单孔与三孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的效果观察

卞 倩，徐晓芸

1.泰州职业技术学院医学院护理系，江苏 泰州 225300；2.江苏省人民医院肿瘤科，江苏 南京 220000

肺癌在全球范围内的发病率已高居癌症之首，而在肺癌中，有80%～85%的患者是非小细胞肺癌。在肺癌的早期筛查中，多层 CT 的应用越来越广泛，发现率更是直线上升[1]。肺癌发病率高，病死率逐年上升，早诊断早治疗是改善肺癌患者预后的重要措施，对早期肺癌患者采用手术切除病变组织是一种较好的治疗方法。胸腔镜肺叶切除术是临床治疗肺癌，特别是周围型肺癌的主要方法，其不仅具有与传统开放手术同样显著的疗效，同时还具有安全性高等优点，美国国家癌症综合指南将该手术作为临床治疗肺癌的标准术式。目前，胸腔镜肺叶切除术在临床上有多种手术入路，如单孔﹑双孔﹑三孔等，各种入路均有较为显著的疗效[2]。本文就单孔和三孔胸腔镜下肺叶切除术在肺癌治疗中应用的临床效果﹑安全性进行了比较分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择某院于2021 年2 月—2022 年6 月住院的64 例肺癌患者作为研究对象，将其随机分为研究组与对照组。纳入标准：（1）患者及其家庭成员知晓并同意本研究。（2）患者的临床表现与肺癌有关的诊断标准一致。（3）可以用外部辐射源对患者的肿瘤部位进行辐照。排除标准：（1）小细胞肺癌患者；（2）非Ⅰ期肺癌患者；（3）双侧肺癌同期手术者；（4）合并胸部外伤史者；（5）合并其他肿瘤者；（6）合并严重脏器器质性病变者；（7）临床资料不完整者。随机分成研究组和对照组，每组32 例。对照组32 名患者中，男性16 名，女性16 名，年龄25 ～74 岁，平均年龄（48.3±2.3）岁。患者发病时间为37 ～95 d，平均为（63.2±2.5）d。研究组32 名患者中，男性18 名，女性14 名，年龄25 ～75 岁，平均年龄（48.2±2.5）岁。患者发病时间35 ～96 d，平均为（63.3±2.4）d。两组患者的年龄和病程均无明显差别（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组予以三孔胸腔镜肺叶切除术。麻醉方式及体位同单孔胸腔镜组，术中常规需3 名手术医师，其中主刀医师﹑扶镜手位于腹侧，一助位于患者背侧。于第 7肋间腋中线交点处做一长度约1.5 cm 的切口作为观察孔，第 5 肋间腋前线交点处做一长度约2.5 cm 的切口为主操作孔，第 8 肋间腋后线交点处做一长度约1.5 cm 的切口作为副操作孔。术中经观察孔置入套管（Trocar），放置胸腔镜，主﹑副操作孔分别留置切口保护套。具体手术步骤同单孔组。操作结束后于观察孔留置1 枚26 号带侧孔胸管进行术后引流，切口缝合﹑术后处理均同单孔组。

