疼痛敏感性的评估手段和临床应用研究进展

丁丽蓉，苏珍，刘海林

南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏 淮安 223300

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。术后疼痛会增加患者的心理和身体负担，延缓伤口愈合时间，增加心血管、呼吸系统和血栓形成等并发症的发生率，严重影响患者术后生活质量［1］。然而，不同个体在遭受相同有害刺激时，疼痛的程度却有显著差别。究其原因，可能与个体对疼痛的敏感性不同有关。疼痛敏感性指的是在疼痛刺激出现时身体感受到疼痛的能力，即疼痛感知的灵敏性。个体的疼痛敏感性主要受遗传、大脑活动及内分泌调节等因素影响。此外，还与心理、性别、年龄、种族、身体质量指数、饮食、职业等有关。因此，评估患者的疼痛敏感性有助于早期发现潜在的疼痛相关问题，从而指导制订个体化镇痛方案。本文就疼痛敏感性的评估手段和临床应用进行综述。

1 疼痛敏感性的评估手段

1.1 定量感觉测试（QST） QST 由德国神经性疼痛研究网络开发，是目前评估疼痛敏感性最常用的方法之一。QST 的评估与多种因素有关，如刺激方式（热刺激、冷刺激、压力刺激、电刺激、缺血刺激等）及刺激参数和测试身体部位。由操作者提前设定一系列不同的刺激强度，按照需求逐一施加于患者皮肤上，并询问患者感觉。当患者感觉到疼痛时，则再次给予附近强度的刺激，根据患者的反馈逐渐减小区间，重复进行测试，最后取其均值代表疼痛阈值。研究发现，QST 可识别术后发生急性疼痛的高风险患者，预测疼痛程度［2］。通过QST 测得受试者的疼痛阈值越低，其对疼痛的耐受性就越差，且术后镇痛药物消耗越多，提示QST 可能有助于进行积极的预防性疼痛管理。由于QST能预测择期手术患者术后疼痛的发生，因而术前采用QST 有助于实现个体化的围手术期疼痛诊疗［3］。但实施QST 需要特殊设备、大量时间、高昂的人力和经济成本，还会让患者受到额外的疼痛刺激和更多的心理压力。因此，QST很难在临床上广泛开展。

1.2 疼痛敏感性调查问卷（PSQ） 与QST 比较，PSQ 用于评估疼痛敏感性更简单、实用。PSQ 是一种基于想象日常生活中疼痛情境的疼痛感知自我评估方法，于2009 年被开发［4］。PSQ 由17 个项目组成，其中包括3 项描述日常生活中不产生疼痛场景的项目作为无痛参考；其余14项通过描述日常生活会产生疼痛的情况，受试者在数字评分表上对预期疼痛进行评分，范围从0（完全不痛）到10（可以想象的最严重的疼痛），5～10 min 完成问卷。该问卷结果分为一级评分、二级评分。一级评分即PSQ-total，为除三个非疼痛项目外的所有项目的平均值；二级评分包括平均分为4～6 分的中度疼痛项目构成的PSQ-moderate及平均分＜4分的轻度疼痛项目构成的PSQ-minor。PSQ 得分越高，表明受试者的疼痛敏感性则越高。

研究表明，在健康人群和慢性疼痛患者中PSQ与各种实验性疼痛敏感性评估均呈正相关［5-6］。目前已有多项研究验证了PSQ评估疼痛敏感性的可靠性［6］。GRUNDSTRÖM 等［7］在持续盆腔疼痛的女性患者中发现PSQ能反映持续盆腔疼痛患者的疼痛敏感性，且PSQ 与QST 间有较好的相关性。因PSQ 具有可靠、省时、节约成本且无痛的特点，使其成为研究疼痛敏感性的简单有效的替代方案，同时也可作为临床评估慢性疼痛的补充工具［8］。

1.3 默认网络（DMN） DMN 是静息态脑网络，反映大脑工作时的默认模式。EMERSON 等［9］对大脑的灰质密度和49 ℃时的热痛强度评分进行回归分析，结果显示，双侧后扣带、楔前叶、顶内沟和顶下小叶的灰质密度与疼痛敏感性显著负相关且长期保持恒定，表明这是一种相对稳定的现象。但该研究未发现与疼痛敏感性呈正相关的区域。KONG 等［10］也发现，疼痛刺激会同时导致大脑部分区域的激活减少，包括DMN 的核心区域，如后扣带、楔前叶、额上回及顶下小叶等。另有学者观察到，在DMN 中，左侧楔前叶是唯一与温觉通道下疼痛敏感性相关的区域，灰质体积越大，则疼痛阈值越高且疼痛敏感性就越低［11］。这些结果均提示可根据DMN 预测患者的疼痛敏感性，为疼痛标志物的开发、诊断、分类、预防和治疗提供理论基础。然而，有研究却认为，DMN活性仅在早期疼痛预期阶段显著下降，而在后的疼痛刺激中却回升至高于基线水平，这可能是因为DMN 在不同时间段的作用不同［12］。实际上，疼痛敏感性并非恒定不变，它受发育、心理等因素的影响，并保持变化。因此关于DMN 预测疼痛敏感性的研究有待进一步完善。

1.4 脑电图（ECG） 痛觉及其引起的脑电图改变可反映人体对给定刺激的神经系统反应。FURMAN等［13］检查了健康个体的静息状态脑电图测量的个体α 波频率与其对两种长期疼痛模型（阶段性热痛和辣椒素热痛）敏感性的关系，发现个体静息α波频率与两种模型的敏感性呈负相关，并且这种关系在近期和远期都成立。此外，FURMAN 等［14-15］通过研究验证了静息α波频率可成功识别出疼痛敏感性较强的个体，该试验表明具有较慢的α 波频率的个体对疼痛更敏感，更易发展为慢性疼痛。以上结果表明，α波频率是疼痛敏感性的可靠生物标志物。

