正骨治疗腰椎间盘突出症PTED术后残留症临床观察*

汤 伟 徐 原 程 亮 邓金彪 陈树源

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病,好发于青壮年,以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限为主要临床表现。目前关于腰椎间盘突出的保守治疗主要包括卧床休息、非甾体抗炎止痛药、肌肉松弛剂、营养神经剂及物理疗法,如患者保守治疗效果欠佳,或腰椎间盘突出导致马尾神经损伤、椎管狭窄明显者,手术治疗为其不二之选。经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术(PTED)可在直视下摘除突出髓核,同时具有对软组织破坏小的优势,已成为当前热门术式[1]。手术治疗能有效解除突出髓核对神经根的压迫,缓解疼痛、麻木症状,但术后可出现椎间隙高度不同程度的降低、腰椎稳定性减弱、腰椎小关节紊乱等问题,即属于中医学之“骨错缝,筋出槽”,并由此给患者带来术后残余症状[2]。研究表明,PTED术后残余疼痛患者约占20%[3]。除术后疼痛外,其残余症状还包括腰活动受限、麻木等。传统中医正骨手法具有舒筋活络、缓解痉挛之功效,可纠正“骨错缝、筋出槽”,从而使机体达到骨正筋柔之状态。基于此,本研究选取腰椎间盘突出症患者68例,分组探讨正骨手法对于PTED术后应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月—2022年7月株洲市二医院接诊的腰椎间盘突出症患者68例。通过随机数字表法分为观察组和对照组,每组34例。其中,观察组男性15例,女性19例;年龄20～48岁,平均(29.38±4.45)岁;病程6.7～38.5个月,平均(13.16±2.65)个月。对照组男性14例,女性20例;年龄22～49岁,平均(28.78±4.66)岁;病程7.7～38.8个月,平均(14.86±3.12)个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准参考《腰椎间盘突出症诊疗指南》[4]进行诊断,具体如下:①体征和症状:急性或慢性腰痛,伴或不伴下肢放射性疼痛、麻木、乏力;代偿性脊柱侧凸;相关神经支配区域有肌肉下降、感觉减退,腱反射减弱;鞍区感觉异常、大小便障碍等马尾综合征表现;腰椎活动受限,尤其是前屈活动受限;股神经牵引试验、直腿抬高试验阳性。②影像学表现:腰椎X线可见腰椎间隙变窄,脊柱侧凸等;腰椎CT可见突出的髓核压迫硬膜囊,椎间孔矢状径减小;MRI可见突出髓核导致脊髓受压情况。

1.3 纳入标准①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准者;②年龄20～50岁;③接受 PTED 手术治疗者;④术后2周仍残余疼痛者,或伴有功能障碍、肢体麻木等症状者;⑤术后伤口已愈合,无局部感染者;⑥对非甾体抗炎止痛药物无过敏者;⑦无带状疱疹、银屑病等皮肤病者,无骨质疏松者;⑧无慢性胃炎者;⑨无严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者;⑩术后积极配合正骨手法治疗,依从性好,能充分配合随访者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组口服塞来昔布(江苏正大清江制药有限公司,批准文号:国药准字H20193414,规格:200 mg×8粒×2板/盒)200 mg/次,每天1次,共服药3周。

观察组进行正骨手法治疗。第1周每天进行推拿,第二周每周3次推拿。正骨手法具体方式如下:①患者俯卧位,医生站在患者一边,消除患者紧张情绪,指导患者充分放松,于患者腰部两侧,从健侧至患侧对腰部用大面积揉滚法行按摩,时间约为5 min;依次点压肾俞、腰阳关、命门、大肠俞穴位,点压后停留3 s左右,每个穴位点压3次,根据患者的胖瘦程度以及耐受程度可选择拇指或肘尖进行重点点压,以患者出现酸胀感为宜。②依次从臀部、大腿后侧部、小腿后侧部、外侧进行揉滚法按摩,时间约为5 min,对环跳进行点压,方法同上,寻求臀部痛点,如臀部有明显痛点,则以拇指行痛点摩法,动作轻柔,按摩3 s左右。③轻拿法从上向下提拿两侧腰肌,先健侧后患侧,按摩3 min。后以拇指循足太阳膀胱经按压两侧从上向下按压,按压强度从小到大,局部透热即可。④双手握患者两踝,使小腿与床面成15°～25°,向后牵拉行拔伸牵引,牵拉约20次左右;患者改侧卧位,面向治疗师,一手附着于骶髂关节处向内施力,一手推肩关节向外,行腰椎关节松动,恢复腰椎正常生理曲度,松动10次。

