输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗中下段输尿管结石患者的临床效果

张古月

江西省九江市第一人民医院 （江西九江 332000）

有数据显示，我国泌尿系结石患者中30%以上为输尿管结石[1]。输尿管结石极少数为原发性结石，多数为继发性结石，由肾结石排出过程中进入输尿管引起。由于膀胱壁与输尿管间段空间较狭小，结石易在此处滞留堵塞，并造成黏膜损伤、痉挛，结石压迫与移动易诱发血尿、肾绞痛、肾积水，严重者还可能出现肾功能衰竭[2]。目前，临床主要采用药物和手术治疗输尿管结石患者。其中，药物治疗仅对直径<5 mm 的结石有效。当结石直径≥5 mm 时，往往需要通过碎石机将冲击波打入结石，使之破碎后自行排出体外，即体外冲击波碎石术。但该方法定位结石比较困难，也存在冲击波损伤组织的风险。若结石位于输尿管中下段，冲击波碎石术还可能导致碎石不全，引起结石位移，对邻近组织造成二次伤害，对肾功能造成不良影响[3]。因此，治疗中下段输尿管结石患者还需寻求一种安全性更高的治疗手段。钬激光是近年来临床常用的新型脉冲式激光，具有针对性强、碎石效率高的特点，且对人体组织影响较小。输尿管硬镜是泌尿外科常用设备，具有较高的定位能力，可为术者提供良好的视野[4]。基于此，本研究探讨输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗中下段输尿管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的80 例中下段输尿管结石患者作为研究对象，将采用体外冲击波碎石术治疗的40 例患者作为对照组，采用输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗的40 例患者作为试验组。对照组男28 例，女12 例；年龄25～55 岁，平均（38.26±9.10）岁；最大结石直径7～15 mm，平均（11.22±2.13）mm。试验组男27 例，女13 例；年龄24～56 岁，平均（38.55±10.25）岁；最大结石直径6～16 mm，平均（11.71±2.52）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：符合中下段输尿管结石的相关诊断标准[5]，结合患者症状和影像学检查确诊；结石为单侧单发，最大直径>5 mm；肾功能正常。排除标准：有其他泌尿系统结石；有相关泌尿系统手术史；输尿管严重狭窄；有手术相关禁忌证。

1.2 方法

两组均完善术前常规检查，确定结石大小、密度、位置，术前常规禁食禁饮6 h。

对照组采用体外冲击波碎石术治疗：指导患者仰卧于治疗床，采用体外冲击波碎石机（北京中科健安医用技术有限公司，型号：KDE-2002B）碎石，设置电压8～12 kV，单次冲击次数2 000～2 500 次；术后采用数字化医用X 射线摄影系统（上海西门子医疗器械有限公司，型号：Multix Select DR）为患者做腹部平片检查，确认结石直径≤4 mm，术后3 d复查，若输尿管内有最大直径≥5 mm 的结石残留，则进行二次治疗。

试验组采用输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗：指导患者取截石位，常规消毒麻醉后从尿道置入输尿管硬镜（江门市硕通医疗器械科技有限公司，型号：ST-U 435B），仔细观察并确认结石侧输尿管开口处于正常状态后，置入斑马导丝，缓慢推至输尿管开口处，送至结石处后退出导丝，旋转深入后探查结石部位；通过输尿管硬镜置入200 μm 光纤，使光纤前端触碰并压制结石，以功率20～30 W、频率8～15 Hz、脉冲强度1.5～2.0 J 进行碎石，调整脉冲强度为1.0～1.5 J 粉碎小碎块，仔细观察未遗漏大块结石后常规留置导尿管和双J 管。

两组治疗后均嘱患者多饮水以促进碎石排出，并于治疗后1 个月复检。

1.3 观察指标

（1）比较两组围手术期指标[6]：记录两组手术时间、住院时间、结石一次清除率。（2）比较两组疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者术前和术后6、12、24 h 的疼痛程度[7]，在纸上划出1 条10 cm 横线，横线左端为0 cm，代表无痛，右端为10 cm，代表剧痛，由患者根据疼痛感在横线上划出分隔记号，代表疼痛程度，以线段连接左侧0 点与分隔标记点，该线段的测量结果即VAS 评分，1 cm=1 分，评分与疼痛程度呈正相关。（3）比较两组术后并发症发生率：记录两组尿路感染、肾部疼痛、血尿、结石上移发生情况。（4）比较两组术后复发率：术后对两组进行为期12 个月的随访，根据腹部平片检查结果判断是否复发，即以输尿管内有结石存留且结石最大直径≥2 mm 为复发[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

试验组手术时间、住院时间均短于对照组，结石一次清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组疼痛程度比较

