基于升级版Kaiser模型的南京某三级医院灾害脆弱性分析

陈渊华,周治宇,韦競,张凌寒,顾雅心,陈珺（南京大学医学院附属口腔医院,江苏 南京 210008）

灾害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）是对医院易受到灾害影响的方面进行查找和确定，描述的是某种灾害发生的可能性[1]。灾害的表现形式是医疗环境被严重破坏、医疗运营受到严重干扰、人员受到伤害等，目的是找到最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施，以减少和降低损失[2-3]。

灾害脆弱性分析最常用的两个工具分别由Kaiser Permanente公司和美国医疗工程学会开发，其中美国Kaiser Permanente医疗集团研制开发Kaiser模型，因易于访问、使用简便，是目前国内外使用较多的一种评价工具，结果科学、可靠[4-5]。升级版Kaiser模型是由该公司在2021年2月在原有模型基础上修订产生的[6]。与传统模型相比，升级版模型增加了“事件日志”工作表，需填写过去一年医院发生的风险事件信息，根据事件的性质，工作表将自动统计风险事件频次，用于计算该事件将来发生的风险值，与传统模型相比较，过去所发生的风险事件更有可能再次发生，因此“事件日志”工作表的增加，使得风险值数据更客观、更准确。由于升级版Kaiser模型较新，目前尚未见到使用该模型对医疗机构进行灾害脆弱性分析的研究。本文使用升级版Kaiser模型对南京某三级口腔医院进行灾害脆弱性分析，以期找到医院潜在高危风险事件，研究对策并加以控制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取南京某三级口腔医院作为灾害脆弱性分析的研究对象。该口腔医院是一所以临床口腔医疗为主，教学、科研、预防并重的大型三级甲等口腔医院，以高层建筑为主，设备数量多，每年就医人数约100万人。

1.2 步骤

1.2.1 组建专家小组 专家小组成员由医院日常处置风险的科室负责人、专家组成，涵盖多个科室的成员团队可以确保各种观点得到充分地考虑。专家小组的主要职责是遴选可能的风险和对灾害脆弱性分析概念的培训和指导。

1.2.2 遴选潜在风险事件 不同的医院应对的突发事件有差异，需要根据医院的特点、人员属性、地理位置、管理现状等方面综合考量。拟确定的事件应为医院可能存在风险或脆弱性的领域。本研究遴选危害的方法是文献检索、既往5年发生在医院的危害事件和Kaiser模型提供的风险事件条目三种方式相结合。经由专家组分析讨论后，最终选择了自然灾害类、技术类、人员伤害类和危险品伤害类四大因素，共45条风险事件[7]。详见风险事件列表（见表1）。

表1 风险事件列表

1.2.3 组建测评团队 测评团队由医院安全生产网格员组成，网格员是行政管理、临床、医技等医院所有科室中从事安全生产工作的人员。针对灾害脆弱性分析评估内容、形式和调查表的填写要求，首先对网格员进行了相关知识的培训，培训结束后，发放调查问卷，当场完成并收回。

1.2.4 调查问卷 通过调查问卷方式对45条风险事件进行评分。从风险事件的可能性、人力影响、资产影响、运营影响、准备能力、内部响应和外部响应共七个方面进行评分，分别为无或不适用、低、中、高4个级别，分别对应0-3分，详见表2，评分的具体赋值标准见表3。

表2 风险事件Kaiser模型评分表

表3 风险事件赋值标准

1.2.5 分析工具 本次研究采用的是升级版Kaiser模型，是一个基于Excel的动态文档。文档包括介绍、基本情况、HVA分析、事故日志和汇总分析五张工作表。

“HVA分析”工作表中需要根据调查问卷的统计结果填写，包括可能性、人力影响、资产影响、运营影响、准备能力、内部响应和外部响应的数值。“事故日志”工作表的填写根据2021年度医院实际发生的灾害事件，表格将自动汇总数据，并填写至“HVA分析”工作表中的“警报”和“激活”栏目。将数据输入相关表格内，文档将自动计算每个风险事件的风险值（0-100%）。

1.3 统计方法 将调查表数据输入升级版Kaiser模型表格中，表格将通过公式计算后自动生成每个风险事件的风险值，并可对风险值数据高低进行排序，选出排名前十的潜在风险。

2 结果

本研究共发放调查表51份，回收51份，回收率100%；有效49份，有效率为96.08%。根据潜在风险事件造成的后果可能性、严重性以及2021年发生警报和激活的次数，计算风险值得分并进行统计学处理和排序，结果详见表4。结果显示该院面临灾害危险事件的风险前十位排序依次为：职业暴露、突发公共卫生事件、工作场所暴力/威胁（医闹）、内部水灾、台风、下水道故障、空调故障、医疗诉讼、病人意外跌倒、极端恶劣天气。

