B 超下剖宫产宫壁瘢痕缺损形态学变化及其与异常子宫出血的关系

郭方春

（淄博市市立医院超声科 山东 淄博 255400）

剖宫产是临床常见的分娩方式，尤其在处理异常分娩、高危妊娠中应用较为广泛，随着医学的进步及我国生育政策的放开，剖宫产的手术指征不断扩大，剖宫产率也呈明显上升趋势，而其诱发的相关医源性并发症发生率也随之增加，其中剖宫产宫壁瘢痕缺损（postcaesarean section scar defect，PCSD）较为常见[1-2]。相关研究表明，PCSD 是引起剖宫产术后异常子宫出血的重要因素，发生率高达28%～82%[3]，但其具体作用机制目前仍在探讨。B 超是临床检测PCSD 形态学变化的主要手段，其可重复性高，可清晰显示子宫壁解剖结构及异常血管形成情况，且既往研究报道其对PCSD 的检出率高达99%[4-6]。但目前，临床关于B 超下PCSD 形态学变化与异常子宫出血的相关性研究较少，缺乏有效参考依据。鉴于此，本研究旨在探讨B 超下PCSD 形态学变化情况及其对异常子宫出血的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年6 月—2023 年6 月淄博市市立医院收治的PCSD 患者100 例，根据患者月经情况分为异常子宫出血组（n=36）和月经正常组（n=64），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性（表1）。

纳入标准：（1）均经临床确诊为PCSD；（2）均行B 超检查，影像学资料完整；（3）患者均知情同意。排除标准：（1）子宫肌瘤、宫颈息肉等其他疾病引起的异常子宫出血；（2）剖宫产手术前月经紊乱者；（3）凝血功能障碍者；（4）促性腺激素释放激素激动剂等相关药物治疗史者；（5）精神、认知障碍，服从性差者。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 方法

选择美国GE 公司Voluson E8 型、Voluson E10 型以及PHILIPS 公司EPIQ 7C 型彩色多普勒超声诊断系统进行阴道B 超检查，探头频率为（5～9）MHz，所有研究对象均于月经周期6～8 d 进行检查，检查前嘱咐患者排空膀胱，取常规截石位，探头顶端涂抹耦合剂后缓慢送入阴道穹隆部，在二维模式下对子宫肌附件区行横切、矢状切、冠状切等多切面检查，全面探查子宫宫腔及附件区形态特征，并在三维模式下调整取样框及扫描角度，在纵轴切面将憩室解剖结构清晰显示，之后选择手动测量功能，测量PCSD 长度、宽度、高度以及残余子宫肌层厚度、缺损处到宫颈外口距离、子宫屈曲角等B 超参数，每个指标均测量3 次，取平均值。

1.3 观察指标

（1）两组B 超形态学参数水平比较；（2）分析B超下剖宫产PCSD 形态学参数水平与异常子宫出血的关系；（3）分析B 超形态学参数对异常子宫出血的诊断灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；B 超下剖宫产PCSD 形态学参数水平与异常子宫出血的关系采用Pearson 相关性分析；B 超形态学参数对异常子宫出血的诊断效能采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组B 超形态学参数水平比较

异常子宫出血组PCSD 长度、宽度、高度及子宫屈曲角均大于月经正常组，残余子宫肌层厚度、缺损处到宫颈外口距离小于月经正常组（P＜0.05），见表2。

表2 两组B 超形态学参数水平比较（± s）

表2 两组B 超形态学参数水平比较（± s）

2.2 分析B 超下剖宫产PCSD 形态学参数水平与异常子宫出血的关系

Pearson 相关性分析显示，PCSD 长度、宽度、高度及子宫屈曲角与异常子宫出血呈正相关（r=0.801、0.725、0.776、0.830，P＜0.05），残余子宫肌层厚度、缺损处到宫颈外口距离与异常子宫出血呈负相关（r=-0.733、-0.785，P＜0.05）。

2.3 分析B 超形态学参数对异常子宫出血的诊断效能

ROC 曲线分析显示，PCSD 患者B 超形态学参数PCSD 长度、宽度、高度、残余子宫肌层厚度、缺损处到宫颈外口距离及子宫屈曲角预测异常子宫出血的灵敏度分别为75.0%、80.6%、77.8%、71.9%、78.1%、69.4%，特异度分别为79.7%、68.7%、62.5%、66.7%、72.2%、89.1%，见表3、图1。

图1 ROC 曲线分析B 超形态学参数对异常子宫出血的诊断效能

表3 分析B 超形态学参数对异常子宫出血的诊断效能

3 讨论

PCSD 是指剖宫产切开部位愈合不良导致子宫前壁下段出现的憩室样形态学改变，近年来，随着我国剖宫产率的不断升高，PCSD 的发病率也呈明显上升趋势。PCSD 可引起多种妇产科并发症，其中异常子宫出血较为常见，若不能及时处理，可对产妇的生活质量产生极大的困扰。目前，临床关于PCSD 诱发异常子宫出血的机制尚不明确，有部分研究表明可能与PCSD 形态学改变和病理学变化密切相关[6-7]。由此可见，积极探讨PCSD形态学变化情况及其与异常子宫出血的关系尤为重要。

B 超作为一种无创检查手段，具有操作便捷、图像分辨率高等优势，可根据宫腔形态自动调节聚焦范围、深度等，更加立体、全面地观察憩室形态解剖结构特点，准确测量子宫肌层病灶大小及血流动力学异常改变，以最大限度避免憩室不规则带来的干扰，在临床评估PCSD 形态学变化方面的技术日渐标准化[8-10]。目前研究纳入的PCSD 患者影像学数据发现，PCSD 的形态学改变主要体现在憩室形状、大小及残余子宫肌层厚度等[11]。多项研究表明，超声发现子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）长、宽、高及其容积与异常子宫出血密切相关，憩室容积越大，出现经后出血的情况越多[12-14]。残余子宫肌层厚是指剖宫产术后瘢痕处凹陷顶端至子宫浆膜层前壁肌层厚度。一项前瞻性研究发现，残余子宫肌层厚度减少会增加子宫异常出血的发生概率，其中残余子宫肌层厚度≤2.2 mm 一般定义为大憩室，更易发生异常子宫出血症状[15]。由此可见，PCSD 形态学变化与异常子宫出血存在相关性。

本研究结果显示，异常子宫出血组PCSD 长度、宽度、高度及子宫屈曲角均大于月经正常组，残余子宫肌层厚度、缺损处到宫颈外口距离小于月经正常组，且进一步分析显示，B 超下PCSD 形态学参数与异常子宫出血均存在一定相关性，与既往文献报道结果相符[16]。说明B 超下PCSD 长度、宽度、高度等形态学变化对预测异常子宫出血有一定的指导价值。分析原因可能与PCSD部位的局部血管形态或功能紊乱有关；此外，剖宫产可导致憩室下方纤维化组织增加，进而使子宫收缩乏力，一定程度上导致经血淤积而发生经后异常子宫出血的症状[17]。另外，本研究ROC 曲线分析显示，PCSD 患者B超形态学参数对预测异常子宫出血均具有一定诊断效能，提示在临床中可通过B 超下多参数联合应用，以准确反映PCSD 形态学变化，进而提高异常子宫出血的预测准确性。

综上所述，B 超下PCSD 形态学变化可准确预测异常子宫出血，对临床诊断及病情监测具有一定指导意义。