急、慢性痛风性关节炎的肌骨超声表现对比研究

姚霞飞，林世德

（1 广东祈福医院超声科 广东 广州 511495）

（2 广东祈福医院骨伤科 广东 广州 511495）

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是临床常见病，因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致，以关节红肿热痛为主要表现的炎性关节病。其病程可分为4 个阶段：无症状高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）期、急性痛风性关节炎期、无症状间歇期以及慢性痛风性关节炎期。首次发作的GA 与其他炎性关节病的鉴别存在一定困难。诊断痛风的金标准为偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状的关节、滑囊中存在单钠尿酸盐晶体（monosodium urate crystals，MSU）[1]。然而关节穿刺行关节液镜检的可行性和敏感性却存在不足。高频超声以其安全、便捷、无创等优点被广泛应用于炎性关节病的检查及疗效监测中。以往的研究重点主要在各种炎性关节病的超声表现方面，对于不同时期GA 的超声对比研究不多。本研究通过回顾性总结分析急、慢性GA 患者的肌骨超声表现及异同，结合患者的临床表现及血尿酸等指标，有利于痛风的早期诊断，从而指导痛风的治疗，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年9 月在广东祈福医院确诊的痛风性关节炎患者80 例，根据GA 类型不同分为两组，其中A 组为首次发作急性GA 患者（40 例，共46 个疼痛关节），其中男性38 例、女性2 例；年龄23～67 岁，平均（37.63±11.00）岁；病程l～7 天；其中34 例为单关节疼痛，6 例为2 个关节疼痛。B 组为慢性GA 患者（40 例，共58 个疼痛关节），其中男性38 例、女性2 例；年龄24～70 岁，平均（45.63±12.96）岁；既往确诊GA，病程10～125 个月不等，检查时处于疼痛复发期一周内；其中25 例为单关节疼痛、12 例为2 个关节疼痛、3 例为3 个关节疼痛。另选取同期正常对照对象30 例（共计60 个关节）为C 组，其中男性24 例、女性6 例；年龄18～58 岁，平均（38.17±8.90）岁。

纳入标准：（1）所有确诊的GA 患者均符合2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[1]，且检查时处于疼痛发作一周内。（2）正常对照组符合：①血尿酸水平在正常范围（男性低于420 μmol/L、女性低于360 μmol/L）；②既往无关节疼痛及功能障碍、无高尿酸血症及痛风病史。（3）研究对象均签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他类型关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、化脓性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等；（2）由于肿瘤化疗、放疗、血液病、肾病、服用某些药物等导致的继发性痛风。

1.2 方法

采用迈瑞DC-80、迈瑞M9 超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率（4～12）MHz，肌骨超声检查条件，直接扫查法，由同1 名接受过肌骨超声检查培训并有多年诊断经验的超声医生对受检关节进行检查。首先行灰阶超声观察关节及周围软组织，重点观察以下超声表现：滑膜增生、关节积液、双轨征、聚集体、痛风石、骨侵蚀等。然后采用彩色多普勒超声，选用低速血流条件观察病变区域（尤其是增生滑膜）血流情况。对GA 患者疼痛关节进行超声检查，部分与对侧对比观察。C 组行双侧第一跖趾关节检查。

1.3 观察指标及评定标准

（1）比较急、慢性GA 患者疼痛评分及血尿酸值；（2）统计GA 发生部位；（3）分析各组超声表现。

受检者就诊时由专科医生进行视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

双轨征、痛风石、聚集体、骨侵蚀的标准定义依照2015 年国际风湿病预后评估组织（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT）的超声痛风组确定4 项痛风基本征象[2]。滑膜增生及关节积液分级按照广泛应用的Szkudlarek 超声半定量评分法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，血尿酸值采用单因素方差分析进行统计，组间比较采用Dunnett's T3 检验；VAS 评分采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急、慢性GA 患者VAS 疼痛评分

本研究中A 组患者VAS 评分平均（6.00±0.91）分，B 组平均（5.78±0.97）分，两组间评分结果差异无统计学意义（t=1.226，P=0.223）。

2.2 急、慢性GA 组间血尿酸值比较

本研究中A组血尿酸值平均（493.75±98.15）μmol/L，B 组平均（482.50±120.25）μmol/L，差异无统计学意义（F=0.512，P=0.609）。

