基于DRGs的TOPSIS与RSR模糊联合法在结核科住院医疗服务绩效评价的探索

黄颖, 任妮丽, 纪德胜, 彭城, 陈先祥

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)起源于20世纪60年代美国,是以诊断和(或)操作为分类的基本依据,并结合患者的年龄、并发症、伴随病等个体特征,依据临床过程相似、资源消耗相近的原则进行病例分组[1]。自20世纪80年代以来,我国部分学者及研究人员对DRG做了大量的探索性工作,目前在等级医院评审评价、三级公立医院绩效考核、临床重点专科评审方面均已广泛应用。随着医改的不断深入,医院精细化管理重要性日益凸显,要求医院强专科、优质量,提升竞争力,专业学科医疗服务绩效评价是基础。基于我国医院管理现状,目前,存在不同规模医疗机构、不同区域、不同专业、不同病种等难以统一标准,对比分析的问题,同时传统医疗评价指标也难以客观全面进行同一专业学科内比较,DRGs作为医疗服务绩效评价工具能够较好地解决该问题。在评价方法选择上,已有的文献资料大多是使用单一评价方法,联合评价方法较少;综合医院评价研究较多,专科医院评价研究较少;医院整体综合评价较多,专业学科评价较少,且结核专科住院医疗服务绩效评价相关研究尚未见报道。本文采用在医疗卫生领域运用较为广泛的TOPSIS法、RSR法及两者模糊联合,利用DRG评价指标对某医院结核病专科评价,由于TOPSIS法、RSR法各有局限性,而模糊联合能从比值权重、分档计算的方法角度进行综合分析,以提高评价结果的准确性[2]。因此,分析结核病专科所属各科室住院医疗服务能力差异,对比评价方法优劣势,以期将评价方法在医院专业学科医疗服务绩效评价中得以借鉴,同时评价结果可为医院专业学科发展、科室规划等提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以某结核病专科医院(三级医院)2018-2020年的结核病专科出院患者为研究对象,数据从病案首页提取,涉及8个临床科室,同时剔除住院天数超过60天、住院费用<5元或>200万元患者、主诊断不入组患者病案,共采集病案资料2018年15 201例、2019年15 382例、2020年9 259例,进行DRG分组,整体入组率达到97.64%,分组效果好。

1.2 调查方法

DRG分组器采用国家DRG质控中心发布的CN-DRG,其在我国应用时间最长,应用范围最广,是当前进行医疗服务绩效评价主流分组器,其分组方案包含26个主要诊断分类(major diagnostic ca-tegory,MDC),然后结合临床诊疗情况,按照临床过程一致性和资源消耗相似性原则,分成804个DRG组[3]。

评价指标的选择基于国内外文献以及结合实际工作需求[4],从能力、效率、质量安全三大维度选择9个DRG评价指标,对2018-2020年医院结核病各科室进行数据统计,并通过德尔菲专家咨询法对各指标权重进行明确。选取长期从事临床、医务、护理、医技、医院管理工作的16名专家,学历构成:硕士研究生、本科分别各占50%;职称构成:正高职称、副高职称分别各占50%;工作年限:20～<31年、31～40年、>40年分别各占30%、50%和20%,通过发放调查问卷,两轮专家咨询,从指标的现实性、可获得性、重要性进行综合评分,最终确定评价指标及权重。见表1。

表1 医疗服务绩效评价三大维度指标及权重

1.3 统计分析方法

利用Excel软件进行数据录入和数据统计处理,再使用TOPSIS法、RSR法及两者模糊联合方法分别对各结核专科的9个DRG指标进行综合评价。

1.3.1 TOPSIS评价法TOPSIS评价法是根据有限个评估对象与理想化目标的接近程度进行排序,从而进行相对优劣的评价[5]。

①指标属性趋同化处理。

②趋同化数据的归一化,消除不同指标计量单位对评价可能造成的影响,公式为:

