基于从寒论治慢性心力衰竭的经验

魏明娜? 姚魁武

【摘要】慢性心力衰竭是由于心肌收缩和（或）舒张功能障碍、心脏舒张充盈受限等引起的慢性进展性心系疾病，表现为呼吸困难、活动耐量受限、体液潴留等一系列临床综合征，若未得到及时有效治疗可致病情恶化，对患者健康安全造成威胁。中医学根据慢性心力衰竭的症状表现将其归于“胸痹”“心水”等范畴。姚魁武教授认为，寒邪致病特点是易伤阳气，阻滞气血，寒性收引，尤是慢性心力衰竭发生的重要病因，故临证诊疗多善“从寒论治”慢性心力衰竭，且疗效显著。现就古今文献对慢性心力衰竭的相关记载，概括总结病理机制及姚魁武教授“从寒论治”治疗慢性心力衰竭的经验，为临床辨证论治慢性心力衰竭提供参考。

【关键词】从寒论治理论 ; 慢性心力衰竭 ; 姚魁武 ; 名医经验

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.01.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.008

寒邪作为六淫邪气之一，是最常见的致病原因，也是促进慢性心力衰竭发生、发展的重要病理因素之一。姚魁武教授从事临床工作多年，对于慢性心力衰竭的中医药治疗积累了丰富的临床经验，姚魁武教授认为，寒邪致病特点是易伤阳气，阻滞气血，寒性收引，强调寒邪是致病重要因素，尤是慢性心力衰竭发生的重要病因。根据寒邪性质及致病特点，姚魁武教授在临证治疗慢性心力衰竭这一心系疾病时，以寒邪致病理论辨证论治，合理选用治寒之法进行诊疗，其疗效显著^[1]。本文分别从慢性心力衰竭的理论溯源、发病机制、临床经验等方面浅析姚魁武教授“从寒论治”治疗慢性心力衰竭的经验，为临床辨证论治慢性心力衰竭提供参考。

1 “从寒论治”慢性心力衰竭的理论渊源

适度的寒有利于机体阳气与肾精的闭藏，但是寒也能引起疾病，寒邪作为六淫邪气之一，致病涉及范围甚广，尤其在心血管疾病中占有特殊地位。寒邪致病是中医病因学说的重要组成部分，《内经》中对“寒”的记载有“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”；《素问·至真要大论》中有“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”等，强调寒邪入体，损伤机体阳气，引发病症^[2]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。”强调寒邪易伤心脉，导致心系疾病，临床不容忽视。寒邪内侵，首先阳气受损，客于血脉，脉管收缩拘急，加之素体阳虚，致人体温煦功能减退，寒凝气滞，血脉阻塞，经络气血运行不畅，心脉痹阻挛急，损及心及血脉，易出现胸闷、胸痛等不适感^[3-4]。现代医学研究表明，寒冷不仅会导致血管收缩，增加血液循环时的血管阻力，引起血压升高、心脏负荷增加，而且寒冷时会导致冠状动脉强烈持续痉挛，心率加快，心肌耗氧量增加，这两方面的作用会加重或诱发慢性心力衰竭^[5]。

2 “从寒论治”慢性心力衰竭的发病机制

2.1 寒邪收引，经脉阻滞 寒具有收缩、牵引的特性。寒邪收引，经脉阻滞是指寒邪侵袭机体，作用于整个经络系统，导致血脉运行不利，容易使人体气机收敛，使经脉和血脉变窄，导致皮肤下的肌肉抽搐，阻碍血脉运行，轻则调动人体免疫机制，重则导致气滞、气逆等，影响身体脏腑运转，引发疾病^[6]。《景岳全书·痰饮篇》亦曰：“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰。”强调经络也是邪气深入机体的通道，经脉中的有形物质因寒邪侵袭而易沉积于脉管之内，进而产生浊阴之邪，则易引发血管类疾患^[7]。寒客血脉，凝滞气机，血行不畅，可见头身肢体关节剧烈冷痛；寒客经脉关节，阻滞气血，不通则痛。而寒痹心脉，直入经脉于心，心脏受到以寒邪为主导的风寒湿侵袭，心脉由寒所痹阻，心之血脉被冻结，心脉内的血液就会凝固，故而引起心痛，导致胸部闷痛、滞塞感，甚至出现胸痛彻背，夜间加重，气喘不能平卧的症状^[8]。现代医学研究表明，寒冷会刺激血管使之收缩，血液黏稠度也会相应增加，血脂代谢呈紊乱趋势，血流量减少，耗氧量增加，使细胞凋亡增多，使多种血细胞的数值升高，可诱导神经细胞氧化应激，导致心肌缺血、缺氧，加重炎症损伤，对心脏和脑血管均可造成损伤，最终诱发心力衰竭^[9]。

