骨化三醇胶丸对血液透析后继发性甲状旁腺功能亢进患者钙、磷代谢及iPTH 水平的影响

袁欢 卫佳晶

（河南省三门峡市中心医院 三门峡 472000）

维持性血液透析（MHD）是一种治疗终末期肾病（ESRD）重要的肾脏替代治疗方法，能够提高ESRD 患者生存率。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是MHD 患者常见并发症，多以全段甲状旁腺激素（iPTH）合成及分泌增多为主要表现，会导致血钙、血磷水平紊乱，增加心血管疾病发生风险，SHPT 已成为影响MHD 患者预后的重要因素[1～2]。西那卡塞属于一种拟钙剂，是治疗MHD 后SHPT的常用药物，主要通过作用于肾脏、骨骼及甲状旁腺，以增强靶器官对钙离子浓度变化的感知并产生应答，以维持血钙浓度的相对稳定[3]。骨化三醇胶丸是维生素D3经羟化代谢产物，能够促进肠道对钙的吸收，抑制甲状旁腺腺体分泌，达到治疗的目的[4]。本研究旨在探讨骨化三醇胶丸对MHD 后SHPT 患者钙、磷代谢及iPTH 水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院医学伦理委员会批准。按随机数字表法，将2020年1月至2022年6月于医院治疗的60 例MHD 后SHPT 患者分为两组。观察组30 例，男16 例，女14 例；糖尿病肾病13 例，高血压肾病10 例，慢性肾小球肾炎7 例；受教育程度：高中及以下19 例，专科及以上11 例；透析时间8～96 个月，平均（51.69±6.24）个月；年龄27～75 岁，平均（59.71±4.22）岁。对照组30 例，男18 例，女12例；糖尿病肾病12 例，高血压肾病10 例，慢性肾小球肾炎8 例；受教育程度：高中及以下20 例，专科及以上10 例；透析时间7～98 个月，平均（50.17±6.36）个月；年龄26～78 岁，平均（60.27±4.37）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；慢性肾脏病诊断标准参照《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》[5]；患者均行MHD 治疗，且透析时间＞6 个月；合并SHPT，iPTH ＞300 pg/ml；能够耐受西那卡塞、骨化三醇胶丸治疗。（2）排除标准：甲状腺腺瘤；采用药物治疗难以控制的SHPT；拟行肾脏移植治疗；预计生存期＜6 个月；合并恶性肿瘤或严重感染；伴有肝、心等重要脏器障碍；原发性甲状旁腺功能亢进。

1.3 治疗方法 两组均进行MHD 治疗：血液透析机（德国费森尤斯公司生产，4008S 型）、聚砜膜空心纤维透析器（山东威高HF15），采用低分子肝素钠抗凝，透析液为碳酸氢盐，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，透析液钙浓度1.5 mmol/L，4 h/次，3 次/周。对照组同时给予盐酸西那卡塞片（国药准字H20184099）治疗，初始剂量25 mg/次，1次/d，依据患者耐受程度增加剂量至50 mg/次，1次/d，于进食前吞服。在对照组基础上，观察组采用骨化三醇胶丸（注册证号J20150011）治疗，口服，初始剂量0.25 μg/次，1 次/d，依据患者耐受程度增加剂量至0.50 μg/次，1 次/d。两组均连续治疗3 个月。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：治疗3 个月后依据iPTH 变化评估疗效。iPTH 下降≥75%为显效；iPTH下降≥25%且＜75%为有效；iPTH 降低＜25%为无效。有效率+显效率=总有效率。（2）血清指标：采集两组空腹静脉血，采用全自动生化分析仪（HITACHI 7600 型）测定钙、磷、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr），计算尿素清除指数（Kt/V）；采用SN695B型放射免疫计数仪测定iPTH 水平。（3）统计两组不良反应发生情况：包括食欲不振、腹胀、胃部不适、恶心呕吐、低钙血症等不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组钙、磷及iPTH 水平比较 治疗后，两组钙水平均高于治疗前，磷及iPTH 水平均低于治疗前，且观察组钙水平高于对照组，磷及iPTH 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组钙、磷及iPTH 水平比较（±s）

表2 两组钙、磷及iPTH 水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

iPTH（pg/ml）治疗前治疗后对照组观察组组别n钙（mmol/L）治疗前治疗后磷（mmol/L）治疗前治疗后30 30 t P 2.01±0.31 1.98±0.30 0.381 0.705 2.20±0.35*2.49±0.38*3.075 0.003 2.14±0.45 2.21±0.47 0.589 0.558 1.58±0.39*1.35±0.34*2.435 0.018 542.67±125.08 546.38±123.43 0.116 0.908 347.54±81.16*289.69±69.82*2.960 0.005

2.3 两组BUN、SCr 及Kt/V 比较 治疗前，两组BUN、SCr及Kt/V 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BUN、SCr及Kt/V 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组BUN、SCr及Kt/V 比较（±s）

