竖脊肌平面阻滞在老年全麻髋部手术中的应用效果*

范 俊 林建水 刘小红 李 琪 颜景佳

(晋江市医院 上海市第六人民医院福建医院麻醉科,泉州 362200)

对于老年髋部骨折及关节病变,手术目的在于尽快重建肢体功能,降低并发症发生率,以提高患者生存质量[1]。由于老年患者各脏器功能减退,其麻醉方式的选择需要慎重考虑,《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[2]推荐,无禁忌时优先使用椎管内麻醉,外周神经阻滞更多是作为镇痛手段,或全身麻醉的辅助手段。虽然椎管内麻醉阻滞效果可靠,但髋部骨折患者常使用抗凝或抗血小板药物,硬膜外穿刺存在风险;高龄患者常因黄韧带、棘间韧带钙化或脊柱变形而导致硬膜外穿刺困难甚至失败;椎管内麻醉交感神经受抑制而迷走神经相对兴奋,易出现血流动力学不稳定。随着超声可视化技术的发展,竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)为老年髋部手术患者的麻醉管理提供了新的视角。ESPB通过在竖脊肌间隙内注射局麻药产生阻滞效果,从而减少手术相关疼痛,在减轻术后疼痛、缩短恢复时间以及降低术后并发症方面显示出潜在的优势。我们设计前瞻性随机对照研究,探讨经L4横突入路腰段ESPB在老年髋部手术的应用价值,为老年髋部手术患者提供更多麻醉选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经晋江市医院医学伦理委员会批准(jjsyyyxll.2022107),并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2300067915),入组患者在签署麻醉知情同意书的同时签署对本研究的知情同意书。

纳入标准:选择2023年1～12月因髋关节骨折或退变行骨折固定或关节置换术,年龄60～85岁,BMI 18～30,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级I～Ⅲ级。

排除标准:中重度瓣膜反流;转移癌等引起的髋部病理性骨折,多发多处创伤;对研究药物存在使用禁忌或过敏;下肢神经、肌肉病变;难以配合完成操作;穿刺部位感染或超声无法辨别解剖结构;凝血功能障碍;存在重度认知障碍;严重的视、听力障碍;有卒中、精神疾病等病史。

退出标准:操作过程中拒绝继续参加试验;阻滞失败。

样本量估计:采用PASS软件计算,以预实验2组阻滞时心率为标准(对照组79.5±11.6,干预组67.7±11.9),取α=0.05,β=0.9,计算得出n=22,考虑到20%的退出或脱落率,最终取每组30例,共60例。

分组方法:采用随机数字表法,取数字01～60制成随机数字表,利用excel随机生成一个1～60之间的整数随机表,抽取的号码为双数的病例编入干预组(阻滞组),单数的编入对照组。

共纳入60例,男22例,女38例。年龄61～85岁,平均72.4岁。BMI 18.22～29.53,平均23.58。术前诊断股骨颈骨折26例(43.3%),股骨粗隆间骨折16例(26.7%),髋关节病18例(30.0%)。行全髋关节置换31例(51.7%),股骨骨折闭合复位髓内针内固定18例(30.0%),人工股骨头置换11例(18.3%)。2组一般资料比较见表1,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉准备室处理及ESPB方法 入麻醉准备室后开放动、静脉通路各一条,常规监测心电图、心率(heart rate,HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、动脉压,并采血做术前动脉血气分析。阻滞组:由专职高年资医师行腰段ESPB,侧卧位,患侧朝上,头垫薄枕,屈髋屈膝,将低频凸阵探头于后正中线旁开5～6 cm平行于后正中线放置,由尾端向头端滑动,找到L5横突向上计数L4横突,旋转探头90°辨识L4棘突、横突、竖脊肌。使用22G 80 mm神经阻滞针,从探头远端行平面内穿刺,当针尖处于L4横突尖端外侧后,缓慢注射0.3%罗哌卡因0.5 ml/kg。阻滞后15 min用冷刺激测定双侧手术区域皮肤,如双侧有差异认为阻滞有效。对照组不做ESPB。

