传统开腹和腹腔镜手术对老年阑尾炎患者凝血和纤溶系统的影响

索朗多吉,格旦扎西,邓昆（西藏自治区拉萨市当雄县人民医院,西藏 拉萨 851500）

阑尾炎是临床常见的腹部疾病，多表现为转移性右下腹痛，伴有不同程度的消化系统症状，发病急且患病率非常高，随着我国人口老龄化程度加深，老年阑尾炎患者数量日益增多[1]。目前随着临床诊疗技术的不断发展，腹腔镜手术因其创口小、手术操作简单、术后恢复较快等优点被临床广泛应用[2]。但有研究[3]显示，腹腔镜治疗阑尾炎相较于传统开腹手术可能会增加患者术后下肢深静脉血栓发生率，下肢深静脉血栓不仅影响患者预后，严重者还可能导致肺栓塞的发生。目前临床对于腹腔镜手术治疗对患者术后凝血和纤溶系统的影响观点不一致[4]。基于此，本研究将分析传统开腹手术和腹腔镜手术两种不同术式对老年阑尾炎患者凝血和纤溶系统的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月-2023年5月西藏自治区拉萨市当雄县人民医院收治的120例老年阑尾炎患者作为研究对象。纳入标准[5]：患者均符合阑尾炎的诊断标准；患者年龄≥60周岁；按照美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级；患者均于我院自愿完成手术治疗。排除标准：患者术前有凝血功能障碍；患者治疗前6个月内有腹部手术史；重要器官严重功能不全、恶性肿瘤患者；近半个月有促凝或抗凝治疗史者。根据随机数字表法，将其分为对照组和观察组各60例。对照组患者中男35例，女25例，年龄在62-73岁，平均为（68.75±3.71）岁，病情：急性阑尾炎55例、慢性阑尾炎5例；观察组患者中男38例，女22例，年龄在65-74岁，平均为（68.81±4.20）岁，病情：急性阑尾炎52例、慢性阑尾炎8例，两组以上资料比较，差异不显著（P＞0.05）。所有患者均签署本研究知情同意书，本研究严格按照《赫尔辛基宣言》要求进行。

1.2 方法 两组患者术前均给予常规抗生素治疗，且均在术前半小时行血常规、凝血功能等常规检查。对照组患者应用传统开腹手术治疗[6]，患者在连续硬膜外麻醉下，取平卧位，常规碘伏消毒术区皮肤，取右下腹麦氏点切口入路，直达腹外斜肌建模，钝性分离阑尾至根部，术中尽量将盆腔及阑尾周围积液擦拭干净，高位结扎阑尾后进行切除，残端用荷包缝合法包埋，检查阑尾周围感染状况及积液情况，根据情况留置腹腔引流管。观察组患者应用腹腔镜手术治疗，患者取平卧位，全麻后建立人工气腹，压力维持在13-15mmHg，于肚脐附近置入12mm Trocar及腹腔镜，同时在右侧耻骨上3cm处及左侧麦氏点分别置入5mm及12mm Trocar作为操作孔。首先探查置入气腹针处有无出血，再依次检查回盲部、肝脏、脾区等情况有无异常。将体位调整至头低脚高左倾后顺结肠探查至阑尾，采用无创抓钳固定阑尾头部及系膜，逐步分离肠壁，采用电凝烧灼切断阑尾系膜，对阑尾动脉进行结扎，最后切断阑尾并检查阑尾根部是否夹闭妥当。视术中情况采用纱布擦拭术区，无明确性出血后关闭气腹、缝合切口。

1.3 观察指标 对比两组患者治疗前（术前半小时）及治疗后（术后72h）凝血和纤溶系统指标变化，采集患者血样，离心取上清液并应用全自动血凝分析仪进行检测，包括：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB），并采用全自动生化分析仪测定D-二聚体（DD）。统计两组患者术后并发症发生情况，包括：下肢深静脉血栓、切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿及肺部感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析，正态计量资料以()表示，采用t检验，正态计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血和纤溶系统指标对比 治疗前，两组患者PT、APTT、DD及FIB对比，无统计学意义，P＞0.05；治疗后，两组患者凝血和纤溶系统指标均有所升高，但观察组患者各指标均低于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血和纤溶系统指标对比()