③根据Zij值确定最优方案和最劣方案。

1.3.2 RSR评价法RSR法指在一个列矩阵中,通过秩转换,获得无量纲统计RSR,再运用参数统计分析的概念与方法研究RSR的分布,以RSR值对评价对象的优劣直接排序或分档排序,从而对评价对象进行综合评价[6]。高优指标从小到大编秩,低优指标从大到小编秩,同一指标数据相同者编平均秩,计算RSR值并直接排序。

1.3.3 TOPSIS法和RSR法模糊联合法在TOPSIS法和RSR法评价的基础上,将两种方法进行模糊联合,运用FUZZY SET理论,设Ci值与RSR值的权重比W1:W2,计算W1×Ci+ W2×RSR结果并排序[7]。

2 结果

2.1 原始评价指标结果

依据2018-2020年该医院各结核病专科科室数据,从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量3个维度进行相关科室DRG指标分析。见表2。

表2 结核病专科科室评价指标

2.2 TOPSIS法应用结果

对表2中指标进行趋同化处理,费用消耗指数和时间消耗指数为绝对数低优指标,按照1/Xij×100处理,低风险死亡率和中低风险死亡率为相对数低优指标,按照1-Xij处理。趋同化数据的归一化计算Zij值。见表3。

表3 2018—2020年结核病专科科室医疗服务绩效评价指标归一化矩阵

根据Zij值得到最优方案Z+=(0.4032,0.517 7,0.509 9,0.362 5,0.521 0,0.738 0,0.400 9,0.650 0,0.621 0,0.436 0,0.458 7,0.353 6,0.353 7);最劣方案Z-=(0.1685,0.285 9,0.039 6,0.332 2,0.026 8,0.160 1,0.291 7,0.187 6,0.174 4,0.269 2,0.061 9,0.353 1,0.353 2)。计算各评价对象与最优方案的接近程度Ci。结果显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务绩效水平最优,结核-ICU医疗服务绩效水平最弱。见表4。

表4 2018-2020年结核病专科科室和Ci及排名结果

2.3 RSR法应用结果

表5 2018-2020年结核病专科科室医疗服务绩效RSR值的分布

2.4 TOPSIS法和RSR法模糊联合结果

设定Ci值与RSR值的权重比W1∶W2,Ci：RSR分别取0.1∶0.9,0.5∶0.5,0.9∶0.1,分别计算W1×Ci+ W2×RSR结果。结果显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务水平最优,结核-ICU医疗服务绩效水平最弱,评价结果与TOPSIS法、RSR法的评价结果趋势一致。见表6。

表6 TOPSIS和RSR模糊联合评价结果

3 讨论

3.1 联合评价方法使评价结果更趋科学、客观和合理

TOPSIS法和秩和比法这两种方法能较为广泛地应用于医院管理中[8],主要是因为二者均易于理解、方便使用、有较为广泛的应用空间。本研究样本医院是一家结核病专科医院,通过模糊联合法对结核科室之间DRG医疗服务绩效指标进行对比分析,三种方式评价结果均显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务绩效水平最优,结核-ICU医疗服务绩效水平最弱,其余6个结核科室医疗服务绩效水平排序稍有差异但总体趋势一致,其差异同时反映各评价方法的特点。TOPSIS法可以分析出最优值与最劣值之间存在的差距,再通过归一化的处理,可以降低研究对象受极值的影响,但只能反映各评价对象内部的相对接近度。秩和比法对指标选择没有特别要求,适用的评价对象范围较广,可以通过对原始数据编秩,从而消除了指标异常值对评价结果造成的干扰,综合评价能力较强,但在其过程中也失去了一些原始值数据信息。因此,结合TOPSIS法和RSR法的评价结果,通过模糊联合法,在一定程度上可以进行优势互补,对评价结果存在的差异赋予不同的权重,并重新进行分档,科学应用“择多原则”确定最终评价结果,可使评价过程更加公平公正而具有说服力,弱化单种评价方式对结果的影响,使结核科医疗服务绩效评价结果更加科学、客观、合理。

