探究计算机网络系统在医保结算中的作用

摘要：计算机网络系统在医保结算中的作用日益凸显，随着信息技术的不断发展和医疗改革的深入推进，网络系统已成为医保结算的重要支撑和基础设施。本文旨在探讨计算机网络系统在医保结算中的重要作用，期望能够为相关从业人员提供有益的参考和启示。

关键词：计算机网络系统；医保结算；数据

DOI：10.12433/zgkjtz.20243511

一、医保结算系统概述

（一）医保结算的流程

医保结算是指医疗保险服务提供者（如医院、药店等）为参保人提供医疗服务或药品后，通过医疗保险系统与医保经办机构进行费用结算的过程。这个流程通常包括以下几个步骤：一是参保人到定点医疗机构就诊或购药，并提供医保卡进行身份验证。二是医疗机构会按照医疗服务的项目和费用标准生成费用清单，并将这些信息录入医保结算系统。三是医保结算系统会对费用清单进行审核，确保符合医保政策和标准。在审核通过后，系统会计算出应由医保基金支付的部分和参保人自付的部分。四是医保基金支付部分费用给医疗机构，参保人支付自付费用，从而完成整个结算过程[1]。

（二）医保结算系统的组成部分

医保结算系统是一个复杂的综合性系统，由多个部分组成，以确保结算过程的高效、准确和安全。主要包括前端用户界面、后端数据库系统以及中间件和接口等。

1.前端用户界面

前端用户界面是医保结算系统与用户直接交互的部分，包括医疗机构工作人员和参保人。对于医疗机构工作人员，前端界面提供了费用录入、身份验证、费用清单生成和审核等功能。用户界面设计需要简洁、直观，以提高操作效率，减少人为错误。同时，参保人也可以通过前端界面查询个人医保账户信息、了解费用明细和结算情况。这种交互界面通常通过电脑终端、自助服务终端实现，部分地区还提供了手机APP或微信公众号等移动端访问方式，进一步提升了用户的便捷性[2]。

2.后端数据库系统

后端数据库系统是医保结算系统的核心部分，负责存储和管理大量的医疗数据、费用信息和参保人信息。数据库系统需要具备高效的数据存储和检索能力，以支持实时数据的处理和分析。常用的数据库技术包括关系型数据库（如MySQL、Oracle）和非关系型数据库（如MongoDB）。后端系统还需要保证数据的安全性和完整性，防止数据泄露和丢失。此外，后端数据库系统通常会进行定期的备份和数据恢复操作，以应对突发事件和系统故障。

3.中间件和接口

中间件和接口在医保结算系统中起到连接各个组件的作用，确保系统的各部分能够顺畅地通信和协作。中间件是运行在操作系统之上的软件层，提供了应用程序之间的通信和数据交换功能。常见的中间件包括消息队列（如RabbitMQ）、API网关（如Kong）和应用服务器（如Tomcat）。接口则是系统与外部系统（如银行、医保经办机构）的交互通道，通过标准化的API（应用程序接口）实现数据传输和功能调用。这些接口需要具备良好的兼容性和扩展性，以适应不同系统和应用场景的需求。

（三）医保结算的现状与挑战

1.现行医保结算系统面临的问题

现行的医保结算系统在运行过程中暴露出了一些问题。系统稳定性和可靠性不足，导致结算过程中出现系统崩溃或数据丢失等情况。数据的准确性和一致性难以保证，出现重复结算、错漏结算等问题。此外，系统的响应速度和处理能力也有待提高，特别是在高峰期，结算系统出现延迟或拥堵现象，影响结算效率和用户体验。

2.传统结算方式的局限性

传统的医保结算方式主要依赖于纸质单据和手工操作，存在许多局限性。纸质单据容易丢失、损坏或被篡改，导致信息不完整或错误。人工操作效率低下，容易产生失误，增加了结算的时间和成本。传统方式缺乏实时性，数据的更新和传输需要较长时间，难以及时反映参保人的医疗费用情况。传统方式的数据安全性较低，容易被未经授权的人员访问或篡改，存在较大的安全隐患[3]。

二、计算机网络系统在医保结算中的应用

（一）网络技术在医保结算系统中的集成

1.网络系统与医保结算系统的融合

网络技术与医保结算系统的融合是现代医疗信息化的重要组成部分。通过将网络系统与医保结算系统相结合，可以实现信息的高效传递和处理。网络系统的融合使得医保结算系统能够与医院、药店、医保中心等多个节点实时连接，确保信息的即时传输和共享。通过互联网和内网技术，参保人在不同医疗机构之间就诊的医保信息可以共享，避免了重复录入和信息不一致的问题。同时，网络系统的融合还增强了系统的灵活性和扩展性，使得新的医疗机构和服务点能够方便地接入医保结算系统，进一步提升了整体的服务水平和效率。

