甲状腺乳头状癌患者超声弹性成像参数与临床病理特征及预后的关系

周长江，赵浩，张胜强，司云鹏，杨娜

山东第一医科大学附属人民医院超声科，济南 271100

甲状腺癌是发生在甲状腺的一种恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌（PTC）是其临床较为常见的类型。临床多采用影像学手段来鉴别和诊断甲状腺癌并明确其类型［1］。目前以手术切除作为治疗PTC 主要方法，可通过甲状腺部分切除、全切除或淋巴结清扫来清除癌细胞。放射治疗可用于术后残留病灶或转移病灶的控制，另外术后甲状腺激素替代治疗可维持正常的甲状腺功能［2］。研究显示，PTC 的预后通常较好，大多数患者的5 年生存率超过90%，但高危因素（年龄大、癌细胞侵犯深部组织或淋巴结转移等）会影响患者预后。PTC 具有一定侵袭性，约20%的PTC 患者发生淋巴结转移，导致预后不良［3］。常规超声检测虽然操作便捷、安全性高，但用于PTC的鉴别诊断有一定局限性［4］。超声弹性成像可提供多层次、更全面的定量参数来明确病灶及周围病变组织情况［5］。本研究对实时剪切波弹性成像进行探讨，分析其参数与PTC 患者病理特征和预后的关系，为临床治疗及评估患者肿瘤进展提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—9 月在本院确诊的PTC 患者121 例（PTC 组），同期选取在本院就医且确诊为甲状腺良性肿瘤患者45 例（良性对照组）。PTC组中男42例，女79例；年龄28～65（45.16 ±8.27）岁；BMI 18.00～28.00（23.05 ± 2.69）kg/m2；病灶最大径＜2 cm 67例，≥2 cm 54例；TNM 分期：Ⅰ、Ⅱ期63 例，Ⅲ、Ⅳ期58 例；淋巴结转移55 例。良性对照组中男17 例，女38 例；年龄26～68（44.59 ± 8.12）岁；BMI 18.00～28.70（23.01 ± 2.75）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。纳入标准：PTC 组和良性对照组均经病理检查与相关诊断标准［6］确诊；均初诊，且既往未接受相关治疗；临床资料及随访资料完整，依从性高。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并肝、肾等严重病变；对常规药物及造影剂不耐受；合并精神障碍或认知功能障碍而无法配合本研究。本研究经医院伦理委员会审批通过；两组均有知情权，同意本研究使用其临床资料，本研究承诺对所有患者的临床资料保密，不做其他用途。

1.2 甲状腺超声弹性成像检查 检查前患者平卧、后颈部后仰，用飞利浦彩色多普勒超声仪EPIQ7C EXP-xMATRIX 进行检查，辅以eL18-4 探头，设定频率为4～18 MHz。由临床检测医师对患者甲状腺两侧、峡部处进行扫查并确认结节。结节入选标准：针对多发病灶患者选取其恶性征象最明显或面积最大病灶处；针对单发病灶患者则直接定位。根据选取的结节调整取样框，选取感兴趣区（ROI）置于灰阶超声的结节内部，避开钙化灶，不包含周围腺体。用百胜弹性定量分析软件分析ROI与对照区的弹性比值；并沿结节及其内红色区域分析红色面积占感兴趣区的比值。所有操作由同一名具有5 年及以上影像检查工作经验的主任医师完成。结果均测量3次取平均值。

1.3 预后随访 对PTC 患者随访3 年，随访形式为门诊就诊或电话，自患者住院开始至死亡或至2023年9月，记录患者存活情况，计算3年生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；多组比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。预后生存情况比较采用Log-rank 检验，PTC 预后影响因素分析采用Cox 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声弹性成像参数比较 PTC 组弹性比值为2.71 ± 0.58，红色面积比值为45.08 ± 15.82；良性对照组弹性比值为1.27 ± 0.39，红色面积比值为32.47 ± 12.36。PTC 组弹性比值及红色面积比值较良性对照组高（P均＜0.05）。

2.2 弹性比值、红色面积比值与PTC患者临床病理特征的关系 TNM 分期Ⅲ、Ⅳ期及发生淋巴结转移PTC 患者的弹性比值、红色面积比值高于TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期及无淋巴结转移患者（P均＜0.05），不同年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤数目PTC患者弹性比值、红色面积比值比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 弹性比值、红色面积比值与PTC患者临床病理特征的关系

2.3 弹性比值、红色面积比值与PTC患者预后的关系 随访PTC 患者7～36 个月，随访期间死亡25 例，术后3 年生存率为79.33%（96/121）。以弹性比值、红色面积比值均值为临界值，将PTC 患者分为高弹性比值组57例与低弹性比值组64例，高红色面积比值组55 例与低弹性比值组66 例。高弹性比值组与低弹性比值组术后3 年生存率分别为68.42%（39/57）、89.06%（57/64），高红色面积比值组与低弹性比值组术后3 年生存率分别为65.45%（36/55）、90.91% （60/66）。高弹性比值组、高红色面积比值组术后3 年生存率分别高于低弹性比值组、低红色面积比值组（P均＜0.05）。单因素分析结果显示，TNM 分期、淋巴结转移、弹性比值、红色面积比值表达与PTC 患者预后不良有关（P均＜0.05），见表2；将随访终点作为因变量（死亡=1；生存=0），TNM 分期（Ⅲ期、Ⅳ期=1；Ⅰ期、Ⅱ期=0）、淋巴结转移（有=1；无=0）、肿瘤位置（双侧=1；单侧=0）、肿瘤数目（多发=1；单发=0）、弹性比值（高表达=1；低弹性比值=0）、红色面积比值（高表达=1；低弹性比值=0）作为自变量，建立Cox 回归模型，结果显示TNM 分期、淋巴结转移、弹性比值和红色面积比值是PTC 患者预后的影响因素（P均＜0.05），见表3。

