肘关节镜下闭合复位内固定治疗儿童JacobⅡ型肱骨外髁骨折3例报告

高秉钧，王琨尧，雷映菡，杨伟巍，张圣令，靳少彬，陈骏飞，庄岩

山东大学齐鲁医院小儿外科，济南 250012

肱骨外髁骨折（LHCF）是常见的儿童肘部骨折之一，实质为外髁骨骺分离，发生率仅次于肱骨髁上骨折，属于关节内骨折，占儿童肘部骨折的12%～20%。依据常用Jakob 分型，LHCF 分为三种类型：I 型骨折为非移位，关节表面完整，骨折线没有完全穿过软骨骨骺；Ⅱ型骨折为骨折线完全穿过软骨骨骺，并延伸到关节表面，骨折可能呈中度移位；Ⅲ型骨折涉及远端骨折块的完全移位和旋转，导致肘关节不稳定，肱骨头与桡骨近端之间失去正常的解剖关系。LHCF 非手术治疗适用于远端骨折块移位≤2 mm 且关节面完全一致的骨折，对于远端骨折块移位＞2 mm 的骨折或存在关节不协调时，通常需要外科手术干预，常见干预术式包括闭合复位经皮克氏针固定、关节镜辅助经皮克氏针固定和切开复位内固定。目前临床上JacobⅡ型LHCF 采用传统闭合复位和切开复位的并发症发生率较高，如克氏针道或钉道感染以及伤髁过度生长等，因此迫切需要一种新的治疗技术以减少手术并发症。有研究报道应用肘关节镜治疗LHCF 优势明显，可减少术后并发症的发生［1］，但是其临床疗效仍具有争议［2-3］。近年来，山东大学齐鲁医院采用肘关节镜下闭合复位内固定治疗JacobⅡ型LHCF 患儿3 例，均获得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1 月—2023 年8 月山东大学齐鲁医院小儿外科收治LHCF 儿童3 例，男1例、女2例，年龄分别为6、7、6岁。临床表现：患肘肿胀明显，肘关节外侧压痛明显，患肘活动受限；肘后三角存在，桡动脉搏动可及，肢端感觉、血运正常；腕关节及手指活动不受限，其余肢体活动范围及感觉无异常。X 线检查提示肱骨髁上骨折。纳入标准：①有明确外伤史；②肘关节标准正侧位X 线片显示JacobⅡ型LHCF；③手法复位外固定满意；④手术方式采用关节镜辅助下闭合复位内固定；⑤诊断治疗及随访信息完整。排除标准：①开放性骨折、病理性骨折、多发性骨折；②骨折移位≤2 mm，骨折断端无移位，稳定性骨折，可行石膏外固定术；③合并其他疾病或者严重神经、血管损伤。本研究经齐鲁医院伦理委员会批准实施（伦理批号：KYLL-202309-025），患儿家属对治疗方案知情同意并签字。

1.2 治疗方法 常规静脉复合麻醉，水平仰卧位，气管插管，行关节镜下辅助经皮穿针内固定。患侧肩关节外展80°～90°，前臂及手部悬吊。用标记笔标记肱骨内上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴尖及外上髁。在肘后外侧，鹰嘴上方约2.0 cm 肱三头肌外缘穿刺，回吸有陈旧性血液时，注入生理盐水，反复冲洗至无血性液体，最后再次注入生理盐水，膨胀关节囊，在穿刺点处切开皮肤，钝性分离，通过钝头置换棒置入关节镜。在肘前内侧朝桡骨头的方向用针头穿刺，确定针头位于关节囊后，在穿刺点处切开皮肤，止血钳沿着针头方向钝性分离至关节腔，通过钝头的置换棒插入关节镜，观察骨折移位情况。用巾钳固定骨折块，通过关节镜观察骨折端的前侧、肱骨滑车或肱骨小头是否存在台阶或分离，用刨刀及等离子刀清除骨折断端间隙的软组织，关节镜探查下用血管钳将远端骨折块复位。C型臂X线光机下将2～3枚光滑钛制克氏针（直径1.0～1.5 mm）自外侧髁呈扇形穿入骨折端至对侧皮质，将远端骨折块与肱骨外髁进行固定。即行术中C型臂透视，于肘关节正位、侧位、内斜位观察骨折复位情况及内固定装置所在位置。活动肘关节，判断肘关节被动活动达正常范围无阻挡为止。剪短克氏针至超出皮肤3～5 cm，并用折弯器使尾侧弯曲。彻底止血，生理盐水冲洗伤口，碘伏消毒伤口周围并清除血渍，依次缝合各层。术后伸直位或屈肘旋后位石膏固定。

