艾司氯胺酮用于剖宫产术中镇静对新生儿的影响

林常森 王承海 赵鲁夕 唐晓莉 张文红 张杰 李文广 魏福江

椎管内麻醉后腹壁肌肉松弛，不影响子宫收缩，对产妇和新生儿的呼吸和循环一般不会产生严重影响，基本能满足手术需要，是剖宫产最常采用的麻醉方法；其主要缺点是产妇术中增加机体氧耗，导致胎儿宫内缺氧的风险增加[1]。因此，椎管内麻醉下行剖宫产术中采取积极、有效措施对产妇和新生儿具有保护性意义。而艾司氯胺酮是一种高亲和性的N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体非竞争性抑制药，可用于镇痛和麻醉，在围手术期麻醉诱导和维持、急慢性疼痛的管理和治疗中有广泛应用，还可用于精神疾病和急危重症诊疗等多学科和领域。本研究将低剂量艾司氯胺酮用于剖宫产术中镇静，观察其对新生儿的影响，评估其用于产科麻醉预防的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年12月于山东中医药大学附属医院和烟台市烟台山医院就诊的足月择期拟行腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术产妇60 例。纳入标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级；年龄25 ～35 岁，体质量60 ～85 kg；无明显心、肺、肝、肾功能异常，无酗酒及药物成瘾史；能言语交流等。排除标准：椎管内麻醉禁忌者；合并严重心脑血管疾病、高血压、糖尿病者；精神异常者；对本研究中药物过敏者；胎儿宫内窘迫等。随机分为艾司氯胺酮组（K 组，30 例）和对照组（C 组，30 例）。本研究经医院伦理委员会批准，并与产妇或家属签署知情同意书。

1.2 方法

麻醉及监护。产妇入室后，鼻导管吸氧2 L/min，开放外周静脉，连接监护仪。取侧卧位，L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137；规格：10 mL：100 mg）7.5 ～10.0 mg；向头侧置入硬膜外导管3 ～5 cm。改仰卧位，手术床右侧抬高30°，测定麻醉平面达T8及以上且血流动力学波动未超过椎管内麻醉前±30% 者，消毒、铺巾；平面未达T8水平者，硬膜外腔追加给药，2% 利多卡因（陕西顿斯制药有限公司，国药准字H61021843 ；规格：5 mL ：0.1 g×5 支）3 mL 试验剂量，0.5% 罗哌卡因3 ～5 mL，或血流动力学波动超过椎管内麻醉前±30% 者均退出研究。产妇消毒、铺巾完成，K 组静脉注射艾司氯胺酮（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020945，规格：2 mL ：50 mg×10 瓶）0.2 mg/kg（1 min），C 组静脉注射等容积生理盐水。

连续监测产妇心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（bloodpressure，BP）、心率（heart rate，HR）和经皮血氧饱和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）等。术中产妇如有牵拉不适感，必要时可根据情况辅助静脉注射氟哌利多（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020895，规格：2 mL：5 mg）1.0 ～1.5 mg（1 min）。胎儿剖出即刻，在发出第一声哭叫前用2 把血管钳夹住一段脐带，分别采集脐动脉血、脐静脉血及产妇桡动脉血。胎儿剖出后产妇静脉注射地塞米松（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020513，规格：0.5 mL：2.5 mg）5 mg。手术结束前15 min，2 组产妇缓慢静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 µg）5 ～10 µg，舒芬太尼2.0 µg/kg 配置并启动静脉镇痛泵；参数：容量100 mL；背景输注2 mL/h，锁定时间15 min，单次追加0.5 mL。

手术结束，拔除硬膜外导管，送回病房。术后随访48 h，观察并处理发生的不良反应与并发症。

1.3 观察指标

（1）一般情况：产妇年龄、体质量、术中出血量、输液量和尿量等。（2）椎管内麻醉阻滞平面。（3）麻醉前（T0）、椎管内麻醉平面固定后（T1）、静脉注射艾司氯胺酮5 min 后（T2）、静脉注射艾司氯胺酮10 min 后（T3）、胎儿剖出后15 min（T4）和产妇出手术室时（T5）、出手术室30 min 后（T6）的平均动脉压（mean Arterial Pressure，MAP）和HR。（4）产妇术中Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation scores，RSS）。1 分：不安静，烦躁；2 分：安静，配合；3 分：嗜睡，能听从指令，完成动作；4 分：嗜睡，但可唤醒；5 分：嗜睡，反应迟钝，对较强刺激才有反应；6 分：深睡状态，不能唤醒[2]。（5）切皮开始至胎儿剖出时间。（6）术中进腹、出胎及关腹3 个时间点产妇的牵拉不适感。1 级：无不适感；2 级：稍有不适感，轻微呻吟；3 级：明显不适感，可伴上肢活动等。（7）产妇及新生儿血气分析，包括pH、氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、乳酸（blood lactic acid，Lac）、血红蛋白饱和度（oxygen saturation of hemoglobin，SO2）。（8）新生儿1、5、10 min 的Apgar 评分，评分项目包括肤色、心率、足底弹跳或插入鼻导管的反应、肌肉张力和呼吸，8 ～10 分表示正常[3]。（9）围手术期发生的不良反应与并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验，重复测量数据采用方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组产妇一般情况比较