2.医保结算系统的网络架构设计

医保结算系统的网络架构设计对其运行效率和稳定性起着至关重要的作用。合理的网络架构通常包括前端用户层、中间应用层和后端数据层。前端用户层通过互联网或专用网络连接各个医疗机构和药店的终端设备，这些设备用于录入和查询医保信息。中间应用层负责处理业务逻辑和数据交换，通常部署在高性能服务器集群中，并采用负载均衡和容错机制，确保系统在高负载情况下仍能稳定运行。后端数据层包括多个数据库服务器，存储着大量的医保数据，采用分布式存储和数据库集群技术，提高数据访问和处理的效率。此外，网络架构设计还需充分考虑安全性，通过使用防火墙、VPN和其他安全措施，保护系统免受外部攻击和数据泄露。

（二）数据传输与安全

1.数据加密技术

在医保结算系统中，数据传输的安全性尤为重要，因为涉及大量的个人隐私信息和医疗数据。 数据加密技术是确保数据在传输过程中不被非法访问和篡改的核心手段。常用的数据加密技术包括对称加密和非对称加密，对称加密使用相同的密钥进行加密和解密，适用于需要高速加密的场景；非对称加密使用公钥和私钥对数据进行加密和解密，虽然速度较慢，但安全性更高，适合敏感信息的保护。在医保结算系统中，SSL/TLS协议广泛用于加密传输通道，确保数据在网络传输过程中的保密性和完整性，防止数据被窃取或篡改。

2.网络安全措施

为了保护医保结算系统免受攻击和数据泄露，必须实施一系列的网络安全措施。这些措施包括但不限于防火墙、入侵检测系统（IDS）、入侵防御系统（IPS）、虚拟专用网络（VPN）和安全审计。防火墙是网络安全的第一道防线，通过过滤进出网络的数据包来防止未经授权的访问。IDS和IPS系统用于监测和阻止潜在的网络威胁，IDS可以识别和记录可疑活动，而IPS能够主动干预并阻止恶意攻击。VPN技术为远程用户提供了一个安全加密的访问通道，确保在公共网络环境下的数据传输安全。定期的安全审计和风险评估也是必不可少的，通过这些措施可以及时发现和修补系统中的安全漏洞，进一步提升医保结算系统的安全性。

（三）实时结算与数据同步

1.实时结算系统的实现

实时结算是现代医保结算系统的重要特性，能够显著提高结算效率和用户体验。实现实时结算系统需要多方面的技术支持。系统需要具备强大的数据处理能力，能够快速处理和计算大量的医疗数据。实时结算系统需要与各个医疗机构和药店的业务系统无缝集成，确保医保数据能够实时传输和共享。为了实现这一目标，可以采用消息队列技术，保证数据在不同系统之间的高效传递和处理。同时，实时数据库技术的应用也至关重要，它能够支持高频率的数据读写操作，确保结算数据的即时性和准确性。通过这些技术手段，医保结算系统能够实现实时的数据处理和结算，提高整体服务效率。

2.数据同步技术

数据同步是保证医保结算系统各部分数据一致性和及时更新的关键技术。 数据同步技术主要解决多个数据源之间的数据一致性问题，确保各节点的数据能够实时更新和共享。 常用的数据同步技术包括数据库复制、双向同步和多主同步。数据库复制是将一个数据库中的数据实时复制到另一个数据库中，适用于简单的主从架构。双向同步允许两个数据库之间的数据双向同步更新，适用于需要数据互通的场景。多主同步则是将多个数据库中的数据进行同步，适用于复杂的分布式系统。为了提高数据同步的效率和可靠性，通常采用增量同步和异步同步技术，只同步发生变化的数据，并在后台进行处理。此外，冲突检测和解决机制也是数据同步过程中的重要组成部分，确保在同步过程中出现的数据冲突能够及时被检测和解决，保证数据的一致性和完整性。

三、计算机网络系统在医保结算中的优势

（一）提高结算效率

1.网络系统如何提升数据处理速度

计算机网络系统在医保结算中显著提高了数据处理的速度。通过采用高性能的服务器和先进的数据传输协议，网络系统能够迅速处理大量的医疗数据。这种系统架构允许并行处理多个结算请求，避免了传统单线程处理的瓶颈。此外，分布式数据库技术的应用，使得数据可以分散存储和处理，进一步提升了系统的响应速度和数据处理能力。例如，采用NoSQL数据库技术，可以高效处理非结构化数据和大数据量的实时查询，从而保证结算系统在高负荷状态下仍能稳定运行。

