基于多学科协作的快速康复护理在全膝关节置换术患者中的应用效果

余佳琦

南昌大学第二附属医院 （江西南昌 330006）

膝关节是人体的主要大关节之一，在机体负重、支撑等方面发挥重要作用，受力磨损程度也较高。膝关节退行性病变、创伤、风湿免疫疾病等进展为晚期膝关节疾病时，将引起疼痛、活动功能障碍等临床表现，对患者的日常生活产生严重影响[1]。全膝关节置换术是临床治疗各类晚期膝关节疾病患者的常规方案，可缓解患者的临床症状，使其重新恢复运动功能，提升生活质量[2-3]。但该术式创伤较大，术后疼痛明显，加之发病群体多为高龄患者，术后患者的治疗及康复效果仍需不断提升[4]。护理是现代医疗的关键组成部分之一，良好的护理方案会对医疗效果起到催化剂效应。丹麦外科医师最先提出了快速康复护理的理念，该理念旨在通过综合运用围手术期全方位护理措施，促进患者术后快速康复[5-10]。多学科协作是现代医疗整体观念的具体体现，也是快速康复护理理念的深化发展，强调从患者的心理、生理等各方面同时着手，以缓解应激反应，促进术后早期、安全、快速康复[11-13]。本研究旨在探讨基于多学科协作的快速康复护理在全膝关节置换术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心、回顾性队列研究。回顾性分析2019 年1 月至2022 年1 月于我院接受全膝关节置换术治疗的164 例患者的临床资料。将采用常规护理的86 例患者作为对照组，将采用基于多学科协作的快速康复护理的78 例患者作为观察组。为削减或消除回顾性研究中两组患者特征及手术因素等方面的差异，采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）进行类随机化的均衡处理[14]，纳入患者特征、手术特征等10 项相关参数（年龄、基础疾病情况、膝关节病变数量、其他骨科疾病、其他部位疼痛情况、术前膝关节功能、膝关节屈曲度、手术时间、手术部位、失血量）进行1∶1匹配，设定卡钳值为0.2，最终两组均纳入70例患者。绘制匹配前后两组相关参数标准化差异直方图（图1），两组匹配前一般资料的差异较大，匹配后一般资料各参数的标准差异集中在0.0 附近，提示匹配变量均衡，匹配效果良好。

图1 匹配前后两组基线标准化差异分布直方图

纳入标准：初次膝关节置换；依从性良好；同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：明显关节感染；神经肌肉疾病；严重系统性疾病；恶性肿瘤；全身存在高危因素而不能耐受手术；沟通障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组术后均接受预防感染、镇痛、消肿、止血等常规治疗。

对照组接受常规护理：术前协助患者完成各项检查，并于前1 d 做好术区备皮，指导患者禁食、禁饮12 h；术后密切观察患者生命体征、按时执行医嘱等。

观察组接受基于多学科协作的快速康复护理。（1）成立快速康复护理多学科小组：由护士长牵头、以护士为核心，成立涵盖骨科医师、麻醉医师、康复治疗师及护士的快速康复护理多学科小组；患者入院后，做好宣教工作，向患者及家属简明介绍基于多学科协作的快速康复外科理念的意义及方法，取得患者的理解及信任，增强患者治疗的依从性；结合患者的个体化需求，制定针对性的护理计划。（2）健康教育工作：由骨科医师、护士负责进行术前宣教工作，结合患者的个体特点，综合应用视频、模型、宣传手册等手段向患者及家属详细介绍全膝关节置换术的相关知识，包括手术必要性、手术方案、术后注意事项等；同时，协调麻醉医师及手术护士开展患术前访视、术中监护及术后随访等相关工作。（3）心理护理：骨科护士结合患者的兴趣爱好、文化背景进行个体化心理疏导，缓解患者焦虑、紧张的情绪；协助麻醉医师，使用药物调节患者的心理状态。（4）加速康复护理：缩短术前的禁食、禁饮时间（术前禁食6 h，术前禁饮2 h），大便畅通患者无需进行特殊肠道准备；术中协助加强体温管理、液体管理，维持患者体温处于正常范围；术后协助患者早期进食，若无不适感，可于术后4 h 予流质饮食，术后6 h 予优质蛋白饮食；术后应加强管道护理，根据患者情况早期拔出尿管、胃管、引流管等；术后鼓励患者早期离床活动。（5）康复方案：由骨科医师与康复治疗师共同制定康复方案，并指导骨科护士协助康复落实措施；护士依据康复方案提供日常护理措施，动态评估患者的康复情况，早期发现康复较差患者并反馈至快速康复护理多学科小组。