2.3 GA 发生部位统计

本研究GA 受累最多的关节为第一跖趾关节及踝关节，GA 发生关节统计见表1。

表1 GA 发生关节统计 单位：个

2.4 各组超声表现汇总

急、慢性GA 均出现滑膜增生、关节积液、双轨征、聚集体，痛风石及骨侵蚀，具体见表2。滑膜增生、关节积液及聚集体表现见图1a，痛风石及骨侵蚀表现见图1b，双轨征见图1c。

图1 典型病例超声表现

表2 各组超声表现汇总 单位：例

2.5 各组超声表现比较

A、B 组间比较：B 组的双轨征、痛风石、骨侵蚀的发生率高于A 组（P＜0.05）；两组间滑膜增生、关节积液及高回声聚集体的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组与C 组比较：滑膜增生、关节积液及聚集体差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组与C 组比较：6 项超声表现差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 组间超声表现比较统计值（P 值）

3 讨论

目前我国HUA 呈现高流行、年轻化、男多于女、沿海地区发病率高于内地的趋势。HUA 也是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素[3]。

HUA 为痛风发生最重要的生化基础，持续的HUA状态可发展为痛风，也有部分并不出现症状[4]。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也相应提高。当血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，便可在关节局部形成MSU 并沉积于组织中，从而诱发局部炎症反应及组织破坏，即痛风发作。其好发于温度较低的肢体远端，故第一跖趾关节最容易受累[5]。然而有部分处于急性期的痛风患者，其血尿酸水平在正常范围内。因此，HUA 不能等同于痛风，仅仅根据血尿酸水平既不能确定，也不能排除痛风的诊断[3]。

GA 需要与类风湿性关节炎及关节结核鉴别，有研究发现类风湿性关节炎可出现关节内胆固醇晶体，关节结核可合并坏死和钙化，两者与GA 的MSU 点状强回声的超声表现相似，容易误诊，需注意鉴别[6]。三种疾病均可出现滑膜增生、关节积液、骨质侵蚀破坏等，关节内也可出现点状强回声，但类风湿性关节炎和关节结核不会出现痛风特征性的“双轨征”和“暴风雪征”。另外，GA 还需与双水焦磷酸钙晶体沉积症（简称CPPD 晶体沉积病）鉴别，两者临床表现相似，然而CPPD 晶体主要沉积在软骨内部，故超声表现为软骨内部的点状强回声；而痛风的尿酸盐晶体主要沉积在软骨表面，故呈双轨征表现。

本研究发现，急、慢性GA 滑膜增生及关节积液发生率均较高，虽然这两种表现为痛风非特异性征象，但初次发作患者往往红、肿、热、痛症状明显，经常单关节发病，且部分伴有高回声聚集体、双轨征等痛风特异性征象，可为临床诊断提供影像依据。慢性GA 组的双轨征、痛风石及骨侵蚀的发生率高于急性组（P＜0.05），与文献报道一致[7]。说明双轨征、痛风石、骨侵蚀表现均可能与病程较长有关。研究发现患者的年龄、病程及痛风石的存在与骨侵蚀独立相关，痛风石的数量与骨侵蚀密切相关[8]。

近年来，X 线、CT 及MRI 等多种影像学检查方法亦越来越多地被应用于炎性关节病的诊断中，且各具优势。X 线可提示晚期痛风的骨质破坏，但无法显示尿酸盐结晶及较轻微的骨质破坏，故对痛风的早期诊断价值有限。有研究表明CT 对于骨质破坏及痛风石的显示更具优势，但CT 的组织对比度不足，且有辐射的缺点[9]。双能CT 技术对MSU 的显示具有高度特异性，但对于早期的微小晶体并不敏感[10]。MRI 对于骨髓水肿及深部软组织损害等的显示是超声和CT 无法比拟的，但其不能显示MSU，且价格昂贵，扫描时间长，体内有金属的患者不能检查。近年来出现的超声“萤火虫”成像技术可显示常规超声无法显示的MSU 微结晶，从而为痛风的更早期发现和治疗干预提供了新的方法。

综上所述，急、慢性GA 的滑膜增生及关节积液发生率均较高，尿酸盐聚集体在急、慢性GA 中均较常见，双轨征、痛风石及骨侵蚀更常见于慢性GA。肌骨超声是诊断不同时期痛风性关节炎的安全有效方法，可为临床早期诊断痛风提供重要的影像依据。后续将增加对无症状HUA 的研究，从而为更早期的临床干预提供依据。