浅析从三阳经论治感染新型冠状病毒后失眠的临床体会

周涛,张相锋,姜雄（贵州省遵义市中医院,贵州 遵义 563000）

失眠是以入睡和（或）睡眠维持困难所导致的睡眠质量或睡眠数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾病，中医治疗失眠临床疗效明显，其属中医“不寐”“不得眠”等范畴，现已被指南推荐应用[1]。数据[1-2]显示，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 19，COVID-19）疫情暴发以来，国内的失眠患病率显著上升。随着全国疫情形势的变化及疫情防控政策的放开，2022年末出现大量COVID-19感染人群以及二次感染人群，很多患者在痊愈后出现失眠症状[3-4]。

遵义市中医院脑病科为贵州省“十四五”临床重点建设专科，脑病科年失眠门诊量超1200人次，每年因严重失眠住院行中医治疗二百余人次。笔者在住院医师规范化培训期间跟师门诊中接触到很多因感染新型冠状病毒导致失眠病例。COVID-19属于外感病，《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……”外感病六经传变规律体现的是邪正交争的过程，正气又以阳气为主导，卫气日出于阳，主要循行于三阳，若外感邪气壅滞，卫气不得入于阴，则出现失眠症状。新冠“阳康”后时疫新愈，其三焦腠理荣卫余热未清，正气困乏，营卫不和，亦可导致失眠发生。因此吾师张相锋主任常以三阳经论治COVID-19所致失眠，临床疗效明显。现总结吾师的经验，以飨读者。

1 COVID-19所致失眠的临床特征

2019年12月，COVID-19疫情在国内蔓延，随着疫情形势的变化及新冠病毒持续变异，各地新发疫情不断出现，给社区疫情防控人员及风险地区居住人群带来很大的心理压力，导致失眠、焦虑、抑郁等健康问题频繁出现。2022年底，由于新冠病毒病原体的毒性下降，致病率和致死率明显发生了变化，国内疫情管控政策全面放开，很多地区进入新冠病毒的感染高峰期。新冠病毒感染康复后，不少人出现了失眠症状。研究显示，一半的感染者会发生睡眠障碍。与新冠感染相关的睡眠障碍表现多样，包括入睡困难、早醒、睡眠质量下降、眠浅易醒、噩梦增多、睡眠节律改变等。

2 COVID-19所致失眠的三阳经病因病机探析

有学者[5]总结发现，COVID-19患者最常见的症状是发热、畏寒、咳嗽、头项痛、自汗、肌痛等太阳病的症状。太阳病由于病在表，宜发汗，因此在新冠病毒的感染高峰期，居家感染者出现发热症状时多口服解热镇痛药进行发汗退热。同时通过总结前期各省市制定的“新冠肺炎中医药防治方案”中所用经方最多者是麻杏石甘汤或麻杏苡甘汤，甚至国家中医药管理局在多省推广的清肺排毒汤亦为麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散等巧妙组合，方中麻黄、桂枝亦为发汗之品。一般情况下，太阳表证，汗之得当，多表解而愈。部分热势不高而全身肌痛患者过服退热剂导致误汗，虽热势退但易生太阳经变证。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”发汗后有形之邪已去而余热未尽，留于胸膈，故出现虚烦不得眠。此外，机体受新冠外邪所扰或发汗过度，常致营卫不和，导致卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气不得入于阴则阴气虚，故导致失眠的发生。而低热者口服解热镇痛药出汗过多，易导致营阴亏虚，虚阳浮越；阴虚则内热，阳气相对偏亢，阳气不能潜藏而浮越，则失眠。《医效秘传》中对不寐的理解为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰而不眠也”，这充分体现阴阳失调对寤寐的影响[6]。

杨华升[7]等人总结67例新冠肺炎患者发现，除发热症状外尚多伴随周身疼痛、咳嗽、畏寒，而患者口干口渴、便秘[8]或可考虑邪入阳明的可能。《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠。”COVID-19感染邪入阳明，若误用发汗，不但劫伤津液，而且辛温助热，反使火势上扰心神，心神不能内守，故出现烦躁不得眠。阳明热盛，燥热结实阻碍气机，或燥屎内阻，腑气不通，扰乱神明，致躁扰不安，夜不能安卧[9]。此外，部分COVID-19患者出现呕吐、腹泻等不适，为胃阳素虚，复感外系，为阳明寒证，治疗时误用解热药退热可导致胃阳更虚，胃的和降功能失常而变生失眠，是“胃不和则夜不寐”之故也。