研究组予以单孔胸腔镜肺叶切除术。患者采取静脉吸入复合全身麻醉，行双腔气管插管，术中采用健侧肺通气，患侧肺塌陷，体位取健侧卧位，健侧上肢外展略超过90°，暴露出腋窝并予以固定。术中安排两名手术医师，其中扶镜手兼一助位于患者背侧，主刀医师位于腹侧，于患者肿瘤侧腋前线与第4 肋间或第5 肋间交点处做约3.5 cm 单一小切口，切口留置切口保护套，经切口置入胸腔镜探查胸腔，使用橡皮筋将胸腔镜镜身固定于切口后上缘。术中主刀先行使用双关节腔镜弯头卵圆钳暴露出视野，然后给予一助辅助牵拉暴露，主刀医师左手持腔镜弯头吸引器推挡暴露视野，右手持超声刀或电凝钩逐层游离肺门血管﹑支气管。对已明确病理依据或深部肺结节则直接行肺叶切除，术中冰冻切片确诊为癌则予以淋巴结清扫术；若无病理依据的周围型肺结节则先楔形切除病灶后送冰冻切片确诊癌，再继续实施肺叶切除术及淋巴结清扫术，结束后行胸腔冲洗鼓肺，于切口后上方留置1 枚26 号胸管至胸腔顶部，并适当剪出侧孔以便充分引流。使用丝线逐层关闭切口，术毕。术后48 h 内复查胸部X 线片，引流量＜100 mL/d 且无漏气时可拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的疼痛水平和咳嗽消失时间﹑呼吸困难消失时间。术后疼痛评分评价：应用视觉模拟评分法（VAS）对两组进行评价，用一条长10 cm 的标尺从左到右标记0 ～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧痛，由患者根据自觉疼痛症状选择对应评分[3]。

（2）对两组患者的临床疗效进行比较。显效：手术治疗后相关症状消失，心率降低到＜100 次/min，治疗24 h 后期前收缩发生的次数下降到10 次/h。有效：症状得到改善，心室率下降＞20%，期前收缩在24 h 后减少。无效：患者在接受治疗后，心脏跳动超过100 次/min，但其临床症状未见缓解或加重。总效率=（显效病例数+有效病例数）/总病例数×100%[4]。

（3）对两组患者的并发症进行比较。主要包括肺部感染﹑复张性肺水肿﹑支气管胸膜瘘﹑肺漏气﹑切口感染。

（4）比较两组患者的生活质量。使用世界卫生组织生命治疗评估量表（the World Health Organization quality of life-bref，WHOQOL-BREF）评价，包括心理﹑环境﹑生理﹑生活质量﹑社会关系﹑健康状况等六个维度，每个维度评分0 ～100 分，分值越高，提示生活质量越好[5]。

1.4 统计学处理

利用 SPSS 22.0 对数据进行分析，在所有数据中，（%）类计数数据，行χ2检验。计量资料（±s）采用t检验进行检验，P＜0.05 表明两组间有显著性差异。

2 结果

2.1 VAS 评分以及临床症状改善情况对比

研究组的VAS 评分﹑咳嗽消失时间﹑呼吸困难消失时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 VAS 评分、咳嗽消失时间以及呼吸困难消失时间（±s）

表1 VAS 评分、咳嗽消失时间以及呼吸困难消失时间（±s）

组别 例数 VAS 评分（分） 咳嗽消失时间（d） 呼吸困难消失时间（d）对照组 32 7.5±1.3 3.5±1.4 5.8±1.6研究组 32 3.4±0.5 1.2±0.6 2.5±1.1 t 值 / 13.569 13.574 13.934 P 值 / ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 临床疗效对比

研究组临床疗效明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 临床疗效对比

2.3 并发症对比

研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 并发症发生情况

2.4 两组治疗前后WHOQOL-BREF 评分比较

与手术前相比，两组患者WHOQOL-BREF 量表评分均无显著性差异（P＞0.05）；术后，研究组的健康状况主观感受﹑生理﹑心理领域评分均高于对照组（P＜0.05）； 而两组生活质量主观感觉﹑环境及社会关系领域评分比较差异均无显著性（P＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后WHOQOL-BREF 评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后WHOQOL-BREF 评分比较（分，±s）

组别 时间 心理 环境 生理 生活质量 社会关系 健康状况研究组治疗前 78.50±5.10 90.33±4.22 88.21±5.10 3.10±0.72 41.02±3.22 3.10±1.95治疗后 88.82±5.40a 92.72±7.32b 98.25±9.77a 3.42±0.55b 43.96±9.09b 3.98±0.68a对照组治疗前 79.51±5.62 90.06±5.09 87.81±7.39 3.06±0.78 41.12±3.03 3.05±2.19治疗后 82.66±9.22 92.05±4.39 90.95±7.91 3.36±0.65 43.85±8.98 3.71±0.61

