艾司氯胺酮与舒芬太尼在乳腺良性肿块切除术中的应用效果对比

胡晓辉 濮颖秋 王 政 刘 颖

江苏大学附属句容医院麻醉科,江苏省句容市 212400

乳腺良性肿块切除术通常采用局部浸润麻醉。然而,局部浸润麻醉的作用范围有限,有时不能有效缓解患者的疼痛和焦虑,导致患者配合度低,影响手术效果[1]。由于乳腺肿块切除术无须肌肉松弛,可以选择保留自主呼吸的静脉全麻。艾司氯胺酮复合丙泊酚静脉全麻可以实现自主呼吸保留,无须气管插管或喉罩[2-3]。目前,静脉全麻复合局部浸润麻醉已成为乳腺良性肿块切除术的常用麻醉方式。本文分析艾司氯胺酮、丙泊酚复合局部浸润麻醉的研究,阐述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2022年1—12月64例在本医院门诊手术室行乳腺良性肿块切除术的患者为观察对象,ASA分级Ⅰ级,体重指数(BMI)18～24kg/m2,年龄20～45岁。采用随机数字表法,将患者分成EK组和SF组,每组32例。两组患者的年龄和体重指数(BMI)等基线资料的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。入选标准:无心、肺、肝、肾和神经系统疾病;无高血压、糖尿病等慢性病史;无长期服用麻醉镇痛、镇静药和饮酒病史。本研究已经医院伦理委员会审查并批准。所有参与本研究的患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者入门诊手术室后,开通静脉通道。常规监测心电图、无创血压、SpO2、PETCO2。手术安全核查完毕,EK组给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:210828BL)0.20～0.30mg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg(西安力邦制药有限公司,批号:22219022)缓慢静脉注射;SF组给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批号:21A009121)0.1～0.2μg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg缓慢静脉注射。等患者入睡,睫毛反射消失后由术者予1%利多卡因(最大剂量不超过400mg)的行乳腺良性肿块局部多点浸润麻醉。

1.3 观察指标 本研究记录了两组患者在以下时间点的SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2的变化:手术室入室时(T0)、静脉全麻结束时(T1)、局部浸润麻醉结束时(T2)、局部浸润麻醉后5min(T3)、局部浸润麻醉后10min(T4)、局部浸润麻醉后30min(T5);观察记录两组患者的镇痛、镇静效果、清醒时间;观察记录两组患者呼吸抑制、恶心、呕吐以及头晕等不良反应。

1.4 麻醉镇静和镇痛效果评分 采用改良Wilson镇静评分评价,共分为4级,1级:定向力正常,患者闭眼,回答问题切题;2级:困倦、嗜睡,大声呼叫可以唤醒;3级:需轻微的身体刺激才能唤醒;4级:轻微的身体刺激不能唤醒[4]。镇痛效果评分:优(无体动反应);良(轻微体动反应,不影响手术操作);差(体动明显,无法进行手术操作)。

2 结果

2.1 两组患者HR 、SBP 、DBP 和SpO2、PETCO2监测结果比较 EK组在T1～5时刻各项指标与T0时刻相比差异无统计学意义(P>0.05);SF组在T1～5时刻SBP、DBP、HR与T0时刻相比差异无统计学意义(P>0.05),但SpO2、PETCO2与T0时刻相比差异有统计学意义(P<0.05);两组间T1～5时刻SpO2、PETCO2比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者不同时点HR、SBP、DBP、SpO2和PETCO2监测结果比较

2.2 两组患者镇静、镇痛效果和清醒时间比较 两组患者镇痛效果评价总体都是优良,Wilson镇静评分基本为4级,组间差异无统计学意义(P>0.05);两组患者的清醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者镇静镇痛效果和清醒时间比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 EK组呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率明显低于SF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