1.4.2 观察指标①采用视觉模拟评分法(VAS)[5],对治疗前、治疗后7 d和治疗后14 d的疼痛改善情况进行对比。视觉模拟评分量表总分0～10分,患者通过观察一条标有数字0～10的10 cm长的直线,0表示无痛,10表示极剧烈疼痛,根据自身感受选择一个数字形容疼痛程度。②采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估法[6],对治疗前,治疗后7 d,治疗后14 d的腰椎功能改善情况进行评估,ODI评分表总分为50分,由疼痛程度、睡眠质量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社会活动、旅游活动10个方面构成,每个方面0～5分,分值越低腰椎功能越好。

1.4.3 疗效判定标准治疗14 d后,观察2组治疗效果,显效:治疗后,患者的痛感全部消失,无腰椎活动受限等不适,经影像学检查腰部无脊柱侧弯,生理曲度正常;有效:治疗后,患者的痛感有所缓解,腰部活动度较前增加,经影像学检查腰部依然存在脊柱侧弯或异常曲度,但程度不大;无效:治疗后,患者疼痛及功能障碍仍然明显。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 疗效评价治疗后,观察组的总有效率97.05%(33/34),明显高于对照组82.35%(28/34),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例,%)

2.2 VAS评分治疗前,2组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者的VAS评分明显低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后7、14 d,2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (分,

2.3 ODI功能评分2组患者治疗前ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者的ODI评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后7、14 d,观察组ODI评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ODI功能评分比较 (分,

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限为主要临床表现的疾病,可伴有下肢麻木、乏力,如引起马尾神经压迫,可造成鞍区麻木、大小便障碍,对患者生活质量造成严重影响。研究表明70%的人群曾患腰痛,而腰椎间盘突出症是导致腰痛的重要原因[8]。随着现代化发展,生活方式和工作习惯发生重大改变,腰椎间盘突出症日趋年轻化,腰椎间盘突出症发病患者逐年递增,给社会造成重大经济负担。

关于腰椎间盘突出症的病理机制,目前普遍认为其核心因素在于腰椎间盘退变,即随着年龄增加,腰椎间盘退行性改变,纤维环变性,韧性下降,同时髓核含水量减低,弹性下降。如长期从事体力劳动导致椎间盘负重增加,或不良生活习惯(如久坐、久立)导致机体应力异常集中于某椎间盘,此时,失去弹性的髓核挤压薄弱的纤维环直至纤维环破裂,部分髓核突出纤维环外,压迫神经根,从而引起疼痛、麻木症状。目前关于腰椎间盘突出的治疗主要包括卧床休息、非甾体抗炎止痛药、肌肉松弛剂、营养神经剂、物理疗法及手术治疗。保守治疗并不能使已突出的髓核回纳,亦无法修复已破裂的纤维环,只能通过减轻神经根压迫、缓解痉挛、消除炎症等方式改善症状或阻遏疾病进行性加重。如患者长期保守治疗无效,或伴马尾神经损伤,此时应首选手术治疗,摘除突出的髓核以消除对神经根的压迫,从根本上缓解症状。关于腰椎间盘突出症的手术术式较多,PTED可在直视下摘除突出髓核,术者操作将更加精准、直观,对软组织破坏小,患者住院时间短,恢复较快,易于接受,因此PTED成为当前热门术式。虽然如此,手术治疗亦有其弊端,陈国勇等[9]发现PTED术后患者存在椎间隙减小情况,对腰椎的稳定性亦有影响。因此,PTED术后患者可发生腰椎解剖结构变化,异常解剖结构导致局部应力异常,肌肉痉挛,导致一系列病理改变,引起患者术后残余疼痛及功能障碍等。因此针对PTED术后残余症状的治疗亦为关键要素。目前对于PTED残余症状的治疗西医上常用非甾体抗炎止痛药(NSAIDs),NSAIDs可有效减轻炎症反应,发挥止痛作用。马长远[10]研究表明塞来昔布可减轻腰椎间盘突出症患者5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、IL-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。然而,目前普遍认为NSAIDs不良反应较大,具有消化道出血风险及心脑血管意外风险,不宜长期服用。