2.减少人工操作，降低失误率

计算机网络系统的应用减少了医保结算中的人工操作，从而显著降低了失误率。 网络系统通过自动化处理和智能化审核，确保数据的准确性和一致性。例如，系统可以自动验证医疗费用是否符合医保政策，自动计算应由医保支付的费用和个人自付的费用，减少了人工参与的环节。同时，电子化的流程记录和追踪功能，能够方便地查找和纠正失误，进一步保障了结算的准确性和可靠性。这些优势不仅提高了结算的效率，也降低了由于错误结算带来的经济损失和用户投诉[4]。

（二）增强数据安全性

1.数据加密和安全传输的优势

在医保结算系统中，数据加密和安全传输技术发挥了重要作用，确保了数据在传输过程中的安全性。使用SSL/TLS协议加密传输通道，可以有效防止数据被窃取和篡改，保证了数据的机密性和完整性。通过对称加密和非对称加密相结合的方法，敏感数据在传输过程中得到了多重保护。对称加密技术速度快，适合大数据量的实时传输，而非对称加密技术，虽然速度较慢，但安全性更高，适合关键数据的保护。这些技术手段的结合，确保了医保结算数据在传输过程中的高度安全，防止因数据泄露导致的个人隐私和经济损失。

2.网络系统在防范数据泄露中的作用

计算机网络系统在防范数据泄露方面具有显著优势。 通过一系列网络安全防范措施，如防火墙、入侵检测和防御系统（IDS/IPS）、虚拟专用网络（VPN）等，构建了多层次的安全防护体系。防火墙可以过滤非法访问，IDS/IPS能够实时监测和阻止网络攻击，VPN则为远程数据传输提供了加密通道，确保数据在公共网络中的安全传输。此外，系统还采用了严格的访问控制和身份验证机制，确保只有授权用户才能访问敏感数据。定期的安全审计和风险评估，有助于及时发现和修补安全漏洞，进一步提高了系统的防护能力。这些措施的共同作用，有效防范了数据泄露和非法访问，保障了医保结算系统的安全性。

（三）提高用户体验

1.提供便捷的查询和支付功能

计算机网络系统在医保结算中通过提供便捷的查询和支付功能，显著提高了用户体验。用户可以通过网络系统随时随地查询个人医保账户信息、医疗费用明细和结算状态，避免了以往繁琐的电话咨询或亲自到医保中心查询的流程。 此外，系统还集成了多种支付方式，如银行转账、在线支付、移动支付等，方便用户快速完成自付费用的支付。自助服务终端和移动应用的普及，使得用户能够在医院或药店内外都能便捷地进行医保相关操作。这种便捷的查询和支付功能，不仅节省了用户的时间和精力，也提升了整体服务水平[5]。

2.提升用户满意度

通过计算机网络系统的应用，医保结算的透明度和效率得到了显著提升，从而大大提高了用户满意度。用户可以通过系统实时获取结算进度和结果，透明的操作流程减少了用户对结算过程的疑虑和不满。高效的结算速度和准确的结算结果，使用户能够快速完成就医和结算过程，避免了长时间的等待和不必要的纠纷。此外，系统提供的便捷服务和多样化的功能，使用户感受到更加优质和人性化的服务体验。这些改进措施不仅提升了用户对医保服务的满意度，也增强了对医保系统的信任和依赖，进一步推动了医保信息化的发展。

四、结语

综上所述，计算机网络系统在医保结算中的作用不可忽视，通过提高结算效率、增强数据安全性和改善用户体验，为医保制度的建设和医疗服务的提升作出了重要贡献。然而，网络系统的应用也面临着诸多挑战，如网络安全风险和技术更新换代等。因此，需要进一步加强对网络系统的管理和监管，提升系统的稳定性和可靠性，不断完善医保结算制度和服务流程，促进医疗信息化和医保改革的深入发展。期望本文的深入探讨能够为相关人员提供有益的参考的启示。

参考文献：

[1]邱紫青，孙振宁.基于医保信息平台的医院医保系统建设探索[J].中国医疗保险，2023（03）：108-114.

[2]曾粤.医保管理信息化建设的思路与探索[J].行政事业资产与财务，2019（22）：83-84.

[3]王涛.大数据背景下医疗保险信息化建设的问题分析[J].电脑知识与技术，2021，17（09）：35-36.

[4]杨金朋.探析信息化在医院医保管理中的应用[J].科技创新导报，2020，17（06）：141-142.

[5]孙浩凯，余海宏，李丹，等.医疗结算信息化体系构建中的问题及对策[J].现代医院，2021，21（10）：1481-1484.

（作者单位：高密市中医院）