医疗机构住院患者临床药学巡诊服务规范（试行）

湖南省药学会

2023年10月8日湖南省医疗保障局发布《关于新增和修订药学类医疗服务价格项目的通知（湘医保发〔2023〕46号）》，广大药师根据国家卫生健康委财务司《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发〔2023〕27号）国家卫生健康委《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》（国卫办医函〔2021〕520号）等文件和政策，在具体实施各项收费类药学服务项目过程中，仍存在诸多困惑。为了加强医疗机构住院患者临床药学巡诊服务的规范管理，促进药学服务转型和发展湖南省药学会组织相关专家和资深一线临床药师编写了这份服务规范，供广大医疗机构参考。

第一部分 基本要求

一、职责范围

医疗机构临床药学巡诊是指符合规定资质的临床药师参与住院患者临床巡诊，应用药学专业知识为住院患者提供的与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性与依从性。

二、人员要求

医疗机构从事临床药学巡诊工作的药师应符合以下条件：取得临床药师岗位培训证书，经本医疗机构认定在临床药师岗位上工作的药学专业人员。

第二部分 工作内容

一、入院阶段（患者入院24 h内）

（一）药学查房与问诊

对新入院患者，药师通过药学查房与问诊，及时收集以下信息：

1.患者一般情况；

2.入院诊断和治疗药物；

3.既往用药史；

4.药物及食物过敏史；

5.近期药物治疗的疗效和不良反应等。

（二）入院药物重整

1.服务对象

入院药物重整的服务对象，重点为以下新入院患者：

① 接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等患者。

② 同时使用5种及以上药物的患者。

③ 医师提出有药物重整需求的患者。

2.工作内容

① 通过与患者或其家属面谈、查阅患者既往病历及处方信息等方式，采集入院患者初始临床信息。具体包括目前正在使用的药物、既往使用过的与疾病密切相关的药物和保健品的名称、剂型规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。

② 药师根据诊断及采集的用药信息，对比患者正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致的情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与经治医师沟通，由医师确认后调整。

③ 药师根据上述信息建立药物重整记录表（可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药物重整部分）。

3.入院时药物重整核查要点

① 核查用药适应证及禁忌证。

② 核查用法用量是否正确。

③ 核查是否存在重复用药。

④ 关注特殊剂型/装置药物给药方法是否恰当。

⑤ 核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物。

⑥ 关注有潜在临床意义的药物相互作用、发生不良反应的药品，考虑是否需要调整药物治疗方案。

⑦ 关注有症状缓解作用的药品，明确此类药品是否需要长期使用。

⑧ 核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否继续使用。

⑨ 关注静脉药物及有明确疗程的药物是否需继续使用。

⑩ 关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性。

（三）初始药学监护

药学监护是指药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的合理性与依从性。患者初入院阶段药学监护的重点包括：

1.初始用药方案合理性评估：包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用药疗程等；针对不合理的药物治疗方案，药师应给出恰当的调整意见并及时将具体建议、参考依据向医师/护士反馈。

2.初始药物治疗过程监护：关注药物治疗方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导等。

3.药物治疗依从性监护：对患者执行治疗方案的情况进行监护，包括药品的及时供应、恰当储存以及患者对药物治疗方案的理解与接受程度等。

4.药师根据上述信息建立新入院患者药学监护记录表（可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药学监护部分）。

二、住院期间

（一）住院药学监护

1.监护对象

药学监护的服务对象为住院患者，重点监护存在如下情况的患者：

① 特殊病理生理状态：存在脏器功能损害的患者、儿童、老年人、存在并发症的患者、妊娠期及哺乳期妇女等。

② 特殊疾病：重症感染、高血压危象、急性心力衰竭、急性心肌梗死、哮喘持续状态、癫痫持续状态、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、凝血功能障碍、出现临床检验危急值、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、药物中毒等，既往有药物过敏史、上消化道出血史或癫痫史等。

③ 特殊用药：应用治疗窗窄的药物、抗感染药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、血液制品等，接受溶栓治疗，有基础病的患者围手术期用药，血药浓度监测值异常，出现严重药品不良反应，联合应用有明确相互作用的药物，联合用药5种及以上，接受静脉泵入给药、鼻饲或首次接受特殊剂型药物治疗。

④ 特殊治疗：接受血液透析、血液滤过、血浆置换、体外膜肺氧合（ECMO）等的患者。

2.监护时限

① 住院患者药学监护应贯穿于患者药物治疗的全过程，从确认患者为监护对象开始，至治疗目标完成、转科或出院。

② 如患者有转科，再次转回病区后，应重新评估是否将其列为药学监护对象。

3.监护内容

① 用药方案合理性评估：包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用药疗程等；针对不合理的药物治疗方案，药师应给出专业的调整意见并及时将具体建议、参考依据向医师/护士反馈。对于共性问题，药学部门应定期与临床科室进行沟通并纠正，记录沟通过程和改正效果。

