不同病理类型肺部磨玻璃结节的CT影像学及EGFR基因突变特征

朱胜康，付金松，常栗红，丁杰杰，刘晓东

1 铜陵市立医院放射科，安徽 铜陵 244000；2 铜陵市立医院胸外科

目前，肺癌已成为威胁全球的主要恶性肿瘤，其新发病例及死亡病例均有逐年增加趋势［1-3］。肺部磨玻璃结节（GGN）是肺癌的一种非特异性表现，尽早确定其良恶性对恶性病变选择有效治疗方案以及良性病变避免过度治疗均有重要意义。与普通X线胸片相比，CT 提供的胸部影像分辨率高，是目前最主要的肺癌早期影像学筛查方式，可使肺癌相关死亡率降低20%［4-5］。多层螺旋CT（MSCT）进一步提高了肺部GGN的的检出率和正确诊断率［6-7］，但仅根据CT 值大小、结节形态及内部结构特点进行分析，对GGN 性质的诊断仍存在困难。本研究分析不同病理类型GGN的MSCT影像特征以及病灶表皮生长因子受体（EGFR）基因突变特征，以探讨GGN 的有效诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 铜陵市立医院2022 年1 月—2023年9 月收治GGN 患者80 例，男34 例，女46 例，年龄25～79（58.68 ± 11.90）岁。其中，临床无症状、健康体检发现46例，有咳嗽、痰多等呼吸道症状14例，有胸部外伤、疼痛不适等症状20例。按照肺腺癌新分类（WHO2015 年版）标准，80 例GGN 患者分为非典型腺瘤样增生（AAH）10例、原位癌（AIS）15例、微浸润腺癌（MIA）35 例、浸润性腺癌（IA）20 例。纳入标准：①患者临床、影像学、病理资料均完整；②无碘试剂过敏史。排除标准：①MSCT 检查前接受过抗肿瘤或者抗炎治疗；②有远处病灶转移；③病变最大径大于3 mm；④病理和影像学资料不完整；⑤不能积极配合相关检查。患者或家属签署知情同意书，研究方案获得本院伦理委员会批准。

1.2 MSCT 检查 采用飞利浦MSCT，检查前排除患者佩戴影响检查结果的金属物。患者取仰卧位、深呼吸，保持深吸气之后屏气状态，随后进行全肺扫描。扫描参数设定：管电压和管电流分别设定为120 kV 和250 mA，扫描层厚、层距分别为0.5、1 mm。部分病例平扫完后，肘静脉注射碘佛醇等对比剂，随后进行增强扫描。扫描结束用MSCT 工作站进行图片处理，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建，将重建图片传输到PACS 系统，由院内专科医师查询、评阅和诊断。MSCT 检查主要观察以下内容：①CT 值与病灶大小：取3 处中心病灶面进行测量，取其平均值即为CT 值，测量过程中避免GGN 内部的微血管和气管等管状结构；测量病灶最大层面最大径即为病灶大小。②二维比率和三维比率：二维比率为病灶最大层面最大径与垂直于病灶最大层面最大径的短径的比值，三维比率为病灶最大层面最大径与冠状位重组病灶上下径的比值。③影像学特点：包括肺部征象、瘤周边缘、边界清晰度、病灶形状等。

1.3 EGFR 测序方法 采集患者石蜡切片样本，应用二代测序技术对手术标本进行检测，检测EGFR基因第18、19、20 及21 外显子突变状态。检测工作由上海贞固医学检验实验室有限公司完成，先行RNA 提取、转录、扩增，实验室专业人员对纯化后PCR产物的测序结果进行解读分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理类型GGN 的MSCT 指标比较 随着恶性程度增加，GGN 的CT 值、病灶增大，不同病理类型GGN 的CT 值、病灶大小比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。不同病理类型GGN 的二、三维比率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 不同病理类型GGN的MSCT指标比较（± s）