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛、痹证”范畴。关于腰椎间盘突出症病机,中医传统认为由“风”“寒”“湿”邪侵袭机体,阻滞气血,故不通则痛,而通过祛风散寒、活血化瘀可有效改善症状[11]。中医传统正骨推拿手法治疗属于物理疗法的一种,目前普遍认为正骨手法治疗具有散寒除湿、活血化瘀之功效,基于此理念,笔者将中医传统正骨手法广泛运用于腰椎间盘突出症患者PTED术后康复,疗效可观。

本次研究将手法治疗者作为观察组,将塞来昔布治疗者作为对照组,2组患者治疗后的VAS评分均明显低于治疗前,差异有统计学意义,证明手法治疗和塞来昔布均能有效改善患者的疼痛症状。而治疗后7 d、治疗后14 d,2组VAS评分差异无统计学意义,表明手法治疗在止痛作用上与主流非甾体抗炎止痛药相同。但手法治疗不会导致非甾体抗炎止痛药的常见不良反应。ODI评分是目前衡量腰部功能的主流指标,通过疼痛程度、睡眠质量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社会活动、旅游活动10个方面综合评估腰部功能,评分细致,综合全面,可较准确评估腰部功能,ODI分值越低表明腰部功能越好。研究表明,2组患者治疗后ODI评分低于治疗前,差异有统计学意义,证明手法治疗和塞来昔布均能改善PTED术后腰部功能障碍。而治疗后7 d、治疗后14 d观察组ODI评分均低于对照组,差异有统计学意义,表明手法治疗在改善PTED术后腰部功能障碍方面疗效高于非甾体抗炎止痛药。疗效评定综合患者症状改善程度,并结合了影像学的客观检查。研究表明,治疗后,观察组的总有效率97.05%,明显高于对照组82.35%,差异有统计学意义,表明手法治疗总体疗效高于非甾体抗炎止痛药。

正骨推拿手法作为中医学重要组成部分,具备简、便、效、廉的特色,患者负担小,无药物带来的不良反应,疗效满意,前景良好,已逐渐被重视和广泛应用。正骨手法治疗通过纠正骨伤疾病“筋出槽、骨错缝”,恢复机体正常解剖对线对位关系,缓解肌肉痉挛,松解关节软组织粘连,平衡筋骨应力,从而实现“骨正筋柔,气血自流”,缓解患者疼痛,恢复功能活动。正骨推拿手法较多,不同手法均有其适用范围,不少操作者只知其手法操作方法,不管其内涵机制,面对任何骨伤科疾病均采取一套相同的手法流程,无法手摸心会、随机应变、因人制宜,疗效不甚满意。而推拿力度过重、推拿时间过长、手法不专业不仅不能改善病情,还将加重病情。因此寻求科学、规划的骨伤疾病正骨手法治疗尤为必要,笔者通过多年实践,总结出针对腰椎间盘突出症患者PTED术后的正骨手法,本手法从健侧向患侧,可让患者适应手法之力道,利于操作者调整,保证患侧操作手法力道之合理。先以大面积揉滚法按摩,广泛流通全身之气血,可起“热身”之作用。再局部性针对性予以穴位按压,肾俞、腰阳关、命门、大肠俞、环跳为治疗腰背部疼痛之要穴。局部痛点的轻摩法,既能改善局部神经与组织粘连,同时避免压迫神经加重症状。腰肌是维持腰部稳定的最重要肌肉,PTED术后患者容易出现腰椎失稳,通过腰肌轻拿法,既能缓解痉挛之腰肌,同时锻炼萎缩之腰肌,恢复肌肉之平衡,改善疼痛并提高腰部功能活动。足太阳膀胱经循行路线约相当于神经根之出口处,循经按压可有效增加局部微循环,减轻局部水肿,促进炎症产物之代谢,改善神经功能。关节松动和拔伸牵引,利用下肢活动及椎间小关节微动可以带动神经根在椎管内的滑行松动,有效防止术后神经粘连,防治PTED术后神经疼痛。

综上,正骨手法治疗可有效缓解腰椎间盘突出患者PTED术后残留疼痛,改善腰部功能障碍,综合疗效高于非甾体抗炎止痛药,且无相关不良反应,值得临床推广。