1.2.2 手术麻醉方法 2组采用同质化管理。

麻醉诱导:依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射。

麻醉维持:插入喉罩,设定潮气量(tidal volume,VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,呼吸12～14次/min,吸入七氟烷1.5%～2%,维持最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)值0.7,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg,呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP)4 cm H2O,术中瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)静脉泵注,维持脑状态指数(cerebral state index,CSI)45～55。有创血流动力学监测,必要时使用血管活性药维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)不超过基础值的±20%。每搏变异度(stroke volume variation,SVV)>13%时,加快补液同时多巴胺2 mg/次静脉推注;SVV≤13%,心脏指数(cardiac index,CI)<2.5 L/(min·m2)时,给予多巴胺泵注;SVV≤13%,CI≥2.5 L/(min·m2)但MAP≤75 mm Hg或低于基础值20%时,予去甲肾上腺素泵注;心率<50次/min时给予阿托品0.075 mg/kg静脉注射。手术结束前30 min缓慢静脉注射氟比洛芬酯0.6～0.8 mg/kg。

术后处理:入麻醉后恢复室(Postanesthesia Care Unit,PACU)后,当MAP高于基础值20%且排除麻醉深度不够所致的血压升高,静脉注射乌拉地尔5 mg/次,观察5 min若效果不佳可重复给药。清醒后,若疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)>3分,给予单次舒芬太尼2.5 μg,滴定至NRS<3分为止,药量记录于复苏记录单。使用患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),镇痛泵配方为氢吗啡酮0.06 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+生理盐水稀释至100 ml。

1.3 观察指标及评价标准

①用NRS评价术后8、24 h疼痛程度,并记录24 h内PCIA按压次数。②记录入麻醉准备室(T0)、切皮时(T1)、切皮后20 min(T2)、出手术室(T3)、出PACU(T4)时的MAP、HR、SpO2。③记录术中和术后PACU使用舒芬太尼、瑞芬太尼用量,以及是否使用多巴胺、去甲肾上腺素、阿托品、乌拉地尔。④当患者完全清醒、呼之能应、自主呼吸频率8～25次/min、脱氧观察5 min后SpO2≥92%后,常规吸痰后拔除喉罩,记录拔出喉罩时间,术后超过30 min未拔除喉罩为苏醒延迟[3]。入PACU 30 min采用Steward苏醒评分[4]评价苏醒质量(Steward苏醒评分从清醒程度、呼吸通畅程度、肢体活动程度三方面评分:完全清醒评2分,对刺激有反应评1分,对刺激无反应评0分;可按医师吩咐咳嗽评2分,可自主维持呼吸道通畅评1分,需呼吸道支持评0分;肢体能做有意识的活动评2分,肢体无意识活动评1分,肢体无活动评0分)。记录术后躁动、恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、头晕等并发症。⑤入PACU后拔除动脉导管前进行术后动脉血气分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组疼痛程度比较

2组术前疼痛NRS评分差异无统计学意义,术后8 h、24 h静息及运动NRS评分阻滞组均明显低于对照组,24 h镇痛泵按压次数阻滞组也明显低于对照组,见表2。

表2 2组疼痛NRS评分及镇痛泵按压次数比较(n=30)

2.2 2组各时间点血流动力学指标的比较

除T2时点阻滞组MAP低于对照组外,2组各时间点SpO2、心率、MAP差异均无统计学意义,见表3。

表3 2组各时间点血流动力学指标的比较(n=30)

2.3 2组阿片类用药量及是否使用血管活性药物的比较

阻滞组舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量及使用乌拉地尔例数明显少于对照组,2组使用多巴胺、去甲肾上腺、阿托品例数差异无显著性,见表4。

表4 2组阿片类用药量及是否使用血管活性药物的比较(n=30)

2.4 2组苏醒期指标比较

入PACU 30 min Steward苏醒评分阻滞组明显高于对照组,2组手术结束到拔除喉罩时间及苏醒延迟、术后躁动、PONV、头晕例数差异无统计学意义,见表5。

表5 2组苏醒期指标比较(n=30)

2.5 2组血气分析的比较

2组术前、术后血气分析中pH值、血红蛋白、氧分压、CO2分压、乳酸、血糖差异均无统计学意义,见表6。

表6 2组血气分析的比较(n=30)

