0.5h，每周治疗6次，周日休息，2周为1个疗程。同时拟方：熟地黄15g，党参12g，巴戟天9g，炒白术12g，法半夏9g，川芎9g，胆南星6g，石菖蒲12g，郁金9g，蜈蚣3g，水蛭5g，炒谷麦芽15g，炙甘草3g。处方14剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。治疗期间鼓励患者多说话，积极进行语言康复训练。

3月29 日二诊。患者针刺结合服用中药14剂治疗1个疗程之后，精神状态有所好转，反应一般，纳寐尚可，言语能力稍有改善，右侧肢体肌力可达到4级，吾师综合分析，在原方基础上蜈蚣减至2g，水蛭减至4g，继续予以针刺结合治疗2周，取穴同上，治疗期间复查血常规、肝肾功能均正常。

4月13 日三诊。患者精神状态可，反应力明显改善，言语、稍欠清，能完成日常简单交流，可自行缓慢小步行走，能较缓慢进食，夜寐可，二便调。继以针刺结合药物治疗2个疗程巩固疗效。

按：患者以言语不能伴右侧肢体活动不利为主症。患者年逾六旬，因年迈自身之阴气衰减，肾精内夺，加之饮食劳倦内伤、脾胃虚失于健运、积损正衰等因素导致正气愈发耗伤，脏腑气血亏虚，髓海空虚，清窍失养发为失语。治以醒脑开窍，补脾益肾。王师以董氏奇穴之肩中、前会、后会、灵骨、大白、失音诸穴结合焦氏头针言语一区促进神经功能恢复，前会与后会为倒马针并用，灵骨与大白穴倒马针并用，取健侧穴，鼓动健侧旺盛气血以协助疏调患侧瘀滞之经络[16]，达益气活血养阴，诸穴协同，增强疗效，肩中穴治中风之半身不遂、舌强难言，失音穴一穴可透肝、脾、肾三经[17]达通络开窍、调补脏腑气血之效；双侧言语一区可刺激大脑皮层，激活语言中枢，促进言语功能恢复；百会穴属督脉穴，其内入于脑，针刺可醒脑开窍，哑门为督脉与阳维脉交会穴，刺之振奋阳气。三阴交为足三阴经的交会穴，刺之疏通气血，健脾滋肾，太溪、复溜、涌泉穴属肾经，肾经支脉循喉咙挟舌本，配以廉泉、风池穴，具有醒神开窍、畅达舌部经脉、补益先后天之本的作用，大量研究表明[18]针刺言语区及大脑功能区能有效改善病变部位的血液循环，提高脑血流供应量，促使言语功能得以恢复；方药以熟地黄、党参、巴戟天等补益脾肾，石菖蒲、胆南星、郁金等化痰开窍醒神，逐瘀消积[19]，针药结合，共奏醒脑开窍、调补脾肾之效。

结 语

综上，王师明确指出，脑卒中后失语病性以虚证为主，病及五脏，肾精内夺、脾虚失运是脑卒中后失语的重要因素，王师临床以董氏奇穴、焦氏头针促进语言功能恢复，以督脉及脾、肾经穴开窍醒神、补益脾肾，结合解语开窍类方剂常用之石菖蒲、川芎、胆南星等中药，奏醒神开窍、疏通头部经络、活血化瘀之效，共同协助大脑半球语言功能区进行修复工作，疏通舌部经络，改善患者血液循环，增强脑部功能，从而改善言语功能[20]，充分发挥中医药临床治疗优势，为临床治疗脑卒中后失语提供一种可靠的方案。专家认为[21]脑卒中导致优势大脑半球语言功能区受损而引起的获得性语言障碍，以针刺为主导联合中药等疗法对于其具有良好疗效[22]。王师重视脏腑辨证，治以补虚为要，针刺结合中药共奏醒神开音、疏通经络之功。临床研究表明[23]，针药结合可以改善脑卒中后失语患者机体血液循环，增加脑动脉血流，建立脑侧支循环，激活语言中枢细胞，兴奋大脑皮层语言中枢，促进患者语言功能恢复。王师立足中医经典文献，在临床实践中不断探索，逐渐形成治疗脑卒中后失语的一套方法，取得了良好的效果。