乳腺良性肿块切除术是一种治疗纤维腺瘤和慢性囊性增生等乳腺疾病的有效手术。麻醉方法的选择对手术的安全性和有效性有重要作用。局部麻醉是传统的麻醉方法[5],主要使用利多卡因作为局麻药,多点和多次注射给药。利多卡因具有吸收完全、起效快、分散广、毒性低等优点,但单纯局麻可能导致镇痛效果不佳,需要多模式用药[6]。静脉麻醉联合局部浸润麻醉是一种新兴的麻醉方法,利用丙泊酚作为静脉麻醉药,辅助增强镇静镇痛效果,同时使用利多卡因进行局部浸润。丙泊酚是一种起效迅速的静脉麻醉药,能迅速扩散至全身,但会阻碍循环系统和呼吸系统,导致低血压、心动过缓和低氧饱和度等不良反应。利多卡因对中枢神经系统有一定的抑制和兴奋作用。因此,无论是丙泊酚还是利多卡因,都需要严格控制剂量,以维持血药浓度在安全范围内[7]。

氯胺酮是一种经典的静脉麻醉药,通过非竞争性阻断NMDA受体而发挥麻醉和镇痛作用。近年来,由于其不良反应和替代药物的出现,氯胺酮在麻醉中的应用有所减少。然而,国内新上市的艾司氯胺酮(氯胺酮的右旋体)引起了人们的关注[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体,主要作用NMDA受体,非竞争性抑制谷氨酸对这些受体的激活。它对NMDA具有时间和刺激频率依赖性阻断作用,可削弱神经元活动并产生麻醉和镇痛作用[9]。艾司氯胺酮与NMDA受体和阿片类μ受体具有更高的亲和力,提供比氯胺酮更强的镇痛功效[10]。因此,艾司氯胺酮的用量仅为氯胺酮的一半,体内清除率更高,理论上不良反应的发生率更低。舒芬太尼主要作用于μ阿片受体。它的亲脂性大约是芬太尼的两倍,更容易通过血脑屏障。其血浆蛋白结合率高于芬太尼,分布容积较小,但消除半衰期较短[11]。因此舒芬太尼与阿片受体的亲和力要比芬太尼强,镇痛也就更强,作用时间也更持久。

本文结果发现,EK组T1～5时的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2与T0时间点相比,差异无统计学意义(P>0.05),说明艾司氯胺酮的血流动力学及呼吸系统稳定,交感神经兴奋性低,这可能是艾司氯胺酮作用于去甲肾上腺素能受体相关[12]。SF组T1～5时SBP、DBP、HR监测值与T0相比差异无统计学意义(P>0.05)。但T1～5时SpO2和PETCO2监测值与T0时有统计学差异(P<0.05),说明舒芬太尼对呼吸系统有明显抑制作用,但对心率和循环影响不大。两组T1～5时SpO2、PETCO2监测值比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明艾司氯胺酮呼吸抑制发生率明显低于舒芬太尼。EK组总体不良反应明显低于SF组,这与任燕伶等[13]的研究结果相符。阿片类药物恶心呕吐的发生是一个临床上老生常谈的问题,需要不断改进。

术后恶心和呕吐是影响患者术后舒适度的重要因素,也是患者最担心的术后并发症之一[14]。本研究乳房肿块切除术患者多为年轻女性,且无阿片类药物使用史和吸烟史,属于术后恶心和呕吐的高危人群。阿片类药物是常用的麻醉药和镇痛药,但也是导致术后恶心和呕吐的主要诱因之一,其发生率可高达50%[15]。阿片类药物可通过多种机制引起恶心和呕吐,包括刺激前庭上皮细胞中的μ受体、作用于化学感受器触发区、抑制胃肠道蠕动等[3]。本研究中,与舒芬太尼组相比,艾司氯胺酮组术后恶心和呕吐的发生率显著降低,提示艾司氯胺酮作为一种有效的镇痛药,同时可以减少术后恶心和呕吐的风险。

综上所述,无阿片类药物麻醉方案(艾司氯胺酮和丙泊酚联合使用)在门诊手术切除良性乳腺肿块中具有安全性和有效性,与阿片类药物麻醉方案(舒芬太尼和丙泊酚联合使用)相比,在术后镇痛效果和镇痛镇静效果上无明显差异,但能显著降低术后恶心和呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应的发生率。这种麻醉方案可为对阿片类药物有耐受或过敏的患者和术后恶心和呕吐的高风险患者提供一种可行的选择,也为临床麻醉实践提供了更多的可能性。