预防脑卒中，控制血糖十分重要

刘旭东,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 00025;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

据世界卫生组织统计，全世界每六个人中就有一人可能罹患卒中，每六秒钟就有一人死于卒中，每六秒钟就有一人因为卒中而永久致残。近年来，我国脑卒中发病率呈现上升趋势，约有3/4的患者不同程度丧失劳动力或生活不能自理，给家庭和社会造成巨大负担。卒中已经成为我国第一大死因及成人致残的主要病因，严重威胁着人类的健康。因此，对脑卒中的防治十分重要。糖尿病作为内分泌的一大疾病，但是，在我国仍有不少糖尿病患者血糖控制不佳，许多糖尿病患者并不认为糖尿病与脑卒中有密切关系。有的医生缺乏对糖尿病管理的认识，这也是我国脑卒中发病率居高不下的重要原因。

病例

这是笔者前不久在外院会诊的病例，该患者男性，67岁，小学退休教师，罹患糖尿病10年，发现阵发性房颤一年，一直服用二甲双胍、拜糖平、阿司匹林、舒降之及稳心颗粒治疗。血糖控制在餐前7-9mmol/L，餐后10-13mmol/L，糖化血红蛋白8%-9.5%。医生多次建议他调整糖尿病药物，患者均未同意。患者曾经听过一些糖尿病讲座，“大师们”都主张血糖高一点好，并特别强调对于老年人来讲，餐后血糖在10-13mmol/L即可，血糖稍微高一点总比低血糖要好。在这些“大师”的教导下，患者认为血糖高一点没有关系，不会导致心、脑、肾脏器改变。一年前患者工作劳累时感到心悸、心慌、头晕，休息片刻症状缓解，曾做过多次24小时动态心电图检查显示阵发性房颤，心电图未见ST-T心肌缺血性改变。当地医生为排除阵发性房颤是甲状腺功能异常所致，曾多次检查甲状腺功能，均正常。当地医生告诉患者注意休息，不可过于劳累，坚持服用阿司匹林及稳心颗粒即可。半月前患者在上课期间突然感到右侧上下肢乏力，随即倒地不省人事，同事立即呼叫120将其送至某医院急诊科。患者当时血压130/70mmHg，心率86次/分（房颤），心电图显示房颤，血糖16mmol/L，糖化血红蛋白9.4%，血脂、肝肾功能、心肌酶谱、血钾等电解质均正常，CT检查丘脑可疑梗死，未见出血。医生考虑为缺血性脑卒中，发病时间短（2个小时），建议溶栓治疗。经家属同意后，立即行溶栓治疗。溶栓治疗后未见肢体有任何改善，收入病房进一步治疗。入院后复查脑CT显示左侧丘脑、基底节梗死。24小时动态心电图显示阵发性房颤，平均心室率86次/分。空腹血糖12mmol/L，餐后血糖18mmol/L，建议采取胰岛素治疗，家属未同意。医生给予舒血宁静点，口服阿司匹林、舒降之、氯吡格雷、富马酸比索洛尔、二甲双胍、拜糖平及格列喹酮药物治疗。心室率控制在66次/分左右，空腹及餐后血糖仍高，随后请笔者会诊。根据患者检查情况，笔者认为患者不是脑血栓，而是房颤所致心源性脑栓塞，按照CHA2DS2-VASc评分标准符合抗凝治疗标准，建议以华法林或利伐沙班抗凝治疗，不宜服用阿司匹林及氯吡格雷，也不宜应用舒血宁治疗。该患者平素无冠心病及甲状腺疾病，为防止阵发性房颤发生，建议服用心律平。由于患者右侧肢体活动为0级，为预防血栓形成，建议穿弹力袜。鉴于目前血糖控制不佳，建议采取胰岛素治疗。由于患者目前生命体征稳定，建议尽快进行康复治疗。经过与家属沟通，同意笔者会诊意见，服用利伐沙班抗凝及胰岛素降糖治疗，穿弹力袜，行康复治疗。于是笔者将患者医嘱更改为：口服富马酸比索洛尔、利伐沙班、二甲双胍、拜糖平、阿托伐他汀，每日晚上皮下注射甘精胰岛素。在康复师指导下每日两次康复治疗。经一周治疗后，患者血糖、血脂、心率控制满意。