2 结果

3 例患儿均获得满意复位，无一例转为切开复位，平均手术时间75 min，平均住院时间6 d。出院后规律复查换药，1 个月后均恢复良好，骨折线对位满意，未出现感染等短期并发症。顺利拔除克氏针，规律功能锻炼，1 年后复查未出现畸形愈合与神经麻痹等远期并发症。其中1 例患儿影像资料见图1。

图1 1例患儿手术前后影像学资料

3 讨论

LHCF 属于关节内骨折，又为骨骺骨折，骨折线通过骺板，复位是否满意，直接关系到关节的完整性、骨桥形成的大小以及发生畸形的程度，因此精准的解剖复位及可靠的内固定是获得满意临床疗效的关键。LHCF 多由间接复合外力造成当儿童跌倒时手掌着地引起。此时前臂多处于旋前、肘关节稍屈曲位，大部分外力沿桡骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁，同时多合并肘外翻应力、伸肌牵拉等因素而形成骨折［4］。骨折线由外髁上部斜向下内达滑车桡侧部，骨块常包括桡侧干骺端骨片、肱骨小头骨骺和滑车桡侧部分，可因外力方向、前臂旋转及内收牵拉而产生不同的类型。桑名昌等［5-6］报道远端骨折块的翻转脱位的动力因素是伸肌总腱、肘后肌的拉应力矩，阻力因素桡侧副韧带被扭转时的剪应力矩。临床工作中LHCF 常按照骨折线是否累及关节面及远端骨折块翻转情况采用Jakob 分型，其中I 型可石膏外固定治疗，Ⅱ型和Ⅲ型常需要手术治疗；JacobⅢ型儿童LHCF 由于骨折块翻转移位，很难在闭合复位中达到解剖复位，因此常需切开复位内固定。

儿童肱骨外髁JacobⅡ型骨折采用闭合复位与切开复位治疗具有相似的稳定性与功能恢复程度。闭合复位穿针创口小，避免了切开后对骨膜、关节囊、肌肉及韧带、周围软组织及血运的破坏，减少了术中出血和术后粘连的机会，术后瘢痕小，感染风险、关节僵硬发生率低，能促进患儿尽快进行功能锻炼［7-8］。但是，传统闭合复位也存在以下不足。首先，传统闭合复位较难达到完美的解剖复位，解剖复位的早期肘关节屈伸功能优于功能复位［9］；其次，置入克氏针时无法直视神经，可能出现医源性神经损伤；第三，术中需要反复透视观察，手术时间长，对手术者的技术要求高；第四，反复的复位可能导致骨化性肌炎、神经性麻痹和Volkmann 挛缩［10］。因此当闭合手法复位大于3次仍未达满意效果时［11-12］，应转为切开复位。切开复位相比闭合复位，术中可以快速一次性达到解剖复位，减少了透视次数，手术时间较短，在可视情况下可以很好地避免血管神经的嵌压和损伤。但切开复位对关节囊及周围组织血运的破坏大，骨膜的剥离使骨折更加不稳定，恢复期长，住院时间延长。

