针刺肌筋膜疼痛触发点治疗膝骨关节炎患者的临床效果

陆华龙，熊伟（通信作者），程凌，林星镇，毛宇锋，侯新聚

南昌市洪都中医院 （江西南昌 330000）

膝骨关节炎是一种慢性退行性骨关节疾病，其病理特征为软骨破坏剥脱、软骨下骨硬化产生骨赘以致关节面纤维糜烂、滑膜炎性增生引起无菌性炎症。患者常以膝关节疼痛、肿胀为主要临床表现，若病情发展严重，可导致行走困难、膝关节功能障碍，严重影响生活质量。该病是中老年人群的主要致残原因之一[1]。流行病学调查显示，我国骨关节炎发病率高达4%～13%，其中膝骨关节炎约占60%[2]。膝骨关节炎的治疗目的主要是减轻患者的疼痛、延缓疾病的发展。临床治疗膝骨关节炎患者的方式包括手术治疗和保守治疗两类。手术治疗创伤大、费用高，患者不易接受；保守治疗包括非甾体消炎药口服、中药外敷、关节腔注射等方式，虽可缓解疼痛，但胃肠道不良反应风险大且复发率较高，整体疗效不甚满意[3]。近年来，膝关节周围软组织的损伤与修复间的联系开始受到重视，在膝骨性关节炎的发生及进展中，“肌肉功能障碍”可能是其关键[4]。其中肌筋膜疼痛触发点的出现常常伴随软组织损伤，进而引发膝关节周围骨骼肌力学平衡受损，膝关节骨与骨的软组织间发生磨损[5]。肌筋膜触发点理论是一种新型疼痛治疗理论，对于膝骨性关节炎患者具有很好的临床疗效[6]。有研究发现膝骨关节炎患者下肢肌肉存在肌筋膜疼痛触发点，针刺此处可有效改善临床症状，进而改善预后[7]。基于此，本研究探讨针刺肌筋膜疼痛触发点治疗膝骨关节炎患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月至2022 年8 月我院收治的80 例膝骨关节炎患者作为研究对象，以随机数字表法分为两组，每组40 例。试验组男23 例，女17 例；平均年龄（55.51±2.08）岁，平均病程（6.97±2.73）个月。对照组男19 例，女21 例；平均年龄（57.03±1.69）岁，平均病程（7.03±2.59）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理号：KYKS-2021100），患者及家属均自愿签署知情同意书。

参考《2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》[8]制定诊断标准：（1） 近1 个月内伴有膝关节周围疼痛或膝关节活动时异常响动；（2）影像学检查（X 线、CT、MRI 等）发现膝骨关节存在骨赘、软骨下骨硬化、关节间隙狭窄、囊性变等现象；（3）年龄45～70 岁；（4）有≤30 min 的晨僵现象；（5）活动时伴有膝关节擦音（感）；（6）满足（1）+（2）（3）（4）（5）中的任意2 条即可诊断为膝骨关节炎。

纳入标准： 符合上述诊断标准；病程5～12个月；入组前1 个月内未行其他相关治疗及用药； 西大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）评分≥50 分[9]；拥有完全民事行为能力。排除标准：无法耐受针刺；关节结构破坏或晚期膝骨关节炎需手术；合并严重基础疾病；合并恶性或消耗性疾病；长期服用精神类药物无法真实反映试验状态；研究人员认为的不能入组的其他情况。剔除标准：研究过程中出现严重不良反应；研究过程中自行使用药物或不配合本研究治疗方案；出现其他意外情况导致无法完成研究；研究中途申明拒绝研究自行退出；随访失联。

1.2 方法

试验组针刺肌筋膜疼痛触发点。根据生物力学平衡理论[10]，依次将大腿肌群按照股外侧、股内侧、股中间、股后侧进行分区，小腿肌群按照胫骨内侧、外侧、前侧、后侧分区。采用揉按触摸法在患侧大腿、小腿各区域寻找肌筋膜疼痛触发点，采用龙胆紫标记笔标记。常规碘伏消毒穿刺点后，用0.25 mm×40 mm毫针在穿刺点处经皮垂直刺入，肌肉出现跳动后将毫针左右摇摆、来回提插2～3 min（注意动作应均匀、柔和、稳定），肌肉不再跳动后迅速拔出毫针。按压针孔30 s（以不出血为宜）后，再次揉按疼痛触发点至患者无疼痛或疼痛减轻。