教训

（1）患者是阵发性房颤，工作中突然发生的半身不遂，是典型心源性脑卒中，而不是脑血栓形成，溶栓治疗是无效的。（2）房颤是脑卒中最重要的危险因素，对房颤有效控制可以显著减少脑卒中的发生。对房颤的管理应从三个方面着手；①转复房颤为窦性心律；②如果不能够转复房颤，控制过快或过慢的心室率；③抗凝治疗，以防止血栓栓塞并发症发生。该患者是阵发性房颤，发生血栓栓塞并发症几率较高，应采取抗凝治疗。根据CHA2DS2-VASc评分标准符合抗凝治疗标准，可以服用华法林或口服新型抗凝药物利伐沙班或达比加群。阿司匹林及氯吡格雷抗凝效果不明显。（3）该患者发生阵发性房颤与甲状腺疾病及冠心病无关，服用心律平可以控制其发生，而且心律平也有转复房颤为窦性心律作用。鉴于患者刚刚发生脑栓塞，三个月后如果还是阵发性房颤或持续性房颤可以考虑射频消融术。（4）糖尿病患者发生脑卒中几率较高，控制血糖是必要的，有益于预防脑卒中。（5）脑卒中患者一旦生命体征稳定，就应该行康复治疗，早期康复治疗有益于脑卒中神经功能恢复，有益于改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。

糖尿病与卒中的关系

在脑卒中可控的危险因素中，糖尿病起到十分重要的作用。临床研究表明，糖尿病患者发生脑卒中的风险较非糖尿病患者显著升高，糖尿病患者的脑卒中发生率是非糖尿病患者的2.68倍。针对脑卒中患者的调查发现，有高达三分之二的患者存在糖耐量异常或糖尿病（CROSS-CHINA登记研究显示：2008年中国缺血性脑卒中患者中糖尿病占45.8%，糖尿病前期占23.9%）。糖尿病属于代谢性疾病，糖尿病患者体内存在的糖和脂质代谢异常都与动脉粥样硬化相关，而且糖尿病患者的血液常呈高凝状态，30%-40%的糖尿病患者同时合并有高血压，这些因素均容易导致血栓形成，促使缺血性脑卒中的发生。

如何对糖尿病患者进行管理

在《中国2型糖尿病防治指南（2017）》中针对2型糖尿病患者心脑血管疾病防治的指南中指出：糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素（A），对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险（A）。故预防脑卒中就必须对糖尿病患者进行合理管理，其中对血糖、血脂和血压三者有效控制十分重要，同时改善胰岛素抵抗、抗凝治疗等可以降低脑卒中风险，减少脑卒中的复发。糖尿病管理的主要目标是基于个体化目标，尽可能维持正常的血糖水平，谨慎调整药物剂量，可在不增加低血糖风险的情况下达到良好的血糖控制效果。研究指出，对于伴有糖尿病或胰岛素抵抗的患者，比格列酮和GLP-1受体激动剂（除短效制剂利西那肽和口服制剂索马鲁肽外）均可降低脑卒中的发生风险，但没有明确证据表明DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂可以为脑卒中带来相关获益。将血糖严格控制到正常的HbA1c水平（＜7.0%或＜53mmol/mol），以减少糖尿病患者微血管并发症的发生。

脑卒中的危险因素及干预措施

脑卒中是由生活方式、环境、遗传等多种因素共同导致的疾病。高血压、血脂异常、糖尿病，以及生活饮食习惯与脑卒中的发生关系密切，而高盐高脂饮食、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼等都已证实是脑卒中的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与这些危险因素关系十分密切。大量临床研究和实践证明，脑卒中可防可治。早期积极控制脑卒中危险因素及规范化开展脑卒中治疗，可有效降低脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率，有效改善脑卒中的预后。合理的生活方式干预十分重要，要以“健康四大基石”即“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”为主要内容。日常生活中应注意以下方面：①注重合理膳食，每日食盐摄入量不超过5g，减少摄入富含油脂和高糖的食物，限量食用烹调油，每天饮水要充足。②减肥，适当控制体重。酌情量力运动，以大肌肉群参与的有氧耐力运动为主，如健走、慢跑、游泳、太极拳等运动，活动量一般应达到中等强度。防止过度劳累、用力过猛。每周运动不少于5次，每次30分钟。③克服不良嗜好，如吸烟、过量饮酒、久坐等。④注意气候变化，随时增减衣服，防止感冒。遇事尽量保持冷静，使情绪平稳。⑤老年人应避免过快改变体位，防止摔倒。多吃富含纤维素多的食物，避免便秘。⑥定期进行健康体检，发现问题早诊早治。