② 药物治疗方案的实施过程监护：关注用药方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导。

③ 用药方案疗效监护：判断药物治疗的效果，若疗效不佳或无效，药师应协助医师分析原因并讨论重新调整药物治疗方案。

④ 药品不良反应监护：对可能发生的药品不良反应进行预防和监测，及时发现、判断并予以处置。

⑤ 药物相互作用监护：关注患者使用的药物是否存在或潜在具有临床意义的相互作用，并及时进行预防或处理。

⑥ 依从性监护：对患者执行治疗方案的情况进行监护。

⑦ 个体化药学监护：药师应对药物基因检测、治疗药物监测等结果进行解读，并根据结果实施药学监护。

⑧ 用药教育：对住院患者进行用药教育和指导，应当根据其病理、生理状态及药物代谢动力学、药效学等情况，制订个体化的用药教育方案，保障患者用药安全、有效。

4.结果与记录

① 药师应重视药学监护的工作成效，即通过与医师、护士、患者或家属沟通诊疗问题、药物治疗方案与治疗目标，达到优化给药方案、确保药品正确使用、降低用药差错或避免药品不良事件的目的。

② 药师应主动获知医师、护士、患者或家属对用药建议的采纳情况、接受程度及反馈意见。

③ 药师应书写药学监护记录表，如实记录患者药学监护情况，内容至少应包括监护日期、患者基本信息、患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划制订及执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容等，可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药学监护部分，亦可根据药学监护对象的疾病特征、用药情况和其他个体化需求设计表格。

④ 文档记录应清晰、简明，尊重并保护患者隐私。

（二）协助制订个体化药物治疗方案

1.服务对象

① 药学监护过程中发现需要进行个体化药物治疗方案制订和管理的患者。

② 疑难危重症患者。

③ 医师提出有药物治疗方案调整需求的患者。

2.服务内容

① 药师通过收集患者病史信息、检查结果及用药记录等，综合评估其病理生理状态，明确患者的药物治疗需求。

② 药师提出个体化药物治疗方案的建议，包括药物品种选择、给药剂量、给药途径、治疗疗程等，与临床医师协商制订最终治疗方案。

③ 药师追踪治疗方案的执行情况，确保方案的有效实施，并密切监护治疗方案对患者的疗效和不良反应。

三、出院阶段（患者出院前48 h内）

（一）出院药物重整

出院药物重整是指药师根据出院医嘱，对比患者正在使用的药物与出院医嘱的差异，如正在使用的药物与出院医嘱存在不一致的情况或出现不适宜用药，药师应当提出用药方案调整建议，并与主管医师沟通，由医师确认后调整，并书写药物重整记录表。

出院药物重整流程及核查要点同入院药物重整。

（二）出院用药教育

1.工作内容

药师应当在患者床旁以口头、书面材料、实物演示、视频音频等方式进行用药教育，主要内容包括：

① 药物（或药物装置）的通用名、商品名或其他常用名称，以及药物的分类、用药目的及预期疗效。

② 药物剂型、给药途径、剂量、用药时间和疗程，主要的用药注意事项。

③ 药物的特殊剂型、特殊装置、特殊配制方法的给药说明和指导。

④ 用药期间应当监测的症状体征、检验指标及监测频率，解释药物可能对相关临床检验结果的干扰以及可能对排泄物颜色造成的改变。

⑤ 对可能出现的常见和严重不良反应，可采取预防措施；发生不良反应后应当采取应急措施；发生用药错误（如漏服药物）时的应对措施。

⑥ 潜在的药物-药物、药物-食物/保健品相互作用，药品的适宜贮存条件，过期药或废弃装置的处理。

⑦ 增加患者对药物和疾病的认知，提高患者的依从性；饮食、运动等健康生活方式的指导。

⑧ 指导患者做好用药记录和自我监测，以及告知如何及时联系到医师、药师。

⑨ 对特殊人群，如老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全者、多重用药患者以及认知、听力或视力受损的患者等，应当根据其病理、生理特点及药物代谢动力学、药效学等情况，进行针对性指导。

2.工作步骤

① 和患者交流，说明此次教育的目的和预计时间。

② 根据掌握情况，充分考虑患者的特殊情况，如视力障碍、听力障碍、语言不通等，确定用药教育的方式。

③ 评估患者对自身健康问题和用药情况的了解及期望、能正确使用药物的能力以及对治疗的依从性。

④ 通过询问，了解患者对用药目的、药物服用方法、剂量、疗程、用药注意事项、常见不良反应等的掌握程度，制订个体化用药教育方案。

⑤ 结合患者实际情况，采取口头、书面材料、实物演示等方式进行用药教育，使患者充分了解药物治疗的重要性和药品的正确使用方法。

⑥ 用药教育结束前，通过询问患者或请其复述等方式，确认患者对药物使用知识的掌握程度。掌握情况欠佳的，应当对其再次进行用药教育。

⑦ 药师填写用药教育记录（可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的用药教育部分）。

第三部分 其他

一、工作记录

1.临床药学巡诊工作内容要记录在电子病历系统和/或临床药师服务工作模块中，临床医护人员可以随时查阅所记录内容；对于保障患者用药安全的重要记录，药师要及时与医护人员沟通，尽早防范。

2.工作内容记录的频次与药学巡诊分级密切相关，不同分级对应不同的记录频次，但最低记录频率为三次（入院时、住院中、出院前）。具体参见表1和表2。

表1 药学巡诊分级的参考标准

表2 不同级别药学巡诊的记录频次

二、收费标准

药师开展巡诊服务、提交相应工作内容记录，记账收取相关费用。按照每位患者每日10元收取；住院天数≤30 d的，收取总费用不高于60元；住院天数＞30 d的，收取总费用不高于100元。或参考国家及各地方医保局出台的医保相关法规、政策核准的收费标准。