表4 风险值排名前十的潜在风险事件

3 讨论

3.1 升级版Kaiser模型的特点 此次研究使用的是Kaiser Permanente公司的升级版Kaiser模型，升级版模型增加了“事件日志”的工作表。具体填报方法是填报过去一年中发生的风险事件（本次研究填写的是2021全年医院发生的灾害事件）相关信息，包括类型、名称、地点、处理办法、影响级别、造成损失等，每个单元格提供响应的选项，供用户选择。根据风险事件的性质，如被视为“警报”或“激活”，则“HVA分析”工作表将自动记录它们的计数，用于计算该事件的风险值，这两项的增加使得风险值数据更客观、更准确。风险值的计算方法与传统的方法也不一样，升级版的计算公式为：风险值=。

本研究排名前十的风险事件均有警报次数和激活次数的统计，提示既往发生的灾害事件对当前的分析评估结果有影响。本次结果说明升级版的Kaiser模型其计算结果与警报次数和激活次数有正相关关系，这也是升级版模型与传统模型差异最大的地方，如果使用传统模型，排名前十的风险事件中仅有5项与升级版模型结果重复，且仅有1项排名一致。说明升级版模型与传统模型结果差异明显。结合2022年医院发生风险事件，职业暴露、突发公共卫生事件、内部水灾、下水道故障和空调故障发生次数多，影响范围广，危害也较大。虽然观察时间较短，数据可能出现偏差，但总体可以发现升级版模型得出的结果与医院现实工作更接近，更具有参考和指导意义。本研究的结果提示“警报”和“激活”数据的获取与结果息息相关，数据的准确性将直接影响统计结果，因此，医院应在日常安全管理工作中做好灾害事件的上报和精准的数据统计。

3.2 高风险事件的分析和应对 研究的目的是通过分析医院存在的高风险事件采取针对性措施，降低风险事件的发生可能性以及发生事故后能够及时有效地处置。从结果可见，排名前十的风险事件分别为：职业暴露、突发公共卫生事件、工作场所暴力/威胁（医闹）、内部水灾、台风、下水道故障、空调故障、医疗诉讼、病人意外跌倒、极端恶劣天气，这些事件在该院潜在风险高、发生的可能性高。针对这些潜在风险，医院制定和修订了相关的应急措施和预案，同时全院层面和科室层面针对预案组织演练。

口腔诊疗所使用的涡轮机在工作时产生的气溶胶可能引起病原微生物的传播扩散，从而使得医务人员暴露在致病环境中；诊疗使用较多锐器，如注射器针头、车针、探针、拔髓针、剪刀等，容易导致锐器伤，而锐器使用过程中一般都会接触患者血液、唾液等，可能引起经锐器传播的血源性传染病[8]。针对以上问题，医院应开展职业暴露培训工作，强调做好个人防护和环境消杀，制定《医疗工作中职业暴露应急处置》，按照规范流程处理诊疗职业暴露。

突发公共卫生事件可能对生命安全和财产造成较大的影响，影响到医院运行[9]。局部区域如果暴发公共卫生事件，口腔科、耳鼻咽喉科、眼科等科室内风险较高的常规诊疗操作可能因此而暂缓，进而对相关治疗的持续性和连贯性造成一定的影响。对此，医院应积极配合国家和区域的防控政策，加强医院日常管理，通过多途径的综合举措将疫情对患者就医需求的影响降到最低。制定《医院突发性公共事件总体应急预案》和《院内发现新冠肺炎疑似或确诊病例应急处置预案》等分项预案，医院各部门通过演练熟悉流程，掌握应对举措，及时处置可能出现的风险，有效化解可能存在的隐患。

有研究[10]发现，工作场所暴力/威胁（医闹）事件在三甲医院发生比例较高，自2014年开始，工作场所暴力/威胁（医闹）事件总体呈现下降趋势，但该风险事件在短期内不会消失。所有临床科室均配备处理纠纷的高年资医师，医院成立专门部门接待患者的投诉和建议，根据相应的处理流程，了解患者诉求，及时处理纠纷，化解矛盾；制定了《重大医疗纠纷事件应急预案》，保障当事人的合法权益，妥善处置医患纠纷，该预案定期演练，确保各科室在突发事件中能各司其职，相互协调，做好应对处置工作。