术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6、12、24 h，两组VAS 评分均呈下降趋势，且试验组各时间点VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组 40 7.12±1.23 6.14±1.18 4.82±1.10 3.01±0.98试验组 40 7.09±1.08 5.20±1.33 2.77±0.65 1.53±0.33 t 0.116 3.344 10.148 9.052 P 0.908 0.001 0.000 0.000

2.3 两组术后并发症发生率和复发率比较

试验组术后并发症发生率、复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率和复发率比较[例（%）]

3 讨论

结石的核心主要由异物、脱落的上皮细胞、细菌团块等组成，胆固醇结晶体、草酸钙、磷酸钙等无机盐或有机物沉积于核心上，体积逐渐增大，在人体导管腔或器官腔中形成固体块状物并造成堵塞。人体常见的结石类型包括胆囊结石、肾结石、输尿管结石等。其中，输尿管结石较为常见，主要发病年龄段集中在20～50 岁，肥胖、饮水量少、排汗量大、饮用水矿物质含量过高等因素均可能增加输尿管结石的发生风险，发病患者中男性显著多于女性。根据发病原因的不同，输尿管结石分为原发和继发2 种类型。原发性输尿管结石由输尿管畸形或梗阻引起，占比较小；而继发性输尿管结石多由肾结石排出后滞留在输尿管狭窄处导致，占比较大。其中，肾结石排出过程中结石停留在输尿管与髂血管交叉处、输尿管与膀胱壁间段较为常见，即中下段输尿管结石。中下段输尿管结石患者常会在夜间或运动后突然感到腰背部剧痛、恶心呕吐，也有部分患者痛感较轻，多数患者存在血尿、发热症状，严重者可有肾积水、肾积脓等情况[9]。体外冲击波碎石术是该病的传统治疗方法之一，具有操作简单、费用低廉的特点。但该术式不适用于尿路不通畅的患者，且中下段结石容易碎石不完全，部分患者需要反复治疗，既加大了痛苦，又增加了冲击波损伤组织的风险[10]。随着微创理念的不断发展，微创手术在妇科、胸外科等领域均有广泛应用。输尿管硬镜下钬激光碎石术是现阶段常见的外科腔镜微创手术，可通过人体的泌尿系统腔道探入细镜，利用钬激光完成碎石，具有创伤小、结石粉碎程度高的优势。

本研究结果显示，试验组围手术期各项指标均优于对照组（P<0.05），说明输尿管硬镜下钬激光碎石术具有手术耗时短、恢复迅速、结石一次清除率较高的特点。分析原因如下：输尿管硬镜下钬激光碎石术可彻底清除结石，得益于输尿管硬镜带来的清晰视角，明显提升了术者的操作精准性，可以一次性将结石粉末化，降低结石粉碎不全的概率；清晰的术野可明显提升手术效率，增强治疗针对性，激光可直达病灶，缩短手术时间，并且能够防止因结石残余造成的二次损伤或排泄缓慢，故患者康复迅速，可以较快出院恢复正常生活；而体外冲击波碎石术的靶向性相对较低，手术时间较长，粉碎效率偏低，重复治疗时冲击波也会对肾脏造成不良影响，多种因素共同导致患者住院时间较长。

体外冲击波碎石术治疗过程中患者会出现肾绞痛，且一次成功率较低，结石残余体积较大，甚至可能出现结石被冲击波移位的情况，造成二次伤害，引发结石上移、肾部疼痛，部分患者需反复治疗[11]。本研究结果显示，试验组术后各阶段VAS 评分和并发症发生率均低于对照组（P<0.05），说明输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗后疼痛感较轻，并发症较少。输尿管硬镜下钬激光碎石术通过激光能量使光纤与结石接触段水气化，将能量传递至结石使其粉碎；钬激光的波长为2.1 μm，恰好位于水的吸收范围内，所以治疗期间人体中占比较大的水可吸收大部分能量；钬激光在人体组织的穿透度仅0.38 mm，因此钬激光本身对周围组织的损伤较小[12]。而在输尿管硬镜下钬激光可直达病灶，将结石碎成粉末状，结石粉末排出体外的过程也较为顺利，患者术后体内无大块结石残余，可迅速缓解肾绞痛，且该手术损伤小，治疗过程舒适，并发症较少。

碎石不全是体外冲击碎石术的常见问题，需反复治疗，若无法彻底清除结石，还可能会导致复发。本研究结果显示，试验组复发率低于对照组（P<0.05），提示采用输尿管硬镜钬激光碎石术可有效防止结石复发。分析原因为，输尿管硬镜偏转性高，具有较好的定位功能，便于精准操作，为彻底粉碎结石创造了良好条件，可有效防止结石残余。

综上所述，采用输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗中下段输尿管结石患者的效果优于体外冲击波碎石术，可缩短手术时间和住院时间，提高结石一次清除率，且疼痛程度低、安全性高。