表1 不同病理类型GGN的MSCT指标比较（± s）

病理分型AAH AIS MIA IA P n 10 15 35 20 CT值（Hu）－575.52 ± 51.65－486.31 ± 52.75－365.38 ± 47.62－252.42 ± 49.83＜0.05病灶大小（mm）7.71 ± 1.32 8.57 ± 2.12 11.27 ± 1.38 14.67 ± 2.04＜0.05二维比率1.22 ± 0.21 1.31 ± 0.32 1.38 ± 0.24 1.22 ± 0.29＞0.05三维比率1.06 ± 0.27 1.17 ± 0.18 1.06 ± 0.21 1.19 ± 0.14＞0.05

2.2 不同病理类型GGN 的MSCT 影像学特征 不同病理类型GGN 肺部征象、结节边界以及病灶形状比较差异有统计学意义（P均＜0.05）；瘤周边缘情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同病理类型GGN的MSCT影像学特征［例（%）］

2.3 不同病理类型GGN 患者EGFR 基因突变特征 80 例患者发生EGFR 基因突变35 例，EGFR 总突变率为43.75%，主要为外显子19（Ex19Del）和外显子21（L858R）的突变。MIA与IA患者比较，EGFR基因突变率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同病理类型GGN患者EGFR基因突变特征（例）

3 讨论

临床上肺部GGN 通常是孤立的结节性病变，以肺腺癌最为常见，AAH、AIS、MIA、IA 影像学检查均可表现为GGN。AAH、AIS属于肺腺癌浸润前病变，而MIA、IA 则属于浸润性病变［8］；AAH、AIS以及MIA患者的5 年生存率可达100%，而IA 患者相对其他病理类型的患者生存预后存在较大差异［9］。因此，区别不同病理类型GGN 患者的影像学特征、及时准确判断GGN 性质并早期治疗对患者获得良好预后具有重要意义［10-11］。

MSCT 扫描在肺部结节的检测中起重要作用，也是首选检查方法。本研究中80 例GGN 分为非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌不同病理类型。MSCT 检测不同病理类型GGN 的CT值与病灶大小差异有统计学意义，随着恶性程度增加，CT 值与病灶增大。不同病理类型GGN 患者MSCT 检查肺部征象、结节边界以及病灶形状也存在统计学差异。随结节恶性程度增加，患者胸膜凹陷征、血管集束征、结节病灶形状不规则、结节边界不清晰的发生概率也明显上升。随着结节病灶浸润程度增加，增生的纤维组织对周围小血管的牵拉作用加强，进而引起血管增生、增粗等恶性病理学现象，即血管集束征的出现［12-13］。除此之外，四种病理类型的GGN 均可见毛刺特征，而同时具有毛刺和分叶特征的GGN 则仅见于具有浸润特征的腺癌中。不同病理类型GGN的MSCT影像学征象存在一定差异，可为结节性质的鉴别诊断以及治疗提供重要参考价值。

目前，关于GGN 患者EGFR 突变状态的相关性研究较少。在本研究中，80 例患者发生EGFR 基因突变35 例，EGFR 总突变率为43.75%，主要为外显子19（Ex19Del）和外显子21（L858R）的突变；MIA 与IA 患者EGFR 基因突变率比较差异有统计学意义，IA 的EGFR 突变率高于MIA（AAH、AIS 因样本较小未做统计分析）。研究显示，EGFR 基因突变与肿瘤的浸润和侵袭密切相关，早期肺腺癌病变也存在EGFR 基因突变；伴随GGN 中实性成分的不断增多，结节中AIS 或MIA 类型逐渐减小，IA 病理类型逐渐增多［14］。也有报道显示，GGN 患者的影像学特征以及结节大小与EGFR 基因突变存在一定的相关性［15-16］。

总之，不同病理类型GGN 患者MSCT 影像学特征不同。随着恶性程度增加，GGN 的CT 值、病灶增大，发生胸膜凹陷征、血管集束症、多边形以及不规则形病灶患者增多，同时EGFR 基因突变率升高，可为不同病理类型GGN的鉴别诊断提供参考。