医院内部水灾不容忽视， “警报”和“激活”项目存在相关的取值计数。为减少不必要的人身伤害及损失，保持正常的诊疗秩序，医院应制定《诊区淹水预防与应急处置》方案来应对和处置内部水灾。波及范围广的淹水需要总务科、设备科、信息科、保卫科等多个部门分工协调，综合处置，在处理该类事件中，尤其需要注意防范漏电导致的次生灾害。

针对对夏季易受台风影响，同时伴有雷雨天气较多地区的医院，其建筑物、外部设备设施、交通出行会受到较大的影响。医院应成立防汛防台风工作组，下设通讯联络、物资保障、医疗救助、安全保卫等小组；同时明确值班值守制度，台风天气安排人员24小时值班。

下水道故障和空调故障属于技术类风险事件，一般较少引起人员伤亡，但有可能造成设备损坏或引发二次灾害，比如机房内精密空调故障后可能导致机房温度过高，存在火灾隐患。医院需加强巡查巡视，加强值班，及时发现问题，尽早安排工程师及时处置相关问题，避免引发事故或灾害。

各家医疗机构中医疗诉讼时有发生，2018年出台的《医疗纠纷预防和处理条例》确立了自愿协商、人民调解、行政调解、法院诉讼以及其他方式等多元化医疗纠纷解决模式[11]，也为医院解决纠纷提供了多种选择和路径，医院通常会聘请律师作为法律顾问，了解或咨询相关法律法规，可以更好地应对各类医疗纠纷。跌倒是患者尤其老年患者重要的安全问题，在医院不良事件中占比较高，仅通过护理人员介入的防跌倒工作成效有限，现提倡由患者及家属共同参与防跌倒的策略[12]，由护理人员对患者及家属进行宣教、模拟，增强患者防护意识，减少意外跌倒的发生率。

极端恶劣天气对医院各个科室均是挑战，日常工作中做好各项应急演练、物资储备、人员培训等，才能在出现极端天气时积极应对，保障医院各个系统的平稳运行，同时极端天气出现时，还需提醒员工注意出行和交通安全，避免发生意外。

3.3 灾害脆弱性分析的结果应用 灾害脆弱性分析的结果对医院查找薄弱环节、制定相关应对措施有指导性作用。从医院层面而言，需要按照风险高低顺序确定优先关注风险项目，针对风险项目，制定全院应急管理的总体部署，列出应对计划，包括预案编写、教育培训、演练总结。从职能部门层面而言，配合制定或修订应急预案，教育、培训、指导科室人员，联合多部门或单独组织演练。对其他各科室而言，需要组织科室人员学习应急预案，配合全院或职能科室的演练，分析本科室风险制定科级预案，组织演练。

3.4 灾害脆弱性分析的不足和下一步工作 灾害脆弱性分析在医院风险评估中应用广泛，但仍存在一定的不足。一是分析本身存在一定的主观性。灾害脆弱性分析过程中风险事件的选择和评分均为主观评判过程，虽然在风险值计算过程中加入了“警报”和“激活”两项客观因素，但总体仍依靠研究人员主观评分，评分结果带有明显的个人主观色彩，受个人知识体系、对医疗体系内安全事故了解程度、对该院风险事件熟悉程度等因素影响。如何减少和避免主观因素对结果的影响是需要进一步研究的方向。二是已发生风险事件的统计。过去发生的风险事件会直接影响最终结果，因此对风险事件上报统计要求很高，如有漏报或错报，将会直接影响到最终决策。三是结果所代表的意义。结果所展示的是医院最有可能发生的风险事件，不代表医院实际发生的灾害事故，但风险值相对较低的事件仍有可能发生。因此不论风险值的高低，都应该引起医院管理人员的高度重视，但可以根据不同类型潜在风险事件的严重性差异，采取与之对应的措施。

此次分析结果排名前十的风险事件，还需结合其他安全评估工具，如安全检查表、失效模式与效应分析和事件树分析等工具，进一步分析每个风险事件中可能出现风险隐患的步骤、环节，是下一步将开展的研究内容。

4 结论

灾害脆弱性分析是一种科学识别医院潜在风险的方法，医院可以合理地运用该方法，了解医院在正常运营中可能面对的潜在风险，找到医院需要优先处理应对的潜在风险，避免影响医院正常运营的潜在风险事件发生。针对灾害脆弱性分析得出的潜在风险事件，制定或修订针对性强的预案和措施，对预案进行演练，确保相关人员熟悉处理流程，最终目标是保障医院安全、高效运行。为了有效应对不断出现的新风险，每年至少要组织一次灾害脆弱性分析评估，并利用分析结果进行预案和措施修订。