临床部分新冠肺炎轻症患者的发热往往呈现持续反复波动的特点，这与少阳特有的往来寒热相一致；此外还伴有胸闷，也符合少阳病特点之胸胁苦满。因少阳病为半表半里热证，病不在太阳之表，故不可发汗，又病不在阳明之里，故不可攻下，惟宜和解之法。因少阳邪热易伤耗津液，故禁用利小便。在COVID-19疫情管理政策放开后第一轮感染高峰期，不同省市均出现不同程度医疗挤兑现象，COVID-19无症状者、轻症患者多居家观察治疗，缺乏正确的用药指导，部分患者失治误治导致“阳康”后出现胸胁苦满、失眠、心悸烦惊等变证。《伤寒论》第265条：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”少阳病误用发汗则津液外泄，化燥伤津，阴血不足，心失所养，故见烦、悸之证。

临床亦发现，部分患者情绪高度紧张，张相锋主任指出，情志刺激如高度紧张、担心等可影响心、肝、胆之功能，使肝胆气机升降出入失常，气血运行障碍而致失眠、焦虑，甚至抑郁[10]。胆为少阳之腑，肝胆互为表里，《周慎斋遗书》载: “阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也。”少阳为枢的说法出自《黄帝内经》，《伤寒论浅注补正》曰：“少阳居半表半里之间，界内阴外阳之际，故内经以枢机比之。”少阳枢机不利，卫气不能在“阴阳通道”按时出入，则出现“阳不入阴”，故而出现失眠。

3 从三阳经论治COVID-19所致失眠

3.1 从太阳经论治COVID-19所致失眠 案例1：患者王某某，女，54岁，2022年11月16日因“感染新冠后不能入睡1+年”初诊（门诊号21111619001）。患者1年前因在疫情高风险封控小区内常规核酸检测阳性，遂转至贵阳方舱医院集中隔离治疗，在此期间患者出现腹泻、身体困重，症状好转后出现入睡困难，平均夜间睡眠时长约2-3小时，严重时彻夜不能寐，间断口服安眠药物（艾司唑仑片）治疗，停药后失眠加重，故来我院脑病科门诊就诊。刻下症见：失眠，自觉潮热，测体温不高，稍动即自汗出，夜尿多，恶风寒，口干，脘腹胀闷疼痛，二便调。查体：舌淡紫，苔薄白，脉浮缓。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病（营卫不和证）。治宜和营卫，调阴阳，宁心神，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味。组方：桂枝45g，白芍30g，大枣15g，炙甘草12g，龙骨30g（先煎），牡蛎45g（先煎），九香虫3g，自备生姜4片。7剂，每天一剂，早中晚分服。

2022年11月23日二诊：患者入睡较前稍好转，睡眠时长约3-4小时，汗出减少，但仍脘腹胀闷疼痛，故调整白芍24g，龙骨24g（先煎），加麸炒枳壳15g，余不变。7剂，煎服法同前。上方随诊加减，4个月后患者症状明显好转。

按语：太阳经不寐，其本质是营卫的失和。太阳统摄体表营卫二气，具有防止外邪入侵的作用。一旦感受外邪，则卫阳浮盛于外，与邪相争，必有损伤，卫阳受损，卫外不固，营不内守，以致营阴外泄，而见汗出；营卫不固，则恶风寒；虚阳浮越，则患者自觉发热而测体温不高；汗出伤津，则口干。太阳与少阴互为表里，二者经气互通，功能相依，故《灵枢·本脏》言：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”因此太阳失固，就会导致邪传少阴，少阴里虚，故夜尿多。所以使用桂枝加龙骨牡蛎汤加味以和营卫，调阴阳，潜镇固摄。外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中。本例患者有进方舱隔离治疗病史，少阳经气郁闭，则脘腹胀闷疼痛，九香虫入肝经，可理气止痛。患者服方效果可，睡眠及汗出好转，即减白芍、龙骨量以止汗，但仍脘腹胀闷疼痛，加麸炒枳壳行气消积。太阳经者，六经之首，主皮肤而统荣卫，所以为受病之始也。太阳之卫气能否正常循行，关键在于太阳能否顺利开合，如顺则五脏安定。临床上，可以看到这类患者容易在感受六淫之邪后出现入睡困难或早醒，醒后感微微汗出，可有惊醒、畏寒、周身酸痛、倦怠乏力等症，治以解表，调和营卫，使营卫调和而愈；若心阳虚，出现心悸、倦怠乏力等，则选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

3.2 从阳明经论治COVID-19所致失眠 案例2：患者郑某某，男，70岁，2023年5月30日因“反复失眠2周”就诊于我院脑病科门诊（门诊号2109182001）。患者1个月前出现发热症状，体温最高38.9℃，居家进行新冠病毒抗原检测提示阳性，既往半年前有感染新冠病毒病史，此次感染新冠后体温高于38.5℃时居家自行口服退热药（布洛芬缓释胶囊）及连花清瘟胶囊，体温恢复正常后新冠病毒抗原转为阴性，2周前患者因二次感染新冠病毒恢复后出现失眠，严重影响日间生活，故来就诊。刻下症见：入睡时间持续超过半小时，睡后易醒，平均夜间睡眠时长约2-3小时，白天困倦，精神差，夜间偶有烦躁、心慌，无明显口干，偶有口苦，偶有咳嗽，咽喉不利，稍感双下肢乏力，大便稍干结，隔日一次，小便正常。查体：舌淡，苔薄微黄，脉弦滑。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病（阳明少阳合病）。治宜和解少阳，内泻热结，潜阳安神。药方选大柴胡汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。组方：柴胡24g，黄芩15g，大黄5g，麸炒枳实15g，白芍20g，姜半夏24g，炙甘草15g，桂枝30g，龙骨30g（先煎），牡蛎45g（先煎），盐知母12g，蜜远志20g，首乌藤20g，炒酸枣仁12g（捣碎），五味子12g，桔梗12g。3剂，每两天一剂，每天三次，早中晚分服。

