多学科合作诊疗创新家庭医生服务模式实践探索

花晓莉 钱海芹 季祥霞 董彩红 王国乙

《2021年世界卫生统计报告》提示全球十大死因中慢性疾病占7 个，因慢性病导致死亡的人数为73.6%[1]。针对以上情况，我国建立慢性病自我管理模式、社区全科慢性病健康管理模式、三师共管慢性病服务模式，利用优质资源下沉，为慢性病患者提供全周期的诊疗和康复服务[2-3]。中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[4]，提出创新医疗卫生服务供给模式，建立“三位一体”的重大疾病防控机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合，进一步完善家庭医生签约服务。随着《“健康中国2030”规划纲要》的提出以及家庭医生签约、分级诊疗的推进，各地社区卫生机构也不断呈现出较多新型服务模式的探索案例[5]。目前以家庭医生服务模式的慢性病管理迅速发展，南京医科大学附属淮安第一医院第二分院依托三甲医院的丰富资源，将各专科资源融合到基层家庭医生签约服务工作中，以“全科医生、专科专家、家庭药师”多学科合作诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式进行慢性病管理，通过家庭医生MDT 团队建设、健康体检、进社区、入户宣教等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，通过生命体征监测、用药效果评价、心理状态评估等，向慢性病患者进行健康知识宣教、用药指导等，不断提高居民对签约服务的满意度，切实增强患者的获得感和幸福感。

1 实行“全科医生、专科专家、家庭药师”MDT 创新家庭医生服务模式的意义

家庭医生目前是基层卫生体系中重要组成部分，承担着基层社区人民“健康守门人”的重要角色，家庭医生签约服务是通过与所管辖区内居民签订服务协议的一种合作医疗服务方式，从而为广大居民提供基本医疗、基本公共卫生管理、健康管理等内容的连续性健康服务。全国家庭医生签约服务现进入高质量发展阶段，目前家庭医生签约整个团队的运行模式仍在不断的探索中，以上海市杨浦区为例，该社区以“1+1+1”组合签约模式，以家庭医生为主为社区人民提供全流程健康管理服务，使家庭医生成为社区居民健康的真正守门人，发挥基层卫生管理经济型效益[6]。

随着家庭医生新型模式试点工作的开展，在运行过程中遇到诸多问题和困难，包括团队工作内容不清晰、团队分工不明、团队绩效分配无细化等，这些问题和困难影响了家庭医生团队的整体发展[7-9]。南京医科大学附属淮安第一医院第二分院设立以社区为单位的家庭医生MDT 团队，MDT 团队由首席专家、MDT团队秘书、全科医生、专科医生、家庭药师等联动合作一起走进社区，对城乡居民的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群实施健康知识宣教、用药指导等干预措施，强化慢性病筛查和早期发现，做到早诊早治，减少健康危害因素，有效预防慢性病高危人群的增加。

2 落实“全科医生、专科专家、家庭药师”MDT 创新家庭医生服务模式的具体做法

2.1 建立工作机制，强化组织领导

成立家庭医生MDT 团队领导小组，确定团队成员。MDT 团队由首席专家、MDT 团队秘书、全科医生、专科医生、家庭药师等组成。落实责任分工，明确工作职责和服务范围，组建团队建设，完善组织结构，细化服务流程。对辖区内高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群患者进行筛选后进行MDT 团队管理个性化签约，并制定个性化多学科治疗干预方案。基层全科医师负责常规人群签约及建档、健康教育、随访等服务，同时负责筛选出特殊人群进入MDT 管理，并且担任与三级医院专科专家的枢纽联系，配合来自三级医院的专科专家针对MDT 人群管理，负责MDT 管理的人群诊疗方案具体实施；专科专家负责MDT 管理人群个性化诊疗方案的调整；家庭药师配合全科医师做好签约和上门指导用药、宣传规范用药等健康宣教。

2.2 工作方法及内容

2.2.1 签约人群的选择

针对进行MDT 管理的人群进行选择和筛选，以糖尿病为例，家庭医生团队在社区健康体检及高危人群血糖筛查时通过宣传教育让患者主动与中心联系或者在居民健康档案建立过程中询问。对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行相关干预治疗。

按照以下条件进行人群筛查：（1）年龄≥45岁；身体质量指数≥24 kg/m2者；以往有糖耐量损害（即餐后血糖7.8 ～11.1 mol/L）或空腹血糖损害（即空腹血糖6.1 ～7.0 mol/L）者；或糖化血红蛋白5.7% ～6.5%。（2）有糖尿病家族史者。（3）有高密度脂蛋白胆固醇降低（＜0.93 mmol/L）和（或）三酰甘油（＞2.2 mmol/L）者。（4）有高血压（成人血压≥140/90 mmHg）和（或）心、脑血管病变者。（5）年龄≥30 岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿（≥4 kg）；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。（6）常年不参加体力活动。（7）长期使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

2.2.2 进行MDT 档案管理

对家庭医生团队筛查后确诊的慢性病患者建立“MDT 管理档案”，形成“一人一档案，个性化诊疗档案”，进行1 次较全面的健康体检，由MDT 团队秘书与患者预约联系形成常态化随访（每月1 ～2 次，固定时间，固定地点等），或由患者提出需求，主动联系MDT 秘书进家庭上门服务。根据项目要求完成高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病高危人群的健康指导、干预等服务工作。

