从肝论治痴呆的精神行为症状※

熊赟，吴鹏

(1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023)

痴呆的精神行为症状(behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD)指痴呆患者出现知觉、情绪、行为等方面的紊乱，如易怒、抑郁、情感淡漠、睡眠障碍等[1]。目前，西医主要采用药物疗法和非药物疗法治疗BPSD，药物疗法指在改善患者认知功能的基础上，采用抗抑郁药、镇静药等进行干预，虽然能在一定程度上改善患者的精神症状，但易损害患者的认知功能，增加心脑血管疾病的发生风险，而非药物疗法对BPSD 的治疗效果有限[2]。中医认为，BPSD属于“郁证”“癫狂”等范畴，中医治疗BPSD 具有疗效显著、毒副作用小等优点，情志活动与肝的功能关系密切，故从肝论治BPSD 具有坚实的理论基础。

1 肝与BPSD生理、病理联系

从经络角度看，肝经与脑络关系密切，《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆，布胁肋……连目系，上出额，与督脉会于颠。”从藏象学说看，肝主藏血，司疏泄，《辨证录》载:“然而呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁。”表明痴呆与肝郁气滞密切相关。现代生物-心理-社会医学研究模式认为，肝失疏泄是导致衰老、健忘的重要病因，长期情志不畅，木郁不疏，会影响全身气机的正常运转，继而影响五脏精华之血和六腑清阳之气的输布汇聚，导致脑之神机失用[3]。肝郁会影响脾胃功能，导致脾胃气机升降失常，清阳不升、浊阴不降则会蒙蔽心窍。《灵枢·营卫生会》云:“血者，神气也。”肝主藏血，血乃神之源，肝藏血有度，“神”才能发挥正常的认知功能。《灵枢·本神》亦云:“肝藏血，血舍魂。”肝血是“魂”化生的生理基础，“魂”乃人体精神、心理及部分生理活动的物质基础，其在外体现为一种高层次的认知及精神活动，与情志、知觉、思维、心境、睡眠等密切相关[4]。因此，肝与BPSD 在生理、病理上密切相关。

2 从肝论治BPSD

BPSD 实则表现为肝用太过，虚则表现为肝阴血不足。“肝藏血，血舍魂。”肝之阴血不足，则魂不能藏于肝，阴虚生热，热扰神明，出现行为失常、烦躁不安等症，这与BPSD 的临床表现具有相似之处[5]。因此，临床治疗BPSD 可考虑从肝阴血不足入手。《金匮要略》载有治疗阴血不足致神志异常的方剂，如防己地黄汤、酸枣仁汤。防己地黄汤具有滋阴养血、息风通络的作用，适用于狂躁不安、妄行、独语不休等症[6]。酸枣仁汤具有养血滋阴、宁心安神的作用，适用于阴血不足之失眠。研究发现，酸枣仁汤能有效改善痴呆患者睡眠障碍，且能改善大脑学习记忆功能，提高患者的生活能力[7]。李梅等[8]研究表明，加味酸枣仁汤治疗焦虑性失眠具有良好的临床疗效，能调节患者的神经递质水平，改善患者焦虑、失眠等症。

痴呆发病中晚期，患者多因情志内伤、肝气郁结致焦虑、抑郁，临床治疗应以疏肝理气为原则，代表方剂为四逆散。方中柴胡、枳实疏肝理气，白芍养肝柔肝，甘草调和诸药，全方共奏疏肝理气之功。研究表明，四逆散主要通过减轻炎性反应，保护神经元，促进脑源性神经营养因子分泌，调节神经递质等发挥抗抑郁作用[9]。

《黄帝内经》记载:“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”临床可采用和解少阳方剂治疗情志疾病，如小柴胡汤。小柴胡汤是和解少阳的代表方，不仅能治疗往来寒热等外感病，还能治疗精神情志类疾病。若肝郁气滞，郁久化热，则会出现谵语、烦躁、易怒等症，可用柴胡加龙骨牡蛎汤以和解少阳、重镇安神；若少阳疏泄不及，累及阳明，则会出现口干、便秘、谵语等症，可用大柴胡汤以通泻肝火。

肝主条达，通行三焦之气血津液，若肝失条达，则易致痰瘀互结，久而化火，火热扰神，从而导致神志失常。《证治要诀》载:“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍。”《医林改错》载:“癫狂一症，乃气血凝滞脑气。”可见，痰湿、瘀血是神志功能异常的主要致病因素，临床治疗神志病应祛痰、化瘀。

肝之阳气羸弱，疏泄情志不及，亦为BPSD 发病的重要原因。《黄帝内经》载:“肝气虚则恐，实则怒。”肝气虚主要表现为气虚胆怯、抑郁、悲忧欲哭等症，临床可采用升陷汤、大补肝汤、小补肝汤治疗肝气虚所致恐惧不安、多疑、噩梦、气上冲心、头目眩晕、心悸等症[10-11]。肝体阴而用阳，肝阳虚则疏泄不足，情志不达。《伤寒论》载:“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤的基本病机为肝胃虚寒、浊阴上逆，临床可采用吴茱萸汤加减治疗BPSD 所表现的情绪烦躁、纳差、口水多等症。此外，吴茱萸汤在治疗脾胃病方面具有显著疗效，能有效调节肠道菌群，提高人体免疫力，脾胃是调节神经递质的重要因素，会影响人体情绪、心理、行为变化，与BPSD 的治疗密切相关[12]。此外，若水不生木，肾阳不足，无法化生肝阳，亦可致患者出现情绪低落、情志不畅等问题，可采用干姜附子汤补肾阳，生肝阳，肝气条达，则郁解情调[13]。

《伤寒论》言:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……下之利不止。”厥阴病属肝，厥阴风木，内藏少阳相火，若肾水寒冷，则肝木不能上升，相火不能下降，可致出现口渴不欲饮等上热下寒症状。乌梅丸是治疗上热下寒厥阴病的代表方，乌梅丸重用乌梅为君，酸以养肝阴，桂枝、细辛、附片辛以养肝阳，黄连、黄柏苦以降相火，人参甘能健脾，以统厥阴体用并治之。凡符合木郁生风、寒热错杂的病机特点，皆可运用乌梅丸以平调厥阴、理肝养肝。乌梅丸不仅可用于治疗反复发作的下利、腹痛、烦渴等消化系统疾病，还可用于治疗失眠、焦虑、抑郁等神经系统疾病，临床可采用乌梅丸寒热并用之法，以平调厥阴，达到舒畅情绪之效，从而治疗BPSD。

3 小结

BPSD 源于痴呆，痴呆病机以虚为主、以实为标，因此，BPSD 发病本质亦是以虚为主、以实为标。BPSD主要分为阳性症状和阴性症状，阴性症状主要表现为肝气亏虚、肝胃虚寒、寒热错杂等，阳性症状主要表现为痰瘀郁火、阴血不足等。针对BPSD 阴性症状，治疗应补气、温阳、滋阴、补血，可选用补肝气、温补肝阳之品进行治疗，如黄芪、人参、桂枝、干姜等，佐以五味子、乌梅、生地黄、山茱萸、酸枣仁等滋阴之药。针对BPSD 阳性症状，治疗应疏肝泻火、重镇安神。