3.2 结核专科医疗服务绩效评价结果分析

研究结果表明,医院各结核专科科室虽然均收治结核患者,但医疗服务绩效水平存在差异。医疗服务绩效水平较优的科室为结核-呼吸Ⅱ科、结核Ⅲ科,这两个科室均是结核特色科室,收治结核合并其他并发症患者,由于病种技术难度较高,通过临床路径合理规范诊疗,床位周转快,均次费用较低,因此CMI均较高,而时间消耗和费用消耗指数较低。结核Ⅱ科、结核-肿瘤科、结核-呼吸Ⅰ科和结核Ⅳ科医疗服务绩效处于中等水平。结核-ICU和结核Ⅰ科医疗服务绩效水平较弱,这两个科室由于收治疾病本身的差异性,结核重症患者病情复杂危重,治疗时间长,床位周转慢,住院均次费用偏高。评价结果与医院实际情况相一致。

3.3 运用DRG评价结果实现医院结核专业学科良性发展

目前我国DRG应用已非常广泛,应用于医疗绩效评价领域已逐步形成体系,相关文献较多,但对临床专科评价应用文献相对较少[9-10],将DRG指标融入医院专业学科评价,对同一专科不同科室进行医疗服务绩效评价,可以从医疗服务能力、效率、安全方面较直观地展现各科室在专科发展中所处位置,查找自身存在问题。

样本医院中结核-呼吸Ⅱ科综合评价结果最优,在9个结核科室中CMI居第二,总权重居第一,RW≥2(疑难重症)的病例占比居第二,时间消耗指数及费用消耗指数均最低,无低风险患者死亡发生,说明收治患者能力、收治病种技术水平、医疗服务效率及质量均处于较高水平,属于结核专科强势科室。结核-ICU收治病种虽然CMI最高,但由于收治患者较少,总权重最低,同时收治患者病情危重,治疗同类疾病所花费的时间最长,费用最高,医疗服务绩效水平最弱,在绩效评价结果引导下,2020年结核-ICU开展ECMO技术,不断提高医疗技术和服务能力,提升学科影响力。结核-肿瘤科主要收治结核合并肿瘤患者,DRG组数排第一,治疗病例所覆盖的疾病类型最广,但CMI较低,技术难度水平较弱,说明了该科室专科特色不明显,肿瘤治疗水平与综合医院相比还有差距,近几年提升结核病诊疗水平同时大力发展介入血管栓塞术及射频消融术新技术,CMI也逐年提升。结核Ⅰ科、结核Ⅲ科和结核Ⅳ科也分别努力开展结核性脑膜炎、结核合并糖尿病、耐多药等结核专科特色病种。从院级政策层面上,医院也进一步规范各结核科室专科专病专治,对专业学科发展给予支持激励。同时DRG指标评价基础来源于病案首页,样本医院结核病专科科室整体入组率在95%以上,证明病案首页数据质量较高,这也提升了评价结果的准确性。建立基于DRG指标的专科评价体系以来,样本医院2018-2020年医疗服务绩效水平及病案首页质量持续提升,实践证明该评价结果能帮助科室之间形成良性竞争,指导科室找准定位,高质量发展。

此外,在评价指标的选择和联合评价法的使用上仍然有待进一步思考与改进,虽然DRG指标可以综合反映医疗服务能力整体情况,但由于各专科学科发展定位不同,质量监测指标也有差异,因此,单纯DRG指标有一定局限性[11]。建议评价指标进一步多元化,可考虑增加专科特色,科研、教学、医患满意度等指标,根据实际发展需求丰富评价指标体系。同时模糊联合法加权系数设置的不同对评价结果也会有影响,联合评价法如何完善,如何更好的组合评价有待进一步探讨。

综上所述,应用TOPSIS与RSR模糊联合法进行专科医疗服务绩效评价效果比较明显,联合评价方式更加专业、科学,能弥补单一评价方式的缺陷。各结核科室DRG指标数据对比分析及基于DRG指标的评价排序结果的合理运用,能够改变以往粗放式医院管理模式,用数据说话,将同一专科不同科室收治病例的疾病难度、技术水平、规模范围、资源消耗进行同质化比较,提高评价的科学性,为医院调整病种结构、优化临床诊疗技术、发展专科新技术新业务等提供依据,有助于专科医院高质量发展。