2.2.3 提供基本及个性化医疗服务

针对进行MDT 管理的特殊人群一是建立电子健康档案，动态更新个人区域医疗信息，实现电子档案向本人开放。二是慢性病管理，按照国家基本公共卫生服务规范要求，对高血压、糖尿病患者做好随访评估、健康管理。三是健康体检，为目标人群开展一次健康体检。

MDT 管理人群可以享受个性化特殊医疗服务，一是依托三甲医院特色科室，提供优质医疗服务。发挥淮安市一院重点专科全科、老年科、呼吸科、中医科，省重点科室内分泌科、肾内科、心内科等特色科室做好高血压病早期干预、糖尿病精细化管理和并发症筛查等。二是MDT 团队专家走进中心。常见慢性病所设立多个学科，MDT 团队专家门诊开设在中心，专家长期轮流坐诊，就诊无需东奔西走。三是开通上下转诊绿色通道，提供综合连续的医疗卫生服务。为需要转诊上级医院的患者提供绿色通道，三级医院有专人对接转院工作。康复期、慢性病等需要在社区康复和管理的，直接对接到中心的各个科室。四是家庭医生个性化签约，预约上门服务。对有需求的患者进行病情评估，制定个性化管理方案，进行个性化签约，为行动不便的人群开展预约上门康复治疗、健康体检等服务。五是家庭病床服务。发挥社区中心在基层，紧密连接群众的优势，为有住院需求的四类人群开设家庭病床，开展诊断治疗及定期巡诊的服务。

2.2.4 个性化慢性病管理及MDT 团队诊疗

对高血压、糖尿病等高危人群进行筛查和提供健康指导、干预措施，定期进行随访，每次随访要询问MDT 团队健康指导和干预后情况，进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。如对糖尿病患者建立“MDT 管理档案”，MDT 团队根据患者个性化档案分析判断糖尿病病因及适合的管理方案，如遗传、药物、免疫系统等不同原因引起的糖尿病，针对病因予以不同的诊疗管理方案，如饮食疗法、药物治疗、运动等疗法，MDT 团队中相应专科根据糖尿病早期不同临床症状予以提前干预，减少减缓靶器官损伤的作用，有效改善临床症状，提高患者生活质量，防治并发症发生，从而起到未病先防、已病防变的作用。同时MDT团队秘书与患者预约联系形成常态化随访（每月1 ～2 次，固定时间，固定地点等），或者由患者提出需求主动联系MDT 秘书，由MDT 团队秘书汇报首席专家，组织多学科专家随访。

3 实施成效

家庭医生服务团队是由社区卫生服务中心医生、护士、公卫医生等组成，为社区患者提供持续、安全、有效的健康管理方式[10]。这种管理模式利用团队合作，将门诊与随访相结合，帮助患者进行规范的健康管理，从饮食习惯、生活习惯、健康用药等，从而逐渐提高患者自我管理能力。近年来随着家庭医生签约服务稳步推进，以及分级诊疗的有序开展，慢性病管理由传统的全科向专科医生共同管理模式转变，南京医科大学附属淮安第一医院第二分院实施“全科医生、专科专家、家庭药师”MDT 模式进行慢性病管理，通过家庭医生MDT 团队建设，将三甲优质资源下沉到社区卫生服务中心参与到慢性病健康管理中，通过三甲医院专家的权威性优质医疗资源提升社区全科医护人员的专科诊疗水平，也进一步促进了分级诊疗，更加升华了医防融合[11]。南京医科大学附属淮安第一医院第二分院实施多学科诊疗模式管理每年慢性病管理10 284 人次，家庭医生签约人数5 003 例，其中糖尿病患者为846 例，MDT 管理的糖尿病患者血糖控制达标率从53%上升至70%，糖尿病并发症早期发现率从10%上升至50%，“三高共管”达标率从15%上升至22%，糖尿病患者精准转诊率达到70%。

4 展望

MDT 源于20 世纪90年代，在国外的大型医院MDT已经成为疾病治疗的重要模式；MDT 联合管理模式，即由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制定出最佳治疗方案的治疗模式。南京医科大学附属淮安第一医院第二分院首次探索将MDT 模式融入基层慢性病管理，利用三级医院资源下沉，这一新型模式可有效减低医疗费用、优化资源配置，提升居民就医体验，也解决了基层医疗卫生资源分布不均、质量不高、服务供给力不足等问题，推动建立“基层首诊、急慢分开、双向转诊、上下联动”的医疗服务模式；就基层慢性病患者本身而言，经MDT 团队管理的人群在疾病的健康知识认知、规范用药、健康生活方式、心理能力、疾控危险因素防治等都较其他人群有显著优势；这一新型模式强化慢性病筛查和早期发现，做到早诊早治，减少健康危害因素，有效预防慢性病高危人群的增加。但MDT 家庭医生签约模式仍需进一步探索，如基层医院与三级医院之间长效合作机制、团队之间绩效激励机制、慢性病患者随访机制等；家庭医生团队的整合型、高品质的工作模式和状态，尤其是以大团队模式开展签约工作可能是今后发展趋势[12]。家庭医生服务方式的进一步发展需要从人员配置、信息化配套、精细化管理模式等方面开展探索，如家庭医生助理角色培养、健康管理门诊的开设等[13-14]。

综上所述，南京医科大学附属淮安第一医院第二分院设立以社区为单位的家庭医生MDT 团队是一种新型创新服务模式，基层医院与三级医院之间紧密的医联体合作更有利于规范服务行为，保障医疗服务质量安全；从而为社区居民提供便捷、安全、优质、连续的居家医疗服务。