表1 两组患者治疗前后凝血和纤溶系统指标对比()

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2.2 两组患者术后并发症发生率对比 观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

阑尾炎在临床上较为常见，随着国民饮食结构和生活习惯的改变，阑尾炎发病率越来越高。阑尾动脉位于终末部位，该部位发生病变时易造成血液阻塞，阑尾坏疽穿孔，导致阑尾肿胀、组织粘连情况发生[7]。传统开腹手术虽然疗效明显，但手术视野局限、探查范围有限、术后切口较长，因此操作简便且恢复较快的腹腔镜手术更易被临床接受。但手术治疗阑尾炎易造成血液高凝状态、血管内皮损伤，导致患者术后发生下肢深静脉血栓，而老年患者作为静脉血栓的高发人群，更应关注手术治疗对患者术后凝血功能系统变化、减少高凝风险[8]。

本研究结果中显示，治疗后，两组患者凝血和纤溶系统各项指标均有所升高，但观察组患者PT、APTT、DD及FIB均低于对照组（P＜0.05），说明传统开腹手术及腹腔镜手术治疗阑尾炎均会激活患者凝血纤溶系统，导致患者术后呈现高凝状态，但腹腔镜手术治疗对患者高凝影响较小，有利于减少术后下肢静脉血栓风险。分析其原因在于：腹腔镜手术视野较为广泛，对手术中阑尾位置、状态及大小能够进行准确定位，且操作更加精细，有利于缩短手术时间、减少手术创伤，进而减少对凝血功能指标的影响[9]；腹腔镜手术能有效减少患者术中创伤与出血，有利于抑制应激反应产生，维持患者抗凝系统动态平衡[10]。以往研究[11]显示，老年阑尾炎患者手术过程中的难点在于阑尾的寻找，部分患者可能合并阑尾异位及解剖变异，而传统开腹手术无法对其进行精准定位，增加了手术难度。腹腔镜技术不仅能通过较小的切口进行探查，还能在气腹支持下开阔手术视野，能明显提高老年阑尾炎患者手术效率。不仅如此，沈学香[12]等人的研究中显示，腹腔镜手术相较于传统开腹手术对患者凝血功能影响较小，且以往研究[13]中分析，胆囊切除术、阑尾手术及脾切除术等手术，均提示腹腔镜手术相较于传统开腹手术更有利于减少患者术后静脉血栓发病率，这与本研究结果一致。

本研究结果显示，观察组患者术后下肢深静脉血栓、切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿及肺部感染等并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜手术治疗老年阑尾炎患者更有利于减少术后并发症，与谢静[14]等人的研究结果相同。阑尾切除术术后并发症发生直接影响患者住院时间、抗生素使用及预后，尤其是老年患者，其免疫功能、抵抗力比年轻人更低，血管及淋巴等发生退行性变化，术后更易发生坏死、感染等，影响术后康复。笔者认为，腹腔镜手术治疗切口较小，因此术后切口感染发生概率低于传统开腹手术；患者对止痛药依赖较小，术后能早期进行下床活动，不仅能促进患者快速康复，还能减少长期卧床导致的坠积性肺炎，减少肺部感染及肠梗阻的发生风险[15]。以往研究[16]显示，腹腔镜手术治疗阑尾炎减少了患者手术创伤及腹腔暴露时间，有利于减少患者术中出血量，缩短手术时间，促进患者预后并减少术后并发症的发生，与本研究结果相同。

综上所述，腹腔镜手术与传统开腹手术均可导致老年阑尾炎患者术后凝血和纤溶系统指标升高，但腹腔镜治疗相较于传统开腹手术对患者各项凝血纤溶指标影响较小，更有利于降低患者术后高凝状态，且能有效减少患者术后并发症，促进患者术后康复，值得临床推广应用。