江浙两地案例区县医疗机构抗菌药物使用管理现状研究

林函伊, 董晓莲, 王伟, 邓子如, 付朝伟, 姜庆五, 严非

近年来,抗菌药物滥用引起的细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的重大挑战[1]。2020年研究显示,2010-2018年间,我国医院抗菌药物使用总量增加了39.6%,抗菌药物使用强度从2010年的4.8 DID(DDD per 1 000 inhabitants per day)增加至2018年的6.7 DID[2]。对此,我国卫生部门陆续发布一系列抗菌药物管理政策,敦促规范使用抗菌药物,然而抗菌药物不合理使用问题依然突出[3]。这可能与抗菌药物管理政策的实施状况有关[4]。本研究在江浙地区各选择一个区/县作为案例地区,了解案例区医疗机构抗菌药使用管理政策及实施情况,为完善医疗机构抗菌药物管理工作、规范卫生领域抗菌药物使用、促进遏制细菌耐药提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年7-8月,在江苏省H区和浙江省D县,采用深度访谈法,访谈卫生行政部门和医疗机构有关人员。卫生行政部门包括卫健委医政科及医保中心有关人员。医疗机构包括案例地区县/区人民医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、民营医院的分管院长、呼吸科医生、儿科医生、骨科医生、临床药师、检验人员及村卫生室和私人诊所医生。以信息饱和为原则,共调查44人。

1.2 调查内容

卫生部门行政人员访谈内容为抗菌药物管理政策与执行情况、部门主要职责及监管过程中发现的问题等。各类医疗机构有关人员的访谈内容包括该机构抗菌药物管理措施、抗菌药物使用流通情况、上级部门督察培训情况、抗菌药物使用认知、现存问题和有关建议等。

1.3 统计分析

首先将所有访谈内容转录为文字稿,使用主题框架法,基于文献复习以及访谈内容,建立组织管理制度、临床应用、配置流通、人员能力和技术支持5个总主题目录,应用NVivo 12.0软件对访谈资料进行编码、归纳,将访谈内容归类到相应的主题目录下。见表1。

表1 访谈主题框架图

2 结果

整体上,D县和H区涉及抗菌药物管理的主要部门有卫健局医政科、医保局、市场监督管理局、药品监督管理局。部门间各司其职,出台多项有关政策,内容涵盖抗菌药物使用管理全过程,包括医疗机构内部管理体系建设、药品流通、药品应用、相关人员和技术支撑等,为辖区内医疗机构合理使用抗菌药物提供指导。以下从五个方面对案例地区医疗机构抗菌药物使用管理现状进行阐述。

2.1 抗菌药物组织管理制度

两案例地区公立医疗机构落实卫生部门要求,组建完备的院内抗菌药物管理组织体系,人民医院建立院长负责制的抗菌药物管理工作组,成员囊括院内各部门及科室,层层落实抗菌药物使用管理工作;另外设立药事委员会,由药剂科、重点科室代表及主要行政科室参与,负责审批抗菌药物工作计划,监督抗菌药品遴选及使用工作;此外,D县人民医院2020年增设药学部承担院内药品管理常态化任务。两地乡镇卫生院由于辐射范围小,规模有限,因此院内未形成精细化的抗菌药物管理体系,但均有设立院感督察员负责监督抗菌药物使用,同时D县的医疗集团定期派遣专家到乡镇卫生院等医疗机构辅助指导。但两地民办医疗机构由于管理、人力及物力等资源的缺失,暂难形成完备管理构架。

2.2 抗菌药物临床应用管理

两地医疗机构抗菌药物在临床应用方面的管理主要集中在抗菌药物使用前、使用过程以及使用之后三个阶段。

2.2.1 用药前管理两地公立医疗机构规定应以血常规、细菌培养等检查结果判定是否应当使用抗菌药物。同时,引入前置处方审核系统,结合系统审核与药师审核,及时拦截并修改不合理处方。但目前两地民办医疗机构和基层医疗卫生机构抗菌药物使用仍缺乏严格依据。如某卫生院临床医生说:“有牙龈肿痛的情况,虽然白细胞不高,我们也开(抗菌药物)”。

2.2.2 用药过程管理各级各类医疗机构抗菌药物使用过程管理主要涉及到药品分级分类和静脉输液两方面。两地医疗机构均切实落实抗菌药物分级分类管理制度,严格以医疗机构等级分配抗菌药物品规数,以职称和考核结果为基础划分医师处方权限、药师调剂资格,杜绝越级跨类使用抗菌药物。在输液管理方面,两地人民医院均取消门急诊输液,病区输液处方配置需单独审批。但两地民办医疗机构管理仍存在差异,D县几乎全面取消输液服务,而H区仍有部分诊所提供输液服务,某机构人员反映,一天输液人次占门诊总人次比例甚至达1/2。