肘关节镜是一种微创性手术技术［13］，相对于传统的开放手术而言，肘关节镜有如下优势。第一，更好的可视化。肘关节镜提供了卓越的关节可视化，外科医生可以更清楚地看到受伤区域，从而能够实现高度精确的解剖复位，这对于外髁骨折的治疗至关重要。在镜下操作，手术医生可以直接观察骨折端情况，精确地定位远端骨折块，确保它们恢复其解剖位置。这种解剖复位的准确性有助于恢复肘关节的稳定性，降低了关节不稳定和功能障碍的风险。相比之下，传统的开放手术虽然可以提供同样的解剖复位，但可能产生更多的组织撕裂和创伤。传统的闭合复位虽然一定程度减少了手术创伤，但是由于闭合复位视野较为局限，需要多次穿针，除了存在更大的神经损伤风险，而且很难达到解剖复位。第二，较少的感染风险。肘关节镜手术相对于传统开放手术而言，创伤较小。由于手术切口较小，相对较少的组织受到破坏，降低了感染的风险，减少了术后瘢痕的形成。小切口还有助于维持皮肤的正常外观，这对儿童和年轻患者尤为重要。此外，较小的创伤还有助于减少手术区域的疼痛，降低了患者的不适感。第三，较小的软组织损伤。肘关节镜手术通常软组织和肌腱撕裂较少，从而有助于保护骨折周围的肌肉和韧带。第四，更快的术后康复。由于镜下手术切口相对较小，患者术后的疼痛感较轻，更容易进行早期的康复锻炼，术后功能恢复通常更快，这对于患者的生活质量和康复过程至关重要。此外，镜下操作还有助于手术者更好地观察和处理关节内的软组织损伤，有助于关节恢复正常的运动范围，降低了关节僵硬的风险。但是，肘关节镜手术临床上也存在不足之处，有相应的适应证和限制条件［14］。第一，复杂骨折。肘关节镜手术不适用于复杂的LHCF，特别是那些需要更大程度复位和稳定的情况。如Jacob Ⅲ型骨折中远端骨折块翻转移位，闭合复位手法按压以及克氏针撬拨技术难以实现解剖复位；骨折间隙有软组织嵌顿，如不清理容易造成骨折不愈合、骨折畸形。以上情况即便在关节镜下也是无良好治疗效果，因此开放手术可能更合适。第二，技术要求。肘关节镜手术需要外科医生具备特殊的技术技能和经验，这可能限制了该技术在某些地区或医疗机构应用可行性［15］。第三，术后康复。为了避免术后肌肉萎缩和关节僵硬［16］，肘关节镜手术后康复需要患者积极参与物理治疗和康复计划才能确保最佳结果。

本研究3 例患儿，骨折类型均为Jacob Ⅱ型LHCF，均属于新鲜性LHCF。采用关节镜下闭合复位内固定手术，平均手术时间75 min，术后1 个月无骨折移位、感染短期并发症发生，术后1年随访无骨折不愈合及骨折畸形等远期并发症发生。目前国内外研究对于关节镜治疗LHCF 的疗效仍有一些争议。有研究报道6 例儿童接受了关节镜下经皮穿针内固定［17］，男4 例、女2 例，年龄21～69 个月，左肘4例，右肘2例，随访时间21～44周。术后患者均采用长臂石膏固定4周，4周后取下固定钉和石膏开始活动。肘部X线片评估骨折愈合、关节一致性、畸形愈合、生长障碍及是否存在骨折端缺血性坏死，记录患者的肘关节活动范围、功能、疼痛和畸形。显示术后所有患儿关节主动与被动活动度与健侧无差异，无骨不愈合及畸形愈合等并发症。另有切开复位与关节镜疗效对比研究显示，切开复位组32 例，优良率为84.4%；关节镜组优32例，优良率为96.9%；关节镜组术后恢复优良率高于切开复位组，差异有统计学意义［1］。但同时也有研究提示，肘关节作为人体最复杂的关节之一，肘关节镜手术有损伤神经的风险，术后神经损伤并发症总体发生率为5.55%［18］，神经损伤大多为正中神经、桡神经或者尺神经。术前对解剖结构的清晰了解是避免神经损伤并发症的关键［19］。内上髁、外上髁、鹰嘴突、桡骨头和尺神经位置可通过触诊识别，并在患者皮肤准备后与关节充气前做好标记，以免关节膨胀后解剖结构难以触及或错位。为了防止神经损伤，术前应用超声进行再次定位。此外，神经损伤的一部分原因是由于关节镜放置在前外侧时的肘部伸展压迫以及使用止血带长时间挤压导致的神经缺血。其他损伤机制包括器械直接压迫以及前外侧入路置入过程中的意外撕裂伤或损伤，但这些损伤大多可以自行恢复［20］。

综上所述，肘关节镜下经皮穿针内固定JacobⅡ型LHCF 具有明显的优势，手术操作视野好，有利于解剖复位；同时软组织损伤少、感染风险低，患儿痛苦轻、康复快，值得在临床推广应用。