所有产妇椎管内麻醉后平面均在T5～8水平，均顺利完成研究，无1 例产妇中途退出研究。2 组产妇年龄、体质量、术中出血量、输液量和尿量等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 K 组与C 组产妇一般情况比较

2.2 2 组产妇MAP 和HR 比较

椎管内麻醉后，2 组产妇MAP 均降低，HR 均升高。K组产妇T2、T3、T4、T5、T6时HR 增快，MAP 升高，与T0和T1时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；K 组T2、T3、T4、T5、T6时HR 和MAP 与C 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 K 组与C 组产妇MAP 和HR 比较（±s）

表2 K 组与C 组产妇MAP 和HR 比较（±s）

注：①F 组内＝2.239，P ＜0.05；①F 组间＝5 521.36，P ＜0.05；①F 交互＝385.578，P ＜0.05；②F 组内＝1.131，P ＝0.344；②F 组间＝700.215，P ＜0.05；②F 交互＝30.881，P ＜0.05；③K 组MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝16.124、19.142、20.461、11.218、15.149、11.933，P ＜0.05；③C 组MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝21.590、20.492、20.571、18.830、23.247、25.623，P ＜0.05；③K 组HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比 较，t ＝18.195、30.359、24.442、23.763、20.690、18.107，P ＜0.05；③C 组HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比 较，t ＝15.916、18.816、19.058、15.235、12.687、15.050，P ＜0.05；④K 组MAP T2、T3、T4、T5、T6 与T1 比较，t ＝52.685、52.848、24.976、37.711、27.896，P ＜0.05；④K 组HR T2、T3、T4、T5、T6 与T1 比较，t ＝20.084、14.434、13.033、11.079、9.359，P ＜0.05；⑤K 组与C 组T2、T3、T4、T5、T6 的MAP 比较，t ＝43.425、49.032、22.594、38.249、29.018，P ＜0.05；K 组与C 组T2、T3、T4、T5、T6 的HR 比较，t ＝18.785、12.827、12.656、9.938、8.521，P ＜0.05。

组别MAP①（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6 K 组（n ＝30） 83.03±3.15 72.03±2.01③94.90±1.27③④ 96.00±1.46③④ 94.13±4.41③④ 94.17±2.51③④ 93.70±3.75③④C 组（n ＝30） 84.60±2.14 73.00±2.02③72.03±2.59③⑤ 73.47±2.05③⑤ 72.97±2.62③⑤ 73.00±1.70③⑤ 72.10±1.60③⑤组别HR②（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 K 组（n ＝30） 71.03±3.11 82.50±1.50③93.57±2.62③④ 94.03±4.11③④ 92.00±3.70③④ 92.73±4.83③④ 92.67±5.76③④C 组（n ＝30） 71.50±2.61 82.73±2.85③82.53±1.87③⑤ 83.20±2.12③⑤ 81.63±2.54③⑤ 81.80±3.60③⑤ 82.53±3.05③⑤

2.3 2 组产妇术中Ramsay 镇静评分比较

C 组所有产妇术中意识清醒，评分均为2 分。K 组产妇静脉注射艾司氯胺酮后迅速发挥镇静作用，评分为2 分者3 例，3 分者26 例，4 分者1 例，27 例嗜睡产妇均可唤醒，未发生舌根后坠等，未予特殊处理，与C 组比较，差异有统计学意义（χ2＝49.091，P＜0.05）。

2.4 2 组产妇切皮开始至胎儿剖出时间比较

K 组和C 组切皮开始至胎儿剖出时间分别为（10.10±1.37）min 和（15.40±1.77）min，差异有统计学意义（t＝12.970，P＜0.05）。

2.5 2 组产妇术中不同时间腹部牵拉不适感比较

C 组在手术进腹和关腹操作时各有1 例和2 例有轻微不适感，K 组在关腹时有1 例有轻微不适感，均未特殊处理，差异无统计学意义（P＞0.05）；出胎时C 组产妇不适感例数多于K 组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中C 组5 例产妇需静脉注射1.0 ～1.5 mg氟哌利多。见表3。

表3 K 组与C 组产妇术中不同时间点腹部牵拉不适感比较（例）

2.6 2 组产妇及新生儿血气分析比较

K 组产妇动脉血pH 高于C 组，PO2低于C 组，PCO2低于C 组，Lac 高于C 组，SO2高于C 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。K 组脐动脉血pH 高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；脐静脉血pH 高于C 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。K 组脐动脉和脐静脉血PO2均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCO2均低于C 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；Lac 均低于C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；SO2均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 K 组与C 组产妇及新生儿血气分析比较 （±s）