1.5 对疼痛的一般态度调查表（GATPI） 疼痛一般态度包括对认知、情感和行为三个维度的评估。VETTERLEIN 等［16］开发的GATPI 是以此为基础，基于文献、临床及基础心理学知识设计的分量模型；11个一阶因子每个均生成2 个认知、2 个情感和2 个行为项目，最终构建66 个条目；用5 分Likert 量表（1=非常不同意；5=非常同意）对每个项目进行评分。GATPI 可反映疼痛敏感性，可作为一种可靠有效的测量方法，为评估个体间疼痛敏感性的差异提供依据。此外，GATPI不仅限于在临床患者中使用，还可应用于基础疼痛研究和极端样本。未来的研究中，还需进一步评估GATPI 与客观测量指标（QST 及疼痛阈值）间的关系。

2 疼痛敏感性在临床中的应用

2.1 预测急性术后疼痛 目前临床上超过30%的患者存在中度以上急性术后疼痛［17-18］，约10%难以控制的急性术后疼痛发展为慢性术后疼痛［19］。近年来，研究探查了患者术前疼痛敏感性与急性术后疼痛的关系。REHBERG 等［2］的研究表明，PSQ 评分是术后24 h 内中度疼痛的独立危险因素，其可能有助于识别发生急性术后疼痛的高风险患者。另有报道指出，术前依据PSQ 评估的疼痛敏感性与全膝关节置换术后急性疼痛的程度有相关性，同时也影响术后康复及功能恢复。但是其结果还需要在更多的手术类型中进行验证［20］。BRANDSBORG 等［21］发现，术前根据QST测得的皮肤和阴道压力疼痛阈值降低与子宫切除术后早期疼痛强度相关。ABRISHAMI等［22］观察到，通过术前QST 测定的疼痛敏感性与妇产科手术术后疼痛强度相关，疼痛敏感性越高的患者发生急性术后疼痛的风险越大。此外，在一项行关节镜下半月板部分切除术的患者中发现，疼痛敏感性越高，术后疼痛越明显，消耗的补救性镇痛药就越多［23］。因此，临床医师可通过术前评估疼痛敏感性来识别疼痛高度敏感的患者，以期制定个体化术后镇痛方案，降低急性术后疼痛的发生率，改善患者预后。

2.2 预测慢性手术后疼痛 随着人口老龄化和外科手术的进展，慢性术后疼痛（CPSP）成为一个日益严重的问题。CPSP 的患病率为10%～40%［24-25］，严重影响患者的生活质量。识别CPSP 易感人群并早期干预是避免其发生的关键因素。TUNA 等［26］研究表明，PSQ 可用于预测腰椎手术患者慢性术后疼痛的发生。此外还有研究观察到慢性疼痛患者的PSQ评分显著高于健康对照组，表明PSQ 可作为慢性疼痛患者临床疼痛感知的有效评定指标，证明PSQ 在评估慢性疼痛患者疼痛感知方面的有效性［5］。YAARI 等［23］证实，术前QST 可识别CPSP 高风险患者，其有助于个体化镇痛和预防CPSP。另有研究发现，患有骨关节炎等慢性疼痛疾病人群通过QST 测定的疼痛敏感性较健康人群更高，这有助于识别慢性疼痛的易感人群，并为骨关节炎患者的个体化治疗策略提供依据［27］。TREEDE 等［28］认为，QST 可预测患者慢性疼痛的发生率及治疗效果，这使其可能成为未来个体化疼痛管理的新方法。因此，临床医师可使用疼痛敏感性预测CPSP的发生，并进一步制定个体化镇痛方案，提前进行临床干预。

2.3 指导阿片类药物用量 传统的“一刀切”镇痛药物给药方法经常导致对疼痛不敏感的患者用药过量，而对疼痛敏感的患者镇痛不足［29］。因此，术前识别不同疼痛敏感性的患者对于阿片类药物的应用剂量具有指导作用。基于患者自身疼痛敏感性的个体化用药方案可以改善镇痛效果，减少阿片类药物相关的不良反应。REHBERG 等［2］发现，使用QST有助于预测术后疼痛程度，疼痛阈值越低者消耗的阿片类镇痛药物则越多。PARK 等［30］根据QST 测定患者的术前压力疼痛阈值，指导阿片类镇痛药物使用剂量，可减少术后48 h 镇痛药物的使用总量。YAARI等［23］也证实，PSQ 评分可能有助于制定术后镇痛方案，以减少关节内类固醇注射、非甾体抗炎药和阿片类药物的使用，从而避免过量使用这些药物而产生的不良反应。此外，还有研究认为评估术前疼痛敏感性可预测围手术期阿片类药物的用量。

全麻手术过程中尚缺乏有效的疼痛监测手段，传统的术后镇痛常按照体质量给予镇痛药物。然而这可能会导致疼痛敏感性不同的患者在使用相同剂量的镇痛药物后出现术后镇痛不足或过度。因此，疼痛感知的个体差异有重要的临床意义。但目前临床上关于疼痛敏感性的研究主要集中在预测术后疼痛的发生，从而指导术后镇痛药物消耗量。麻醉医师能否根据患者术前测得的疼痛敏感性来有效预测术中镇痛药物的消耗量，在麻醉过程中实现个体化给药，从而减少镇痛药物的不良反应、缩短住院时间、降低术后并发症的发生率，值得进一步研究。