表2 影响PTC患者预后的单因素分析结果［例（%）］

表3 影响PTC患者预后的多因素Cox回归分析结果

3 讨论

PTC 发病具有显著的地区、性别差异，且发病人群逐渐呈现年轻化趋势［7-8］。PTC 早期无特异性症状，多表现为甲状腺结节，通常在体检时通过甲状腺触诊及颈部超声检查可发现微小甲状腺肿块，但随着病情进展，甲状腺肿块不断增大，受压器官出现相应症状才发觉发病，若不及时诊断可能会导致患者引发较多并发症，治疗后发生复发、远期转移的概率较大，患者预后较差甚至降低患者生存率。因此，精确的影像学检测手段对评估PTC患者病情发展及预后十分重要［9-10］。目前超声作为甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，能够通过识别甲状腺结节并对其良恶性进行初步鉴别，同时还能够评估有无异常淋巴结及血流特点、结构、形态等特征［11-12］。随着影像学技术的不断发展，超声弹性成像作为一项新型超声诊断技术，可根据不同组织间的弹性系数及受压后的形变程度进行蓝、红色区分，弥补了常规超声诊断的不足，也为临床定位病变提供了更加准确的影像学依据［13-14］。目前超声弹性成像技术在乳腺疾病中的应用比较广泛，且技术更加成熟［15］。但超声弹性成像参数与PTC临床病理特征及该类患者预后关系的研究相对较少。

本研究结果显示，PTC 组红色面积比值与弹性比值较甲状腺良性结节患者高。超声弹性成像技术基于组织间不同的弹性系数，将受压前后信号变化幅度转化为彩色图像，而组织的弹性又取决于其微观分子结构，因此不同病变组织的弹性及硬度也各不相同。红色面积比值可有效评估患者病灶恶性浸润程度，颈部淋巴结转移病灶细胞排列异常，内部分布实质细胞少，包含血管、纤维等间质成分多，其病灶内部多存在钙化砂砾体，因此会呈现不同颜色［16］。基于超声弹性成像这一特点，在检测过程中，医师通过对患者颈部施加不同的压力改变结节形态，分析被测量器官某个时间段内的信号，得到的结果以灰阶或者彩色方法进行编码，形成超声图像。即对器官施加相同外力，弹性系数大的器官引起的应变会比较小，而对于弹性系数小的器官或组织，则会出现比较大的应变。甲状腺癌组织、甲状腺良性肿瘤以及甲状腺正常组织的弹性系数各不相同，以此对患者病变情况进行区分。而在受压后位移变化小且弹性系数大的组织显示为红色，反之显示为蓝色［17］。由于相比于甲状腺良性结节来说，恶性结节组织的硬度相对较高，因此弹性相对较大，在超声弹性成像下所表现出的红色区域占全部结节的比值较高，进一步说明恶性肿瘤的浸润程度较高［18］。

本研究发现，TNM 分期为Ⅲ、Ⅳ期和发生淋巴结转移患者弹性比值、红色面积比值明显高于Ⅰ、Ⅱ期和无淋巴结转移患者。分析其原因，首先随着肿瘤体积、浸润深度和邻近组织受累范围的增加，分期也呈上升趋势。PTC 患者的新生血管处于旺盛状态，PTC 促进血管增生的因子明显高于甲状腺良性病变患者，而抑制血管增生因素明显减少，甲状腺癌血运旺盛，为肿瘤细胞提供充足养料。因此处于Ⅲ、Ⅳ期的PTC患者红色面积比值与弹性比值显著高于Ⅰ、Ⅱ期［19］。淋巴结转移通常发生在肿瘤恶性程度较高的患者，因此相对于未发生淋巴结转移的患者，淋巴结转移的PTC 患者肿瘤恶性程度较高、浸润较深、侵犯面积较大，因此弹性系数、红色区域面积大［20］。此外，本研究还发现弹性比值和红色面积比值高者预后差；Cox 回归模型分析结果也显示弹性比值和红色面积比值是影响PTC 患者预后的因素。究其原因可能与淋巴结转移有关，肿瘤恶性程度越高患者发生淋巴结转移的风险就越大，发生淋巴结转移的患者其肿瘤恶性程度就越高，TNM 分期越高则会出现肺部及骨骼等远期转移，甚至对气管、食管产生较大影响。导致预后较差，影响患者生存时间。此外，弹性系数、红色区域面积越大则表明患者TNM 分期越高，也可作为PTC 患者预后不良的评估标准［21-23］。

综上所述，PTC 患者红色面积比值及弹性比值高，且其水平与PTC患者临床分期、淋巴转移及预后密切相关。今后可将红色面积比值及弹性比值作为辅助诊断指标，以评估患者预后。本研究存在局限性，样本量较少，研究结果的准确性与代表性还需后续大样本研究进一步证实，为有效预测并改善PTC患者预后提供依据。