表4 K 组与C 组产妇及新生儿血气分析比较 （±s）

组别产妇动脉pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 组（n ＝30）7.38±0.02142.10±2.1635.13±1.611.26±0.3599.03±0.89 C 组（n ＝30）7.37±0.01142.73±3.1435.50±1.411.18±0.3098.87±1.07 t 值1.7880.3660.3520.3430.654 P 值0.0790.9110.9380.9550.515组别脐静脉pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 组（n ＝30）7.33±0.0235.13±2.0541.43±3.651.15±0.2641.67±3.70 C 组（n ＝30）7.32±0.0225.07±1.7242.23±2.461.89±0.2031.10±4.74 t 值1.72520.5910.32312.2609.621 P 值0.090＜0.050.997＜0.05＜0.05组别脐动脉pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 组（n ＝30）7.32±0.0230.83±2.9743.13±3.281.14±0.1738.80±3.92 C 组（n ＝30）7.21±0.0120.73±1.8244.67±2.961.85±0.2626.17±5.86 t 值22.72015.8800.06212.3509.823 P 值＜0.05＜0.051.901＜0.05＜0.05

2.7 2 组新生儿1、5、10 min 的Apgar 评分比较

2 组新生儿1、5、10 min 时的Apgar 评分相当，均在8分及以上，3 个时间点评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 K 组与C 组新生儿1、5、10 min 的Apgar 评分比较（例）

2.8 2 组产妇及新生儿并发症发生情况比较

K 组注射艾司氯胺酮后HR 较麻醉前增快24 ～26 次/min，MAP 较麻醉前升高14 ～15 mmHg，产妇无明显不适，未予特殊处理。2 组产妇及新生儿围手术期均未发生呼吸抑制等并发症。术中K 组1 例产妇恶心，但无呕吐；术后K 组及C 组各1 例产妇稍恶心，但均无呕吐；2 例产妇均未予特殊处理，差异无统计学意义（χ2＝0.351，P＞0.05）。

3 讨论

艾司氯胺酮是国内新上市的静脉麻醉药，是由氯胺酮分离所得的一种手性环己酮衍生物，同时具备麻醉和镇痛效果，在麻醉诱导与维持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重症诊疗等领域有着广泛应用。NMDA 受体拮抗剂氯胺酮具有镇静和镇痛作用，其也可通过胎盘进入胎儿体内，因此也存在抑制胎儿及新生儿呼吸的风险[2-4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光异构体，与NMDA 受体的亲和力明显强于氯胺酮，因此镇痛效果明显强于氯胺酮；而且其起效迅速，恶心呕吐、噩梦和幻觉等精神症状及成瘾等副作用明显低于氯胺酮，临床应用前景广泛。艾司氯胺酮同氯胺酮一样，具有阿片受体激动作用，发挥镇痛作用；镇静，缓解产妇恐惧或过度紧张心理；直接作用于交感神经系统引起外周血管收缩，减少热量散失；兴奋内分泌系统，使机体代谢加快，进而升高患者的体温[5-6]。椎管内麻醉后产妇交感神经被阻滞，可导致外周血管阻力下降，血管扩张，BP 下降，严重者影响胎儿血供，导致胎儿宫内窘迫和新生儿缺氧[7-8]。艾司氯胺酮可通过兴奋中枢神经系统，提高压力传感器阈值及抑制儿茶酚胺的重吸收，从而间接兴奋循环系统，导致HR 加快、BP 及外周血管阻力增加[9-10]。因此，剖宫产术中应用小剂量艾司氯胺酮镇静，可一定程度上缓解椎管内麻醉后产妇BP 下降的程度，从而维持血流动力学稳定。椎管内麻醉，尤其是硬膜外麻醉下行剖宫产手术，术中牵拉腹膜特别是出胎时产妇的牵拉痛和不适感比较明显，主要原因为阻滞平面未达到T8及以上水平、骶神经阻滞不全、内脏迷走神经相对亢进及产妇紧张等有关[11-13]。低剂量艾司氯胺酮可使产妇镇静，并进入浅睡眠状态，术中，尤其是出胎时牵拉痛和不适感明显减轻。艾司氯胺酮镇静后，产妇术中精神放松，利于手术操作，因而出胎时间明显缩短，从而避免了胎儿娩出延迟而导致的胎儿宫内窘迫和新生儿呼吸抑制等风险[14-15]。文章中体现了美国麻醉医师协会分级、Ramsay 镇静评分及Apgar 评分的临床参考或执行标准。

综上所述，艾司氯胺酮0.2 mg/kg 可安全用于剖宫产术中镇静，对新生儿Apgar 评分及脐带血气分析无明显不良影响。