基于陆拯 “毒证四层辨证法” 的郁病中医护理方案在临床应用中的效果研究

祝红燕

（浙江省立同德医院，浙江 杭州 311122）

抑郁障碍是一种常见的精神疾病，具有自杀率高﹑社会负担重的特点[1-2]，预计到2030 年抑郁障碍将成为导致全球非致命性健康损失的最大因素[3]。抑郁障碍属于中医郁病范畴。目前临床用于改善郁病症状的中医护理技术较多，且取得了一定的效果，但未形成系统全面且标准化的中医护理方案。我省名中医师陆拯长期从事中医研究，临床经验颇丰，理论研究卓越，屡创新说，在对“中医毒理学说”践行研究的基础上提出了“毒证四层辨证法”[4]。本研究以中医理论和陆氏“毒证四层辨证法”为指导，突出中医特色为主要特征的系统化﹑整体化护理措施的整合，形成中医辨证思维和整体护理流程相结合的郁病中医护理方案，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2022 年8 月在本院精神科﹑心身科住院治疗的郁病患者80 例为研究对象。纳入标准：（1）符合《中医内科学》郁病诊断；（2）年龄18 ～55 岁；（3）性别不限；（4）初中以上文化程度；（5）自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重的人格障碍；（2）因严重躯体疾病或听力﹑视力及语言沟通障碍影响中医护理干预和心理量表评估者。最终纳入患者80 例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各40例。其中治疗组男16例，女24例，年龄18 ～53 岁，平均年龄（31.59±1.56）岁。对照组男17 例，女23 例，年龄18 ～55 岁，平均年龄（32.65±1.47）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

参与本研究的团队共9 人，其中主任医师1 人，副主任医师1 人，主治中医师1 人，副主任护师1 人，中西医结合专科护士1 人，精神心理专科护士1 人，主管护师3 人，团队成员均已从事精神科中西医结合医疗护理工作5 年以上，均接受过陆拯“毒证四层辨证法”的郁病中医护理方案的培训，具有扎实的中医理论知识和较强的临床诊疗护理技能。

1.2 方法

对照组予以精神科常规护理[5]干预，包括安全护理﹑病情观察﹑用药护理﹑饮食护理﹑心理护理和健康宣教。

治疗组在精神科常规护理基础上，运用中医护理方案，以患者为中心，根据“毒证四层辨证法”进行中医辨证，根据患者的证候予以施术﹑施膳﹑施药﹑施教﹑施养，干预时间为4 周。

（一）情绪低落

1.观察情绪变化，评估患者的自杀自伤风险，根据患者的评分做好等级护理，以防自杀自伤行为。

2.根据医嘱行耳穴埋豆，取穴：肾﹑心﹑枕﹑胃﹑垂前﹑神门﹑皮质下，配穴肝﹑脾；肝郁脾虚﹑肾虚肝郁﹑心脾两虚以补法为主，选择点压法；肝郁气滞﹑肝胆湿热以泻法为主，选用直压法或对压法；每穴每次按压1 ～2 min，每日按压3 ～5 次。

3.根据医嘱行艾灸，取穴：关元﹑百会﹑檀中等穴，行温和灸，每处灸10 ～15 min，以皮肤出现红晕为度。

4.根据证型，指导患者进行饮食调护，以清淡﹑高营养﹑多纤维饮食为宜，忌食辛辣﹑肥甘﹑醇酒之品。

5.根据医嘱给予芳香疗法，选用解郁安神方，由蚕沙﹑决明子﹑玫瑰花﹑郁金﹑菊花﹑合欢花等14 味中草药碾碎或以成品灌入相应的袋中，每晚枕，每周更换草药1 次。

（二）焦虑

1.观察焦虑情绪变化，评估患者的焦虑程度及其他躯体症状。

2.根据医嘱行穴位电刺激疗法，取穴：内关﹑劳宫，频率50 Hz，中档刺激，每次30 min，每天1 次。

3. 根据医嘱行中药超声导入，取穴：足三里﹑大椎﹑肺俞﹑肾俞﹑阿是穴等穴，每次30 min ，每天1 次。

4.根据医嘱行艾灸，取穴：中脘﹑足三里﹑百会等穴，行温和灸，每处灸10 ～15 min，以皮肤出现红晕为度。

5.根据患者情况制定康复活动表，教会患者放松疗法，减轻焦虑症状（包括呼吸放松疗法﹑肌肉放松疗法﹑冥想）。

（三）兴趣减退（兴趣减少或缺失，精力缺乏，抑郁性木僵）

1.密切观察患者情绪及躯体情况变化，了解患者各方面的情况，评估患者的社会功能缺损程度。

2.提供丰富的文娱活动，每天下午4 点左右进行八段锦锻炼，锻炼持续的时间应≤ 30 min[6]。

3.遵医嘱采用耳穴压豆，取穴：神门﹑心﹑交感﹑皮质下，配穴脾﹑肾﹑肺，每穴每次按压1～2 min，每日按压3～5次。

4.根据医嘱辨证行中医五行音乐治疗，选取《春江花月夜》《喜洋洋》《喜相逢》《阳春白雪》《鹧鸪飞》等具有较强节奏感和感染力的曲目对患者进行治疗[7]，每日治疗1 次，每次30 min。

1.3 观察指标

（1）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：运用24 项版本，采用0 ～4 分5 级评分法，病情越重，总分越高；（2）汉密尔顿焦虑量表（HAMA），包括14 个项目，采用0 ～4 分5 级评分法，病情越重，总分越高[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，数据用平均值±标准差（±s）表示，进行两个独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分分析

