居家社区医养结合服务利用及满意度现状研究

刘楠, 赵君, 刘思琦, 王悦, 王芸, 邓淏晏, 王芳

根据第七次人口普查和中国城乡老年人生活状况抽样调查数据,我国65岁及以上人口比重已达到13.5%,失能、半失能老年人约4 063万人,失能发生率为18.3%[1-2]。随着老龄化程度的加深,失能、半失能老年人数量不断增加,慢性病群体不断扩大,老年人对医疗照护和康复护理的需求不断增加[2-4]。依托机构的养老模式难以满足老年人多样化的需求且面临着人力、物力、财力多方面的压力[5],同时受我国家庭养老传统文化的影响,大多数老年人更倾向于居家养老[6]。因此,以家庭为核心,依托社区平台,整合养老与医疗资源,进而为老年人提供多层次、多样化的居家社区医养结合服务模式成为积极应对人口老龄化的必然选择,也是缓解当前社会医疗与养老资源匹配不合理的途径[7]。然而现阶段居家社区医养结合服务模式仍处于初步探索阶段,在实践中,服务利用不足、项目单一、层次低、供需不匹配等问题逐渐凸显[8-10]。因此有必要探讨老年人对居家社区医养结合服务提供的利用和需求情况,以提高其质量和效率。为此,本研究调查老年人居家社区医养结合服务利用及满意度情况,并据此提出居家社区医养结合服务质量改善和提高的政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2023年5-7月,考虑到地区分布的均衡性和居家社区医养结合服务开展的实际情况,采取目的抽样的方法,在我国东、中、西部分别选取无锡市、长沙市、成都市开展调查。调查对象纳入标准:①年龄≥60岁;②曾经或正在接受居家社区医养结合服务的老年人;③意识清楚,能有效沟通;④对本调查知情同意。调查采用线上问卷链接的方式在各地卫生行政部门协助下进行发放,无能力填写问卷者由家属代填。本调查收回线上问卷2 177份,除去空白、关键因素不符等无效问卷,收到有效问卷2 125份,其中无锡市792份、长沙市605份、成都市728份,有效回收率为97.6%。

1.2 调查工具

在参阅大量文献以及相关量表的基础上自行设计问卷,调查内容包括:①基本情况,包括性别、受教育程度、居住状况等。②健康状况,包括失能程度和慢性病患病情况。③服务利用情况,包括老年人的就医偏好、服务方式选择情况、常用药的获取情况以及服务的地理可及性情况。通过询问“您曾经或正在接受的居家社区医养结合服务方式是什么”,获得老年人的服务方式选择情况;通过询问“您是否可以从基层医疗卫生机构、社区医养结合机构等获取常见病、慢性病和多发病(如高血压、糖尿病、发热、感冒)基本用药”,获得老年人常用药的获取情况;通过询问“您能接受从居住地到最近的基层医疗卫生机构、社区养老机构或社区医养结合机构的距离吗”,获得老年人针对该服务地理可及性的相关情况。此外,调查问卷中还设置了“您认为还需要改进或增加的养老和医疗服务内容(多选)”,以了解目前居家社区医养结合服务仍需增加或改进的服务内容。④服务满意度情况,包括服务费用、服务内容、服务等候时间、服务人员态度、服务人员专业水平5个条目,采用Likert 5级评分法,分条目各设非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意五个选项,分别赋值1～5分,得分越高表示满意度越高。

正式调查前选择重庆市巴南区进行问卷的信效度检验,共收回纸质问卷149份,其中有效问卷132份,有效率88.6%。结果显示,本调查问卷Cronbach'sα为0.906,KMO值为0.873,因此问卷调查的信度和效度良好。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 调查对象一般情况

接受调查的2 125例老年人中,男性857人(40.3%),女性1 268人(59.7%);年龄主要分布在60～<70岁间,平均年龄为70.6岁;受教育程度多集中在初中、小学及以下程度(67.8%);月收入在5 000元以下的占绝大多数(89.4%);与配偶同住的老年人居多,占45.8%,另有16.5%老年人独居;失能老年人共441人(22.2%),其中轻度、中度、重度失能的老年人分别为264人(12.4%)、123人(5.8%)、84人(4.0%);无慢性疾病的老年人105人(33.4%),以患有慢性疾病者居多(66.6%),其中患有一种慢性疾病者662人(31.2%),患有两种及以上慢性疾病者753人(35.4%)。

2.2 服务利用情况

在常见病、多发病和慢性病就医习惯方面,调查结果显示,69.9%老年人就诊首选基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心/乡镇卫生院占55.9%,社区卫生服务站/村卫生室占11.1%,诊所占2.9%)。在曾经或者正在接受的服务方式上,仅接受过居家上门服务、依托社区的服务和入住养老机构中任意一种服务方式的老年人占71.4%,接受过其中两种服务方式的占19.9%,以上三种服务方式均接受过的占比8.7%。关于常用药的获取情况,85.7%的老年人可以从基层医疗卫生机构、社区医养结合机构等获得常见病、多发病基本用药。在地理可及性方面,85.5%的老年人表示可以接受从居住地到最近的服务提供机构的距离。

通过对不同地区的服务利用情况进行卡方检验,发现就医习惯、服务方式、常用药的获取情况差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 2 125例老年人居家社区医养结合服务的利用情况 例(占比/%)

在需要改进或增加的服务内容方面,养老服务占前三位的是生活照护服务(50.8%)、餐饮服务(42.6%)、清洁服务(39.4%),医疗服务方面占前三位的是健康管理服务(51.5%)、医疗护理服务(46.5%)、诊断治疗服务(43.4%)。见表2。