3 讨论

随着中国进入老年社会,高龄髋部手术越来越多,麻醉方案的选择可能影响预后,区域阻滞与传统全麻各有利弊,神经阻滞联合比较浅的全身麻醉既可以获得良好的术中术后镇痛,又可以加速康复[5,6]。神经阻滞已越来越普遍用于辅助全麻术后镇痛和减少阿片类药物的副作用(如PONV)。术后疼痛控制对早期活动、开始物理治疗、更好的功能恢复和患者总体满意度有重要影响[7]。

髋关节的感觉神经支配来自股神经、闭孔神经、副闭孔神经、坐骨神经、臀上神经和股方肌神经。臀上神经由L4、L5、S1神经根的背侧分支形成,股方肌神经由L4、L5、S1神经根的腹侧分支形成,这两条神经连同坐骨神经都起源于骶丛。坐骨神经的关节分支(至髋关节)有时直接来自骶丛而不是坐骨神经本身。大腿后皮神经支配全髋关节置换切口部位的皮肤。目前没有单次神经阻滞可以同时满足以上所有神经的阻滞,因此,临床上常采用多点神经阻滞来满足此类手术。多点阻滞会增加患者神经阻滞过程的不适感,降低满意度。

ESPB由Forero于2016年首次描述,用于治疗胸神经性疼痛,是一种区域麻醉技术,在超声引导下在竖脊肌和横突之间注射局麻药,阻断胸、腰脊神经的背支和腹支[8,9]。腰段ESPB是该阻滞技术在腰椎段的应用。腰段ESPB局麻药扩散到横突前方,沿着腰大肌周围扩散,尤其是进入腰丛走行的腰大肌间隙和椎间孔区域,导致类似腰丛阻滞效果[10,11]。新鲜尸体模型研究[12]显示,于L4横突注入20 ml造影剂一般扩散范围L2～L4,25%可以扩散到L1,75%可以扩散到L5。20 ml造影剂可从注射部位向尾部方向延伸3～4个椎体水平甚至更多[9],L4单点ESPB可以有效缓解髋关节手术的疼痛[13],因此,L4横突是ESPB用于髋部手术的合适位点,但在中国人群中的有效性有待研究。

本研究采用经L4横突入路ESPB,结果显示术后静息及运动NRS评分阻滞组均明显低于对照组,24 h镇痛泵按压次数阻滞组也明显低于对照组,说明L4横突入路ESPB在竖脊肌平面注射长效局麻药产生良好的阻滞效果,从而减少手术时相关疼痛,减轻术后疼痛,缩短术后康复时间。我们还观察到阻滞组阿片类药物用量明显少于对照组,说明L4横突入路ESPB可以为髋部提供超前镇痛,减少术中、术后阿片类用药量,减轻术后疼痛,这与文献[14,15]报道相似。阻滞组切皮后20 min的MAP明显低于对照组,术后30 min苏醒评分明显高于对照组,说明L4横突入路ESPB可以通过超前镇痛,为髋部手术提供术中、术后镇痛,降低手术应激反应,减少术中麻醉药量,从而减少蓄积,提高术后苏醒质量,这与文献[16,17]报道一致。2组不良反应及血气分析未见明显差异,推测是因为术中均监测CSI、使用目标导向液体治疗,对于麻醉深度和容量管理都进行了精确监测,排除血容量不足、超负荷补液以及麻醉深度波动对血流动力学的影响,在循环出现波动时及时给予适当追加阿片类镇痛,从而使循环稳定,未出现明显应激反应,内环境稳定。

本研究的局限性:一是样本量较小,可能存在偶然误差,需要更多临床研究验证本研究的结果。二是未对腰段ESPB的注射点、注射量、注射液成分等进行优化,可能存在更好的实施方案,需要更多临床研究探索腰段ESPB的最佳参数。

综上,L4横突入路ESPB用于老年患者全麻髋部手术,可明显减少手术相关疼痛和术后疼痛,缩短术后康复时间,并减少术后并发症,同时减少阿片类药物用量,对术后苏醒质量也有积极的影响,是一种安全有效的区域镇痛技术。