重复测量方差分析结果显示，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）得分的干预次数主效应显著［F（3.243，201.081）=1650.097，P＜0.001，ηp2=0.964］；组别的主效应显著［F（1，62）=206.307，P＜0.001，ηp2=0.769］。干预次数与组别的交互作用［F（3.243，201.081）=20.966，P＜0.001，ηp2=0.253］显著，说明治疗组随干预增加HAMD 得分下降幅度与对照组不同。

以干预次数为自变量的时间效应表明，治疗组HAMD得分随干预增加不断降低，干预1 周后低于基线，干预2周后低于1 周，干预3 周后低于2 周，干预4 周后低于3周，都具有统计学差异（P＜0.001）。对照组HAMD 得分同样在各干预次数的得分水平之间都具有统计学差异（P＜0.001）。总体看来，两组整体HAMD 量表得分随干预次数增加逐渐降低。

以组别为自变量的干预效应分析表明，治疗组与对照组HAMD 得分基线差异无统计学意义（P=0.967），治疗组在干预1 周﹑2 周﹑3 周及4 周后的HAMD 得分均低于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分分析（分，±s）

表1 两组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分分析（分，±s）

组别 例数 干预前 干预后第1 周 第2 周 第3 周 第4 周对照组 40 43.38±3.05 35.47±2.54 26.94±2.51 19.66±3.25 11.38±4.01治疗组 40 43.34±2.96 28.31±1.94 19.94±2.68 12.63±2.55 5.03±2.57

2.2 两组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分分析

重复测量方差分析结果显示汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分的干预次数主效应显著［F（3.216，199.387）=1462.798，P＜0.001，ηp2=0.959］；组别的主效应显著［F（1，62）=346.618，P＜0.001，ηp2=0.848］。干 预 次 数 与 组 别 的 交 互 作 用［F（3.216，199.387）=10.132，P＜0.001，ηp2=0.140］显著，说明治疗组随干预增加HAMA 得分下降幅度与对照组不同。

以干预次数为自变量的时间效应表明，治疗组HAMA 得分随干预增加不断降低，干预1 周后低于基线，干预2 周后低于1 周，干预3 周后低于2 周，干预4 周后低于3 周，都具有统计学差异（P＜0.001）。对照组HAMA 得分同样在各干预次数的得分水平之间都具有统计学差异（P＜0.001）。总体看来，两组整体HAMA 量表得分随干预次数增加逐渐降低。

以组别为自变量的干预效应分析表明，治疗组与对照组HAMA 得分基线差异无统计学意义（P=0.350），治疗组在干预1 周﹑2 周﹑3 周及4 周后的HAMA 得分均低于对照组（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分分析（分，±s）

表2 两组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分分析（分，±s）

组别 例数 干预前 干预后第1 周 第2 周 第3 周 第4 周对照组 40 50.91±2.86 37.03±5.10 24.63±6.19 14.72±2.90 9.16±2.83治疗组 40 47.84±4.71 27.06±3.98 14.28±2.13 7.03±1.03 2.25±1.48

3 讨论

3.1 陆拯“毒证四层辨证法”在郁病中医护理方案中的应用基础

陆拯“毒证四层辨证法”注重认清毒邪的特点及传变规律，根据疾病的发展规律，分为浮﹑动﹑沉﹑伏四个阶段，并指出，凡属杂病者，一般无浮层证，大都由动层证开始，或经沉层，或不经沉层，直至伏层[9]。故在郁病的辨证中，以动﹑伏两层为核心。动层证相当于郁病的发作期，可有气毒伤肝﹑热毒伤脾﹑瘀毒伤心之不同，治疗时以解毒为主，方能缓解病症，减少复发。我们选用内关穴[10]﹑劳宫穴[11]穴位调控电刺激，改善郁病患者发作期情绪低落﹑焦虑等症状。伏层证相当于郁病的缓解期，或因肝气虚弱，寒毒残留；或因心阴不足，余毒内伏。多见于动层证病变基本好转或好转后的阶段，临床症状不甚明显或不明显，实则余毒未清复，肝气未复，心阴损伤，故治疗时务必重视伏毒内蕴，当不断扶助正气以限制毒邪扩散，同时不忘适用拔毒药以解毒邪。我们选用艾灸百会﹑关元﹑膻中﹑足三里等穴，达到培肾固本﹑补益脾胃﹑疏肝解郁﹑调和气血的作用[12]，同时配合五行音乐疗法，根据证型选用角﹑宫﹑徵﹑羽调式乐曲，清热疏肝﹑健脾养血﹑宁心安神﹑滋补肾阴[13]，改善郁病患者缓解期兴趣减退的症状。

3.2 基于陆拯“毒证四层辨证法”的郁病中医护理方案的应用效果

中医护理方案的临床应用保证了中医护理工作的规范化和标准化，有利于临床护理人员为患者提供中医专科护理，用护理效果提升患者的满意度，推动中医护理工作向专业化发展[14]。本研究中，针对郁病患者的常见症状，结合患者的病情证候施护。依据中医护理方案，应用穴位电刺激内关﹑劳宫两穴，艾灸关元﹑百会﹑檀中﹑中脘﹑足三里﹑百会等穴改善患者抑郁焦虑情绪；通过八段锦[15]等中医养生操和五行音乐治疗培养兴趣爱好，移情易性，树立患者治愈疾病的信心和耐心，提高患者社会功能。本研究显示，干预4 周后，治疗组患者HAMA﹑HAMD 评分明显低于对照组（P＜0.05），可见该郁病中医护理方案对郁病患者的情绪低落﹑焦虑和兴趣减退均有积极的作用。

综上所述，基于陆拯“毒证四层辨证法”的郁病中医护理方案可有效改善郁病患者的常见证候症状，为中医技术在郁病症状中的应用提供理论基础，发挥中医技术在郁病护理和康复中的优势，对临床开展中医辨证施护具有积极的推动作用。