2.2 寒邪凝滞，易损气血 寒邪凝滞有凝闭不通之意，是指流动的物质因受寒邪而呈凝结、滞涩不通的状态。体内流动的物质逢热即行，遇寒即凝，凝则流动性减弱甚至停滞、凝结。凝滞的气血、津液形成湿、痰、瘀等病理产物，导致胸痹、心痛、脏结、寒疝等病证。《素问 · 举痛论》云：“寒则气收……寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”这是由于阴寒偏盛、阳气不能振奋，气血经脉会凝闭阻滞不通，寒邪能使氣机凝滞。现代医学认为，机体受到寒冷刺激时，血管收缩，减少热量散失，寒冷使机体产生应激反应，改变其黏膜的渗透性及血管阻力，导致血液中红细胞、血红蛋白等成分含量显著升高，血液黏度增大^[10]。寒性凝滞致病特点的另外一个方面表现在气机、津液运行的凝滞，寒邪可以影响人体水液的代谢。《医贯·论血症》中亦云：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”健康状态下人体内的水液是流动的，机体受到寒湿之气的侵袭，使体内液体流动性减慢，甚至受阻，停滞在局部就容易导致水饮、痰湿、瘀血等病理产物堆积，最终耗损人体气血，减少血液中的活性因子，诱发心力衰竭。

2.3 寒为阴邪，易伤阳气 《黄帝内经》曰：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”《伤寒论》有云：“阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气，而为头痛身热等证。”都强调了机体阳气乃一身之大宝，并非常有存余，只此一息，机体气血津液畅行不息，全赖一身阳气的温煦推动，阳气受损，失去了正常的温煦气化作用，机体功能活动降低，从而表现为寒证^[11]。然《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中云：“阳微阴弦……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也，”寒为阴气盛的表现，阴寒之邪可伤阳，即所谓“阴盛则寒”“阴盛则阳病”，而阳微阴弦是引起胸痹的基本病机，可见阴寒之邪伤阳，易导致胸痹心痛病证的发生。此外，研究表明，心气虚证因心气不足，血运失常，所表现以心悸怔忡、气短自汗为主症的证候，从而诱发心力衰竭^[12]。

3 “从寒论治”慢性心力衰竭的临证经验

3.1 寒阻营卫，调和营卫法 “和”是一种均衡、协调的状态，“和合失守”是机体生病的根本病机。营卫理论源于《内经》。营卫的生成有赖于脏腑气化功能，营气通过肝脏上奉入心，通过血脉循行，供应于身体各处。卫气性质“慓疾滑利”，弥散力很强，部分流行于脉外，合于心气，促进脉内血液循环，部分入于脉内，与营阴交感互藏，五脏六腑发挥其用亦有赖于营卫之调和，营卫二者，一阴一阳，二者相辅相成，共同维持血液正常运行^[13]。心的主要生理机能是主血脉，藏神，主宰机体整个生命活动，与营卫的关系紧密。营卫失和常易导致心系疾病。营卫肌腠处于人体外部，外寒极易侵袭，伤及營卫，而致营卫失和，营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，津液代谢失常，聚而生痰，痰饮和瘀血同时存在，气不通畅，脉涩不通，不通则痛，久之发胸痹。若外邪扰内，可加重脾失升清、肾失分清泌浊的病理变化，机体防卫系统感知，激发卫阳奋起而抗邪，营津失于内守，外泄于肌表乃为汗，汗为心之液，大汗出则伤心阳^[14]。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫，”营卫失调为心血管疾病的中心病理环节，贯穿疾病发生发展的全过程。姚魁武教授对寒阻肌腠营卫之证，十分重视调和营卫。在临床治疗慢性心力衰竭疾病时，姚魁武教授认为，调和营卫法为治疗该病症的重要原则，以营卫和合立法，调建中州，化生营卫，濡养心脉^[15]。常用桂枝汤补其卫，和其营，温心阳，健脾阳，化饮邪；建中汤并补阴阳、调和营卫，濡养心脏；桂枝甘草龙骨牡蛎汤振奋胸阳、行气祛痰等，亦用黄芪赤风汤加减，祛表养营通络，使营卫合而病愈，正所谓“损其心者，调其营卫”。运用以上经方单方或多方叠用治疗慢性心力衰竭，往往取得较好疗效。