注：护理后，a 与对照组比较，P ＜0.05；b 与对照组比较，P ＞0.05。

3 讨论

研究数据显示，肺癌的发病率和死亡率一直居高不下，我国肺癌的死亡率在男性和女性中均位列第一，严重危害我国人民群众的健康，故对于肺癌的早发现早治疗尤显重要[6]。目前胸部CT 于体检中的广泛应用使得较大一部分无症状的Ⅰ期非小细胞肺癌能够早发现早治疗，从而可提高肺癌患者的总体生存率。目前，临床上治疗Ⅰ期非小细胞肺癌仍然是以外科手术切除为主，其中胸腔镜微创手术是得到证实切实有效的手术方式，与此同时，胸腔镜技术也在快速发展。单孔和三孔胸腔镜肺叶切除术的手术用时不相上下，但总体而言单孔胸腔镜肺叶切除术的手术用时更长，可能是因为该技术操作孔少，胸腔镜镜头﹑手术器械均从一个手术孔进出，器械间会相互干扰，所以手术用时相对较长[7-8]。而三孔胸腔镜肺叶切除术已有多年临床经验，观察孔﹑操作孔均分开操作，器械之间不会产生干扰，术程相对顺利。不过单孔胸腔镜手术出血相对少，不会对患者机体造成较大损伤，患者术后切口恢复快，术后拔管﹑住院时间﹑恢复时间也会明显缩短[9]。另外，单孔胸腔镜手术仅开设一操作孔，在患侧腋中线和腋前线第4 或5 肋间做小切口，对患者周围肌肉﹑血管﹑神经损伤小，对肋间神经卡压也比较轻，所以术后疼痛更轻，机体恢复更快[10]。单孔胸腔镜手术操作难度大，对手术者要求高，但是也可以很安全地完成操作，在术者的谨慎操作下并不会过多破坏患者机体组织，因此术后并发症较少，安全性高[11]。

本研究结果显示：研究组的VAS 评分﹑咳嗽消失时间和呼吸困难消失时间均显著优于对照组（P＜0.05），表明单孔胸腔镜下肺叶切除术能有效地改善患者的不良症状，缩短患者的咳嗽和气喘时间，并能有效地减少患者的痛苦，从而提高患者的生活质量。其原因是：肺癌的病变多集中在腔道和气管壁上，在治疗过程中尽快打开呼吸道，可以有效地缓解这些不适。对于肺癌患者，手术切除病变是一种重要的治疗方法，将病变的肺叶全部切除，可以有效地提高患者的生存率。目前，临床上主要采用胸腔镜手术[12]。近年来，随着国内医学水平的不断提高，胸外科手术正向小型化方向发展。有研究表明，单孔胸腔镜下肺叶切除术对肺癌患者的疗效优于三孔手术，能降低患者的出血量，加快患者的恢复速度，并能缩短患者的治疗周期[13]。本研究结果显示，研究组中并发症的发生率较对照组低（P＜0.05），表明单孔胸腔镜下肺叶切除术的疗效较好，并发症的发生概率较低，对患者的身体损害也较小，有助于患者早日康复。分析其理由是：单孔胸腔镜手术只开设一个操作孔，在患侧腋中线和腋前线第4 或5 肋间做小切口，对患者周围肌肉﹑血管﹑神经损伤较少，对肋间神经的卡压也较少，因此术后的疼痛感更轻[14]。所以，手术后并发症比较少，也比较安全。本研究结果显示，经单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗后，研究组的疗效显著优于对照组（P＜0.05），且研究组的生活质量较对照组显著提高（P＜0.05），提示经单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗可显著提高其疗效，从而改善其呼吸困难﹑气道阻塞等严重不良反应，延长其生存期。而解剖学的肺叶切除，是一种彻底的手术，可以快速缓解患者的症状，减少患者的并发症。

综上所述，单孔胸腔镜下肺叶切除术对肺癌患者的疗效较好，能明显缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量，值得在临床上推广。