对照组针刺传统穴位（膝三针）。患者取仰卧位，患膝处于功能位（在患膝下垫一高枕，使其呈自然屈膝状态），按照传统针灸腧穴定位法，依次定位膝三针（犊鼻、梁丘、血海）、足三里，取穴后依次用点标记。常规碘伏消毒穿刺点，用0.25 mm×40 mm 毫针快速刺入，采用平补平泻手法，得气后留针30 min。

治疗过程中密切监测患者的心率、血压等生命体征，如出现晕针、休克应及时给予对症处理并判断患者是否可继续接受治疗。两组均每周治疗2 次（周二、周五），共治疗4 周。

1.3 观察指标

（1）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分：治疗前后采用VAS 评估两组的疼痛程度，分值0～10 分，评分与疼痛程度呈正相关。（2）WOMAC 评分：治疗前后采用WOMAC 评估两组的症状，包含疼痛、僵硬、日常活动能力3 个维度，共计24 个条目，总分96 分，评分与症状严重程度呈正相关。（3）炎症因子水平：治疗前后采集患者空腹静脉血5 ml，经3 000 r/min 离心处理10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法及九强生物G92000 全自动生化分析仪检测血清白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、C 反应蛋白（C reactive protein，CPR）水平。（4）治疗效果[11-12]：根据效果指数[（治疗前WOMAC 总分-治疗后WOMAC总分）/治疗前WOMAC总分×100%]评价治疗效果，效果指数≥95%为痊愈，70%≤效果指数<95%为显效，30%≤效果指数<70%为有效，<30%为无效。（5） 并发症：记录两组治疗期间关节积液或血肿、感染、筋膜室综合征、深静脉栓塞、关节粘连、局部顽固性疼痛等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分比较

治疗后，两组VAS 评分均低于同组治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组VAS 评分比较（分，±s）

表1 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 治疗前 治疗后试验组 40 6.98±1.54 2.05±1.38a对照组 40 7.55±1.45 4.45±1.74a t 0.330 0.829 P 0.856 0.009

2.2 两组WOMAC 评分比较

治疗后，两组WOMAC 评分均低于同组治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组WOMAC 评分比较 （分，±s）

表2 两组WOMAC 评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；WOMAC 为西大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数

组别 例数 疼痛 僵硬治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 40 15.35± 3.55 6.65±2.77a 2.53±1.01 0.95±0.81a对照组 40 15.78± 2.40 10.28±2.88a 2.60±1.01 1.53±0.72a t-0.626 -6.261 0.006 -3.385 P 0.533 <0.001 0.741 0.001组别 例数 日常生活能力 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 40 48.20±10.97 15.23±9.05a 66.08±10.51 22.83±9.87a对照组 40 50.93± 8.08 25.63±9.29a 69.30± 9.04 37.03±9.70a t-1.273 -5.072 -1.482 -6.729 P 0.207 <0.001 0.142 <0.001

2.3 两组炎症因子水平比较

治疗后，两组血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于同组治疗前，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；IL-1β 为白细胞介素-1β，IL-6 为白细胞介素-6，CRP 为C 反应蛋白

组别 例数 IL-1β（ng/L） IL-6（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 40 2.98±0.08 1.47±0.27a 1.50±0.07 0.83±0.11a对照组 40 2.99±0.12 1.85±0.12a 1.50±0.06 1.12±0.14a t-0.343 -8.028 0.122 -10.241 P 0.733 <0.001 0.903 <0.001组别 例数 CRP（mg/L）治疗前 治疗后试验组 40 11.56±2.64 4.39±1.00a对照组 40 12.42±0.93 9.08±0.67a t-1.940 -24.639 P 0.056 <0.001