3.2 寒损气血，通调气血法 “气以通为补，血以和为补”，气血不通实为郁。姚魁武教授在临证治疗慢性心力衰竭治法时非常重视对人体气血功能的调理，姚魁武教授认为气和血构成了人体最基本的物质基础，气和血二者相互作用，共同影响着人体的生理活动，人体气机活动的基本形式为升降出入，若气机升降出入失常，则气逆、气郁。心主一身血脉，心藏血脉之气，血液的正常运行离不心气的推动。因此，姚魁武教授在临证治疗慢性心力衰竭时，以“祛邪不伤正，补养不留邪”为原则，重视气血调理，同时强调不可滥补，不可过投补剂使邪气郁滞。姚魁武教授认为，临床上慢性心力衰竭病机多以寒损气血、气血失和为主，在诊治时可兼加少量活血药，意为通补兼施，气血并调，行血以畅气郁，以合其不和，以致和合，最终以达调气行气之功，缓解心力衰竭病情。临证以气郁为主，常用朱丹溪的芎术丸一方化裁，芎术丸能行气解郁，方中苍术配伍川芎，意为活血解郁，疏通全身气血，气行血畅则痰浊自除，意为阴血活而郁自解，则心脉不适之症自解^[16]；临证以瘀血为主者，常以桃红四物汤加减，方中桃仁、红花主活血化瘀；熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，川芎活血行气，全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，血行通畅则痰瘀自消，心力衰竭的症状自然也会随之减轻^[17]。姚魁武教授在临证治疗慢性心力衰竭时亦多用四逆散、柴胡舒肝散及逍遥散等调气行气，姚魁武教授认为，四逆散虽药仅四味，但升、降、出、入兼备，轻剂缓调，柴胡与枳实配伍，一升一降，舒畅气机的同时升清降浊，在疏利肝胆、开郁行滞方面的功效尤佳^[18]。

3.3 寒伤元阳，活血温通法 中医理论认为“寒则凝，温则行”，《素问 · 至真要大论》有云：“寒者热之”和“治寒以热”。因此，温法是指除却寒邪并温补阳气的一种治疗方法。姚魁武教授临证治疗慢性心力衰竭疾病，从寒出发论病机，气得温而行，血得温而活，水得温而化，以“温阳益气，活血化瘀，养心护脏”为原则，温通阳气，滋阴益气，通脉止痛，时时顾护阴阳之本，辅以养阴固本，阴阳合治，兼顾五脏。用药多以温阳顺气活血类药物为主，忌采用性味大热大寒之药^[19]。药物过于寒凉伤阳，病症越复杂，寒湿加重，容易耗伤阳气。现代医学表明，热性中药可通过调节心肌细胞线粒体内钙离子浓度的变化，从而提升线粒体能量代谢，改善心肌细胞的缺氧状态，达到治疗疾病效果^[20]。因此，姚魁武教授认为，在使用炙甘草汤滋阴治疗慢性心力衰竭阴血不足、阳气虚时，结合患者病情、体质状态动态观察，同时要顾及阳气功能的恢复。患者心脉失养症状出现缓解时，即将滋阴药的用量减少，增加桂枝、龙骨、牡蛎这一类温镇通阳药物的剂量，因为此类药物味辛甘而性温，属于肺、心、膀胱等经络，能够滋阳温经，温养心阳，散寒止痛，从而纠正心力衰竭出现的四肢寒冷、局部疼痛、水肿等症状^[21]。姚魁武教授指出，在治疗慢性心力衰竭所致憋闷心痛的患者时，临证应首重顾护心阳，常用以丹参、赤芍、桂枝、川芎、鸡血藤、党参6味药为主的自拟活血温通方，桂枝味辛甘，入心走血分，为温通心阳之要药，此方撷取经方中温心阳、益心气、滋心阴的治疗原则，全方活血顺气，寓通于补，气血阴阳并调，也可治疗水饮上凌心肺或外寒束肺之心悸、喘咳。此外，慢性心力衰竭患者常常处于慢性缺氧状态，姚魁武教授亦多用自拟方养阴定悸汤化裁治疗，此方既可温化痰饮，散经脉之寒邪，又可通阳气，鼓舞血行，血行则脉通，纠正脏腑阴阳气血的偏盛偏衰^[22]。