表3 两组BUN、SCr及Kt/V 比较（±s）

Kt/V治疗前治疗后对照组观察组组别nBUN（μmol/L）治疗前治疗后SCr（μmol/L）治疗前治疗后30 30 t P 25.97±4.21 26.13±4.18 0.148 0.883 26.77±4.55 26.94±4.60 0.144 0.886 842.64±79.35 839.19±80.07 0.168 0.868 845.69±81.43 841.74±80.64 0.189 0.851 1.48±0.21 1.46±0.22 0.360 0.720 1.49±0.20 1.48±0.23 0.180 0.858

2.4 两组不良反应比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

MHD 是慢性肾脏病患者特别是ESRD 患者主要治疗方法，能够延长患者生存期。ESRD 患者肾功能逐渐衰退，会出现活性维生素D 缺乏及钙、磷代谢紊乱，刺激iPTH 分泌，进而诱发SHPT[6]。SHPT作为MHD 患者常见并发症，会诱发心血管钙化、异位钙沉积及骨质破坏，会损害患者身心健康及限制生活自理能力，甚至导致患者死亡[7]。

目前临床治疗SHPT 的主要措施包括低磷饮食、补充磷结合剂、钙剂等，其中低磷饮食、补充磷结合剂无法从根本上对钙磷失衡进行纠正，而长期补充钙剂会增加高钙血症发生风险[8]。西那卡塞属于拟钙剂的代表药物，能够作用于肾脏、骨骼及甲状旁腺等含有钙敏感受体（CaSR）的组织器官，使组织对钙离子浓度变化的敏感性增加，激活相应细胞通路，以对钙磷失衡进行纠正，降低iPTH 水平[9]。同时西那卡塞不增加骨骼对钙磷的释放，不会影响胃肠道钙、磷的吸收，故能够避免血钙、血磷水平升高[10]。骨化三醇胶丸是维生素D3主要激活剂，能够促进肠道对钙的吸收，抑制甲状旁腺腺体分泌，对iPTH 合成及分泌进行抑制，降低iPTH 水平[11]。机体自身存在多种影响钙磷水平的因素，钙磷水平的主要调节器官为骨骼、肾及胃肠道，钙磷在骨骼内的释放及沉积、机体肠道对钙磷的吸收和分泌及肾脏对钙磷的排泄和重吸收均会影响患者体内钙磷水平，待ESRD 患者肾功能受损时，肾小球滤过率降低，尿中磷排出减少，血磷水平上升，同时甲状旁腺素与维生素D 在机体钙磷平衡的调节中也发挥重要作用[12～13]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组；治疗后两组钙水平均高于治疗前，磷及iPTH 水平均低于治疗前，且观察组钙水平高于对照组，磷及iPTH 水平均低于对照组。提示在西那卡塞治疗基础上辅以骨化三醇胶丸治疗MHD 后SHPT 患者，能够获得更为理想的效果，有效降低iPTH 水平，调节钙磷代谢异常。

ESRD 患者残余肾功能在机体毒素、代谢产物清除及营养维持方面具有重要作用。BUN 是经肾小球滤过而排出体外，肾功能出现障碍时，BUN 升高，可将BUN 作为判断肾小球滤过功能的重要指标。SCr 在人体内分为外源性及内源性肌酐2 种，其中以由肌肉分解产生的内源性肌酐占绝大多数，患者在没有剧烈运动及控制饮食的情况下，肾小球滤过率的大小决定SCr 水平高低，SCr 已成为评估肾功能的常用指标[14～15]。血液透析充分性是评估透析效果的重要指标，能够反映长期透析质量水平，其中Kt/V 是目前最为常用的透析充分性评价指标[16]。本研究结果显示，两组治疗前后的BUN、SCr及Kt/V比较，差异无统计学意义。提示在西那卡塞治疗基础上辅以骨化三醇胶丸治疗MHD 后SHPT 患者，对残余肾功能无明显不良影响。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义。提示出西那卡塞联合骨化三醇胶丸治疗MHD 后SHPT 具有一定的安全性。西那卡塞能够降低血清iPTH 及血钙水平，单独使用西那卡塞时可能会诱发低钙血症。骨化三醇胶丸是选择性的维生素D 受体激活剂，能够作用于甲状旁腺，抑制甲状旁腺细胞增殖，对iPTH 的合成及分泌进行抑制，并可促进肠对钙的吸收，使血钙水平提高，进而对iPTH 分泌发挥反馈性抑制[17]。骨化三醇胶丸有利于降低血清iPTH 水平，但也能促进机体对钙的吸收，可能会诱发高钙血症，故将西那卡塞联合骨化三醇胶丸治疗MHD 后SHPT 不仅能够降低血清iPTH 水平，还能够避免低钙或高钙血症发生风险[18～19]。综上所述，骨化三醇胶丸治疗MHD 后SHPT 患者有利于调节钙、磷代谢异常，降低iPTH水平，且对患者残肾功能无明显影响，不会增加不良反应的发生。