2.2.3 用药后管理两地各医疗机构均严抓抗菌药品考核和处方点评工作,定期考核临床科室抗菌药物使用强度(DDD)、使用率、联用率等指标;D县人民医院定期开展抗菌药物处方专项点评,H县人民医院则辅以医嘱点评和“三合理”督查(合理诊断、合理检查、合理治疗),加强对处方的考评。且均在动态原则下,结合各科室情况,落实考核结果,D县人民医院将考核结果与绩效、奖励、职称考评相挂钩;H区人民医院将考核结果与科室年终评奖评优相结合。同时,D县基层医疗机构的管理严于H区,D县医疗集团定期组织专家进入基层医疗机构抽查抗菌药物使用情况,对各机构各科室抗菌药物使用强度有统一指标要求与处罚规定;而H县管理相对松散,没有具体使用限制,某卫生院院长反映:“药物使用方面对医生没有特殊管理,抗菌药物和其他药物也没有什么差别”。另外,卫生行政部门人员反映对民办医疗机构的监管工作存在一定临时性,且处罚力度相对较小,如D县卫生行政部门有关人员介绍:“民营医疗机构是没有规定要去查的,忙不过来就不查了”。此外,民营医院由于人员流动性较大,为避免人力资源流失,往往缺乏配套处罚措施,某院长介绍到:“我们的医生只能就是警告,要扣他奖金,上午扣,下午他就辞职走了”。

2.3 抗菌药物配置流通管理

2.3.1 公立医疗机构抗菌药物采购D县公立医院机构药品由医疗健康集团按照药品目录和医疗机构级别统一采购并发放,H区是由公立医疗机构根据自身需求调整药品目录后上报至江苏省阳光平台统一采购。D县有部分医疗机构人员反映,药品目录规定的品规数有时不能完全满足实际需求,可能刺激输液现象的出现。被访的D县某儿科医生反映:“如果口服药能多一点选择的话,我们就尽量不会去静脉用药。现在口服药只有一两个品种,患者吃了没用,那我们只能选择输液”。

2.3.2 民办医疗机构抗菌药物采购两地民办医疗机构药物采购需向卫生部门报备,但仍有较大的自主采购权。两地各类民营医院均由院长制定采购目录清单,院内审批后,即可自行进行药品询价和采购。私人诊所抗菌药物采购更为自由,负责人可直接决定采购清单。

2.4 抗菌药物供方人员保障

2.4.1 人员培训案例地区高度重视从“知信行”模式入手提高有关医务人员合理用药意识,相关医务人员均需定期参加有关抗菌药物合理使用培训会,甚至需要到上级医院、外地进修。D县医疗健康集团内部辅以“专家下沉”的方式,全覆盖指导基层医疗机构。两地卫生部门行政人员介绍到:“对个体诊所、民营医院这一块,我们也采取了强制性的学习”(D县卫生行政部门管理人员)。“我们是全覆盖的,有视频学习系统,邀请各地专家培训,组织各级人员参会”(H区卫生行政部门管理人员)。

2.4.2 药师配备两地人民医院均有专业的临床药师负责处方点评、审核及临床指导等工作,临床科室对药师的认可和需求程度逐渐提升。但两地公立医疗机构均面临着临床药师人力资源短缺问题,临床药师数量虽达到配置要求但无法满足工作需求。临床药师均表示处方文书工作任务繁重,导致深入临床的时间少,工作精力不足,职业压力大,在一定程度上限制了临床药师充分发挥规范抗菌药物使用的作用。被访者反映:“临床药师资源还是很薄弱的,要求是配5个药师,但是5个还是紧紧巴巴”(D县某医疗机构药师)。“资料整理、医嘱点评、药师管理库…临床药师忙得不得了”(H区某医疗机构药师)。

2.5 抗菌药物应用技术支持

2.5.1 信息化管理案例地区重视抗菌药物管理信息化,卫生行政部门搭建信息平台,定期抓取分析医疗机构HIS系统数据,但医疗机构间缺乏信息共享平台,存在数据壁垒,增加卫生部门数据收集工作难度。D县卫生行政部门管理人员反映:“我们三家县级医院的HIS系统都是不一样的。”

在公立医疗机构层面,两地人民医院均加入了CARSS全国耐药监测系统。两案例地区公立医疗机构均引入前置处方审核、医嘱审核等系统,但部分系统存在一定滞后性,不够高效。D县人民医院药学部主任介绍:“前置处方系统存在着一定的局限性,滞后于临床指南和专家共识,我们有时还需再进行人工点评”。

民营医疗机构抗菌药物管理信息化程度相对较弱,民营医疗机构间及其与公立医疗机构间尚未实现数据互通,缺少统一查询平台;同时内部缺少相应监测系统,并且处方记录暂未完全信息化,可能增加卫生行政部门检查工作难度。如D县民营医院医生反映:“门诊记录的话,我是登在本子上的,卫生部门过来检查逐一翻阅手写内容”。

2.5.2 微生物实验室两地公立医疗机构均重视微生物实验室在促进抗菌药物合理使用的作用,两地公立医疗机构均在院内设置微生物实验室,并且更新检验仪器配置,引进高层次实验人员,定期开展继续教育等方式,不断提高实验室检验水平和检验能力。民办医疗机构和基层医疗卫生机构自身能力不足,部分民营医院和乡镇卫生院选择将样本送出外检,但由此可能耽误患者治疗。