1.3 观察指标

（1）膝关节功能：术前1 d、术后1 周、术后1 个月、术后2 个月、术后3 个月，采用美国特种外科医院评分系统（hospital of special surgery，HSS）评估两组的膝关节功能。该量表涵盖疼痛症状、运动功能、关节活动度、肌力及屈曲畸形等评价指标，总分100 分，评分越高提示膝关节功能越好。（2）术后生活活动能力：术后采用改良Barthel 指数（the modified Barthel index，MBI）评估两组的生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便等内容，总分100 分，评分越高提示生活活动能力越好。（3）记录两组术后下床活动时间、住院时间。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用Student'st检验进行正态分布检验，以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用Pearsonχ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。双侧检验P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能比较

两组术前1 d HSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后1 周、1 个月、2 个月、3 个月的HSS 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组HSS 评分比较（分，±s）

表1 两组HSS 评分比较（分，±s）

注：HSS 为美国特种外科医院评分系统

组别 例数 术前1 d 术后1 周 术后1 个月 术后2 个月 术后3 个月对照组 70 45.1±1.2 53.2±5.6 60.3±2.3 63.1±4.5 69.9±5.3观察组 70 47.2±3.1 70.8±6.1 78.1±2.4 80.3±3.1 83.9±4.3 t 0.543 10.345 11.231 12.323 8.989 P>0.05 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 两组术后康复情况比较

观察组术后MBI 评分高于对照组，下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后康复情况比较（±s）

表2 两组术后康复情况比较（±s）

注：MBI 为改良Barthel 指数

术后住院时间（d）对照组 70 80.1±3.4 79.1±3.1 11.2±0.7观察组 70 91.3±2.1 61.4±2.6 7.3±0.5 t 9.786 11.423 6.711 P<0.001 <0.001 <0.001组别 例数 MBI 评分（分）下床活动时间（h）

3 讨论

全膝关节置换术是各类晚期膝关节疾病患者的有效治疗方案。该术式使用人工假体置换患者病变的关节，可恢复膝关节原本的生理及力学结构，缓解患者的疼痛症状，提高患者日常生活自理能力。为使患者术后尽快达到康复标准，快速康复护理理念应运而生，并被广泛运用于各外科科室，取得较好的效果。快速康复护理理念旨在通过综合运用各类措施，降低患者对于手术的应激，使患者具备良好的心理条件及生理状态，从而提升手术效果。基于多学科协作的快速康复护理是整体医学观念的具体体现。快速康复护理多学科小组以护士为核心，涵盖骨科医师、麻醉医师、康复治疗师等相关人员，通过协调汇聚各科室专业优势，多学科协作执行快速康复护理理念[6-13]。本研究结果显示，与接受常规护理的对照组比较，接受基于多学科协作的快速康复护理的观察组，其术后膝关节功能、生活活动能力恢复显著加快，且术后平均下床活动时间缩短18 h，术后平均住院时间缩短4 d。

全膝关节置换术患者的术后恢复情况是患者个体、医疗措施、护理措施等多方面因素综合作用的结果，接受不同护理方案的两组之间存在选择偏倚及混杂因素分布不均衡情况，导致传统回顾性研究的结果可靠性下降，证据级别较低[15-18]。但出于对临床实际情况及伦理学的考虑，关于不同护理措施临床效果的大规模随机对照试验难以开展。因此，如何调整回顾性研究中非随机化分组带来的混杂偏倚及影响因素的不均衡性是亟待解决的关键问题。PSM 被认为是解决此问题的有效方案。近年来，PSM 逐渐被广泛应用于各类临床回顾性研究中。PSM 根据研究设定的容许偏差来提高各组参数的均衡度，以减少混杂因子对效应评估结果的干扰，从而取得“类随机化”的效应，也被称之为事后随机化[14]。本研究采用PSM 这一前沿统计方法进行类随机化的均衡处理，以期削减两组患者特征及手术因素等方面的差异，纳入相关参数进行1∶1 匹配，匹配后两组参数均达到平衡，组间混杂因素对研究效应的影响得到消除或削减。

本研究亦存在一定的不足之处。首选，这是一项回顾性队列研究，尽管我们采用了前沿统计学方法调整混杂因素的影响，平衡了患者、手术等相关参数，但仍无法保证所有与全膝关节置换术后康复相关的危险因素的平衡。其次，本研究为单中心研究，研究结果的进一步推广仍有待多中心研究提供依据。

综上所述，基于多学科协作的快速康复护理有助于促进全膝关节置换术患者术后膝关节功能和生活活动能力恢复，且可缩短术后下床活动时间和住院时间。