4 病案举隅

患者高某某，男，63岁，于2023年5月9日初诊，自觉反复胸闷胸痛、心慌气短3年，近1周气温降低，胸前区疼痛加重，遂来就诊。听诊心律不齐，心率（HR）108次/min。查体 ：心电图示频发室性期前收缩，部分呈二联律。血压（BP）：100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR：90次/min。患者自诉胸前区憋闷疼痛，每日发作1～2次，每次数分钟，遇劳累或情绪紧张时心慌、胸痛症状明显加重。神疲乏力，面色灰黯，唇青甲紫，畏寒肢冷，下肢微肿，晨起口苦，纳可，眠尚可，二便调。舌胖淡暗，边有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉沉细。四诊合参，中医诊胸痹，证属寒凝气滞血瘀，痰浊阻滞证，治以温阳活血养血，理气化痰舒郁之法。处方以活血温通方合丹参饮、四逆散加减：丹参30 g，炒酸枣仁20 g，白芍18 g，薤白、全瓜蒌、葛根各15 g，当归、赤芍、柴胡、枳壳、炙甘草、党参、茯苓各10 g，川芎9 g，砂仁5 g（后下）。7剂，水煎服，1剂/d，早晚2次分服。嘱患者服药期间饮食清淡，勿食辛辣刺激。

2023年5月16日二诊：患者自诉服药后心慌、胸痛明显缓解，仍有口苦，纳可，眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。药物稍做调整：加决明子15 g，连翘12 g，黄连8 g，肉桂3 g，丹参减量至20 g，去川芎、赤芍。14剂，煎服法同前。

2023年5月30日三诊：患者诉服药后无胸闷、气短症状，二便正常，左侧食指无名指偶感麻木。舌质淡红，苔稍腻，脉沉细。效不更方，守前方加法半夏9 g，干姜6 g，去连翘。继续服用14剂，以资巩固疗效。后患者遵医嘱坚持复诊，合理膳食，适当锻炼，调节情绪，诉精神状态、活动量明显改善，暂无不适。

按：本病属中医“胸痹”，证有虚实之分，虚者多为气血不足，心脉失养，不荣而痛；实者多因寒凝、气滞、血瘀、痰湿等有形之邪痹阻胸阳，不通则痛。该患者为典型的胸痹，且自诉遇劳累及情绪紧张时心慌、胸痛症状明显加重，伴口苦，舌苔白腻等，此乃寒饮久伏于胸中，复感外寒，阴寒充斥内外，寒凝气滞，痰瘀浊邪痹阻心胸，胸阳不振所致，临床多行通调气血，攻补兼施之法，遂选用活血温通方合丹参饮、四逆散加减治疗。方中丹参为君药，意在通行血脉，活血祛瘀，祛瘀生新；辅以薤白、瓜蒌，通阳散结、行气止痹；砂仁、葛根升阳益气，温阳扶正；又以川芎、赤芍、当归同用，辛温升散，加强行血养血疏滞之力。以四逆散透邪解郁，疏肝理脾，调畅气机，加党参、茯苓健脾而运湿，促进水液运行以祛湿，炒酸枣仁养心益肝、安神敛汗。复诊以交泰丸加用连翘、决明子，清泻心火，阴阳同调，则化腻降浊，口苦不适自除。三诊患者舌苔稍腻，诉左侧食指无名指偶感麻木，在原方的基础上遂加法半夏、干姜，温阳散寒。诸药合用，证药相投，气血阴阳并治，其病乃愈。

5 小结

慢性心力衰竭的发病因素较为复杂，主要的致病因素包括血瘀、痰浊、寒凝、正虚、毒邪等，而寒邪致病在中医病因学说中占有重要的地位，寒邪入体后，气道不畅导致肺气壅塞，最终引发“胸痹”，充分发挥中医辨证论治的优势，对从寒论治理论进行更加深入与系统的传承与创新，对临床疗效的提高具有重要意义。寒邪为阴邪，主收引、凝滞，寒邪易阻滞经脉，损伤气血，伤及阳气。姚魁武教授认为，寒邪贯穿慢性心力衰竭病程的始终，治疗时要重视“从寒论治”的病机，要仔细辨别标本虚实的转化，因病调制，以“和”法为指导，通过调和营卫、通调气血、活血温通等多种治寒之法，温阳散寒，调达气血，燮理阴阳，从而使人体气机通畅、血脉调和，疾病向愈。

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作者简介：魏明娜，硕士研究生，主治医师，研究方向：中西医结合治疗心血管疾病。