按语：本案患者为复感新冠病邪，半年前患者感染新冠，营卫尚虚，阴阳未和，复感外邪，治疗不当则邪传他经而生变证。《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠。”此原文为论阳明热证误治后的变证及热扰胸膈的证治，本应以栀子豉汤清宣胸膈之郁热，然患者无心中懊恼、心烦郁闷而无可奈何等热扰胸膈之临床表现，故审证求因，更方以大柴胡汤。大柴胡汤为少阳阳明同病而设，患者复感外邪初愈后心烦、口苦，乃邪在少阳；大便干结，苔微黄，脉弦滑，为邪入阳明，气机阻滞，治以和解、攻下、双解表里。患者复感外邪后汗法不当，迫津外泄，心阳必耗，心阳虚损，心神失去温养，故生烦躁、失眠之症，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳、潜镇安神。患者辨证准确，故能药到病除。

3.3 从少阳经论治COVID-19所致失眠 案例3：患者赵某某，男，34岁，2023年2月20日初诊（门诊号2012174001），主诉：新冠感染10天，失眠5天。现病史：患者10天出现发热、全身酸痛、咳嗽、胸闷、口干苦，新冠病毒抗原检测阳性，发热时测体温在37.8℃-38.5℃之间波动，院外心脏彩超未见异常，胸片提示肺纹理增粗、紊乱，居家口服对乙酰氨基酚片及苏黄止咳胶囊对症治疗后体温逐渐恢复正常，但仍胸闷、口干苦，且出现失眠，表现为入睡困难，睡眠持续2-3小时后易醒，醒后再次入睡困难，夜间平均睡眠时长3-4小时，心烦，故来我院脑病科门诊就诊，舌红，苔薄黄，脉弦数，纳食可，二便正常。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病（少阳经气痞塞证）。治宜和解少阳，镇惊安神。药方选用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。组方：柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，党参12g，炙甘草12g，大枣15g，龙骨30g（先煎），牡蛎45g（先煎），炒栀子10g。7剂，每天一剂，早中晚分服。

2023年2月27日二诊：患者睡眠较前好转，夜间睡眠能持续约5小时，胸闷、口干口苦较前缓解，故继续内服原方。5剂，煎服法同前。

按语：少阳不寐，其根本为少阳经枢机不利。《伤寒论》第269条：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”邪热入里，卫气出入失常，阴阳气不相顺接，故见失眠；少阳气机升降受阻，少阳相火郁而为热，见口干苦，胸胁苦满；胆火上扰心神，则见心烦。药方选用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。小柴胡汤被称为“和解表里，少阳枢机不利”之总方，为邪既不在表，也不在里，只和解可达病之根。柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤加龙骨、牡蛎而组成，具有和解少阳、镇惊安神之功效，龙骨偏于敛阳，牡蛎偏于敛阴，二者合用，共奏收敛心阳心阴、镇伏心神心主之功；本方加用炒栀子以清心除烦，泻三焦而使热从小便以利之。少阳出表，不使阳气过盛，可致阴阳和谐；少阳入里，可助使阳明气收之以藏，故凡影响少阳之枢机不利，如邪毒、邪热、痰浊等，致少阳枢机不利，外不得使太阳以开，内不得使阳明以阖，使阳不能入阴，或者阳过早出于阴，妨碍睡眠；宜和解少阳、镇惊安神，因此选用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。

4 结语

目前，我国新冠疫情取得重大战略成果，但新冠病毒感染者出现睡眠问题的比例很高，严重影响生活质量及身心健康。因此，笔者总结老师经验，以《伤寒论》之三阳经外感病传变规律对感染新冠后失眠的病机进行浅析，《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”卫气司开合，主寤寐，卫气日出于阳，主要循行于三阳，若外感六淫邪气，邪气壅滞，使卫气出入运动失常，开合失司，则出现睡眠失常之患。通过调和营卫、内泻热结、和解少阳等治疗法则，从而使阴阳平衡、脏腑调节，以达到改善失眠的目的。目前对上述观点缺乏一定数量的临床研究，仍需进一步收集临床数据以作为临床证据，为新冠病毒感染所致失眠提供科学有力依据，助力感染新冠病毒所致失眠的有效防治，在此仅做抛砖引玉。