表2 需要改进或增加的养老及医疗服务内容

2.3 服务满意度情况及影响因素分析

以5项服务满意度指标(服务收费满意度、服务内容满意度、服务等候时间满意度、服务人员态度满意度和服务人员专业水平满意度)各项得分计算均值,得到总体满意度为(4.32 ±0.625)分。在5项满意度指标中,根据得分由高到低排序依次为服务人员态度(4.40±0.650)分、服务人员专业水平(4.35 ±0.667)分、服务内容(4.32±0.700)分、服务等侯时间(4.27±0.711)分、服务收费(4.26±0.740)分。

以总体满意度作为分析变量进行单因素分析,结果显示,不同性别、失能程度、慢性病患病情况、地区、就医习惯、服务方式、常用药的获取情况、地理可及性情况会影响老年人的总体满意度,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征老年人服务总体满意度单因素分析

以总体满意度作为因变量,将调查对象的一般情况、服务利用等信息作为自变量进行线性回归分析,所得模型的拟合优度为29.0%。模型结果表示,失能程度、慢性病患病情况、地区差异、就医习惯、服务方式、常用药的获取情况、地理可及性情况是影响居家社区医养结合服务满意度的因素(P<0.05)。见表4。

表4 居家社区医养结合服务满意度影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 居家社区老年人对基层医疗机构有较高的利用率和认可度

本研究显示,多数老年人首选基层就诊(县域内就诊率超过65%),反映了老年人对居家社区医养结合服务的利用偏好。基层医疗卫生机构、社区医养结合机构的常用药可获得性和服务地理可及性情况较好,处于较高水平。基层医疗卫生机构作为卫生保健体系的网底和重要环节,承担着辖区基本医疗保健任务,其服务半径在社区层面,与居家社区养老老年人有较近的地理距离,就医流程简单,因此老年人更倾向于首选基层就诊[11]。

3.2 老年人对居家社区医养结合服务满意度整体较高

研究结果显示,老年人对居家社区医养结合服务总体满意度较高[(4.32±0.625)分],高于邱大石等[12]的调查结果[(4.14±0.33)分]。可在一定程度上说明,近年来随着我国医养结合工作的不断深入,《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》等一系列具体政策的出台,无锡市、长沙市、成都市等作为居家社区医养结合探索较早的地区取得了一定成效,老年人对服务认可程度有所提高。但值得注意的是,在具体的5项满意度指标中,服务费用满意度评分低于整体满意度水平。本研究老年人多选择居家上门服务的方式,然而在实地调查中发现,三个城市的医保报销政策对于居家上门服务项目的报销范围仍然有限或报销比例较低,长护险制度也尚未全覆盖,老年人经济负担大,这可能导致老年人对服务收费价格满意度相对较低。

3.3 慢性病人群的居家社区医养结合服务满意度相对较低

根据服务满意度影响因素分析,患有慢性病的老年人相较于非慢病患者的满意度较低,且随着慢性病种类的增加,满意度降低。慢性病是老年人常见的健康问题之一,需要长期管理和治疗。当老年人同时患有多种慢性病时,他们对于医疗和护理服务的需求更加复杂和多样化,这对居家社区医养结合服务提出了更高的要求。在本研究中,老年人对医疗服务方面的需求突出,尤其是健康管理和医疗护理服务。然而目前我国居家社区医养结合服务在个性化、综合性慢性病管理方面的优势尚未凸显。虽然各地开展的居家社区医养结合服务承诺了多样的服务内容和项目,但实际上提供给老年人的服务往往相对单一,特别是专业化的服务项目如健康管理、医疗护理、临终关怀等内容迫切需要开展或改进[13]。

3.4 居家社区医养结合服务地区之间发展不平衡

在满意度影响因素的分析中,东、中、西部三个城市间的服务满意度存在差异,呈现出东中部地区高于西部的特征。这种差异可能与成都市、长沙市和无锡市常用药可获得性、服务的地理可及性程度相比较低有关。东部无锡市调查人群对服务人员态度和专业水平评价较高,可能与无锡市服务人员培训力度较强有关,该市建立了老龄健康和医养结合业务培训基地,对医疗护理员进行专业培训,在一定程度上提升了服务人员的素质和专业能力。此外,中部长沙市调查人群对服务内容评价相对较高,这可能与其医养结合服务实施的具体方案有关,长沙市在推行“点单式”居家医养服务的智慧养老基础上,还拓展了医养结合专业化服务内容,扩大了服务的覆盖范围。

3.5 小结

本研究也存在一定的不足,在服务满意度的多元线性回归分析中,R2并不大,说明模型解释度不高。一方面这可能与各自变量之间存在共线性问题,冲销了对因变量的影响有关,在这种情况下后续可以结合单个自变量的t值,将不显著自变量剔除后进行逐步回归,以找到更合适的模型。另一方面,F检验显著,说明模型有一定意义,进一步增加样本量能够使得R2增强[14]。

综上所述,老年人所接受的居家社区医养结合服务方式主要是居家上门服务,且对于基层医疗卫生机构利用情况较好,并且总体满意度较高,但在服务收费和服务等候时间两个方面的满意度低于整体水平,同时存在地区之间发展不平衡的问题。今后应进一步以基层医疗卫生机构为重点发展居家社区医养结合服务,扩大服务项目种类和覆盖范围,完善医保支付机制,加快建立健全长护险制度,减轻老年人经济负担,不断提高居家社区老年人的满意度和居家社区医养结合服务质量。