3 讨论

3.1 医疗机构抗菌药物管理措施相对完善,两区管理略有差异

两案例地区卫生行政部门定期展开督查,“由上至下”指导抗菌药物管理工作。但医疗机构过度使用抗菌药物的问题仍然存在,这与国内其他研究所反映的问题类似[5]。因此,严抓各医疗机构抗菌药物应用显得尤为重要。调查结果显示,H区和D县公立医疗机构均严格落实抗菌药物管理政策,完善使用管理过程,规范抗菌药物采购工作,持续提高抗菌药物合理使用水平,但D县有部分机构反映药品目录规定的品规数有时不能满足实际需求。同时调研中发现,两地民办医疗机构抗菌药物管理水平相对较弱,有关研究中也体现了这个问题,认为可能与政府部门对民办医疗机构管理的配套政策不完善[6]、赋予民办医疗机构较大的自主权、处罚力度不强[7]、民办医院自身管理不善、卫生人力资源短缺[8]、内部管理体系不完备有关。另外,两地调查还发现,基层医疗机构抗菌药物不合理使用现象仍存在,这与有关研究结果一致[9],但两地略有差异。表现在D县基层医疗机构抗菌药物管理严于H区,这可能得益于D县医共体发挥的共同监管作用。D县域医共体充分发挥集团内垂直管理,联系紧密的优势[10],增强辖区内抗菌药物不合理使用的打击力度,同时也辅以相应的激励措施,促进抗菌药物管理工作深入贯彻到基层。因此,建议有关卫生部门持续完善抗菌药物使用政策及配套措施,加强对民办医疗机构和基层医疗机构的监管和处罚力度,同时加强培训,督促民办医疗机构和基层医疗机构共同进步。各医疗机构有关人员应增强抗菌药物使用知识的学习主动性,改变用药习惯,科学合理使用抗菌药物。尤其是民办医疗机构应及时完善院内抗菌药物管理制度,加大院内违规使用抗菌药物处罚强度。

3.2 专业药师数量短缺,职能发挥有待提升

临床药师作为抗菌药物科学化管理团队中的三大技术支撑体系之一[11],在医疗机构抗菌药物合理使用中发挥着不可以替代的作用。访谈中有关人员强调了临床药师深入到临床科室指导,有助于推动抗菌药物合理使用。国内有研究显示,临床药师干预抗菌药物使用后,抗菌药物用药合理性明显提高[12-13]。国外也有研究表明,临床药师深入临床科室能指导临床一线人员合理使用抗菌药物[14]。但目前案例区县有关医院反映,临床药师配备与实际需求之间存在缺口,工作开展面临一定挑战。可能原因为:首先,传统上临床医师尤其是高年资临床医生更相信自己的临床经验,对药师的意见不够信任;其次,目前医院普遍存在“重医轻药”的现象[15],院内临床药师编制数量相对少而工作繁多,导致临床药师深入临床科室时间少,这加剧了临床药师工作压力[16],一定程度上影响了工作效果。

鉴于国内外经验,建议政府部门进一步关注临床药师岗位的发展,制定相应政策,保障其职业权益;医疗机构应扩招临床药师,制定配套药师工作制度,改善药师工作环境,密切医药联系,同时为药师创造继续教育机会,满足其职业发展需求,激发药师能力的发挥;另外,院内可针对临床科室开展有关宣传培训,提高临床科室对药师的重视度和信任度。

3.3 信息系统联动性、高效性亟待完善

随着医疗领域数字化进程不断向纵深方向推进,医疗行业逐渐迈进智慧医疗阶段[17]。在实地调研过程中医疗机构有关人员同样表示,信息系统是抗菌药物应用管理中重要的硬件支持,实现抗菌药物信息化管理联动高效,在外能方便卫生部门管理工作,促进医疗机构之间互相借鉴;对内有助于各个医疗机构了解自身抗菌药品使用数据,事先预警,事后适时改进。国内有关研究显示,医院信息管理系统能够对抗菌药物信息进行高效处理,有助于提高抗菌药物使用合理性和医嘱质量,降低抗菌药物使用率[18]。国外相关研究也表明,高效的信息管理系统是抗菌药物导向计划实施的重要支撑[19]。但目前两地均未实现数据联网,无法统一查看有关医疗机构的数据,或数据联网仅局限在公立医疗机构内部,民办医疗机构仍无法跨越数据壁垒;同时部分抗菌药物使用监管系统如前置处方审核系统仍不够精确,仍需改进。因此,卫生行政部门应协作推进抗菌药物统一化、专业化信息系统建设,帮助各级各类医疗机构之间实现数据联动;各医疗机构也应该完善院内HIS、前置处方审核等信息系统建设,培训高级数据管理人员,助力提高院内信息化管理水平。

另外,本研究基于定性访谈,对案例地区医疗机构抗菌药物使用管理现状的归纳分析受被访者和分析者本人的影响,研究结果存在一定局限性,结论外推受限制。未来可以结合定量调查,更为全面地探究医疗机构抗菌药物使用管理情况,并提出完善建议。