2.4 两组治疗效果比较

试验组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组治疗效果比较 （例）

2.5 并发症发生情况

治疗期间两组均未出现明显并发症。

3 讨论

膝关节的主要功能为承重，在保持人体站立、行走等日常姿态中扮演着重要角色。人体运动过程中，膝关节较易受到损伤，发生退行性病变，加之不良运动习惯、年龄、超重等因素均可进一步加重病变程度，诱发膝骨关节炎的发生[11]。随着社会经济的发展、人口老龄化程度的加深，中老年人群膝骨关节炎发病率逐年递增。膝骨关节炎的发生与膝关节过度损耗密切相关。膝关节过度损耗导致患膝的骨内压不断升高，关节周围静脉回流不畅，血运变差，骨营养供给降低，关节软骨无法得到有效的营养，负重缓冲功能减退，使膝关节骨质所承受的压力增大，关节力学结构受到影响，导致关节进一步损坏[13]。膝关节周围肌力平衡对于维持关节的稳定性至关重要，膝关节周围肌力的不平衡可导致膝关节内各部位承受的内力不均匀，进而可使软骨退变加剧，从而诱发膝骨关节炎。依据膝骨关节炎的发病机制，其预防难度较大，治疗重点在于改善临床症状、延缓疾病进程，尽可能恢复膝关节功能。

临床上将肌筋膜疼痛触发点激发的自主神经、运动神经及感觉神经系统症状称为肌筋膜疼痛综合征，常表现为反应性充血、异常出汗、血流改变、皮肤滚动疼痛、竖毛肌活动、血管收缩或舒张、对触摸和温度高敏感性、烧灼感和皮肤划痕症；运动障碍导致的肌肉虚弱、僵直和关节活动受限，运动功能失调；局部压痛，远处牵涉痛，外周和中枢神经致敏等。肌筋膜触发点是目前疼痛医学领域的研究热点。膝骨关节炎的疼痛与膝关节周围附着的肌肉功能失衡有关[14]。肌筋膜触发点理论认为，在痛点附近可触摸到条索状结节点，该结节点代表肌肉附着点处的应力集中，由于膝关节周围的肌筋膜触发点被活化，导致局部肌肉痉挛，引起生物力学上的膝关节结构改变，远端肌肉受到牵拉、近端附着点张力增高从而导致疼痛的发生，同时生物力学失衡也加重了膝关节退行性病变，加速膝骨关节炎的进程[15]。有研究发现，肌筋膜触发点的激活可引起局部痉挛，进而缺血缺氧，由点及面对筋膜所牵涉的链造成牵拉，导致生物力学失衡，并会导致更多的继发性触发点（隐性触发点）出现[16]。由肌筋膜疼痛触发点活化所引发的骨骼肌疼痛约占40%，大都表现为肌肉痉挛的附着点远处牵涉痛、张力性疼痛。因此，若能解决膝关节周围肌肉内的触发点，减轻肌肉内的高张力，便可预防特发性慢性骨性关节炎的发生或进一步恶化，也可缓解膝骨关节炎诱发的疼痛。中医学认为，膝骨性关节炎属于“痹症”范畴，主要病理特征为关节慢性炎症和免疫细胞浸润，该病是由于患者受风寒湿邪侵犯，导致经脉受阻气血不畅、寒引筋急所致。血凝则瘀滞脉络，久瘀则气血不通，发而成痹。对膝骨性关节炎患者进行针刺治疗，可起到镇痛、调理脏腑及经络的作用。针刺是重要的中医学技术，随着现代医学不断发展深入，针刺对于人体的良性作用被广泛认可，传统针刺治疗膝骨关节炎患者的临床效果得到了肯定[17]。传统针刺选取固定穴位作为刺激点，取穴无法充分反映患者膝关节周围高张力的点[18]。随着肌筋膜触发点的研究深入，针刺对肌筋膜疼痛触发点的灭活作用被逐步证实。针刺能缓解症状，恢复关节功能。针刺不仅可促进膝关节周围的血液循环，还可通过刺激触发点周围的神经末梢诱导止痛物质释放，并可松解局部痉挛条索状的肌肉促使肌肉恢复弹性，最终使膝关节炎恢复生物力学平衡，降低局部张力，缓解疼痛，还可调控免疫细胞活性，降低炎症因子水平，发挥抗炎作用，可有效改善炎症性疾病引起的疼痛症状。

本研究结果显示，治疗后，试验组VAS 评分、WOMAC 评分及血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于对照组，且治疗效果优于对照组。证明，针刺肌筋膜疼痛触发点可缓解膝骨关节炎患者的膝关节疼痛，改善膝关节功能，降低炎症因子水平，提高治疗效果。治疗期间两组均未出现明显并发症，说明规范的针刺技术安全性良好。

综上所述， 针刺肌筋膜疼痛触发点治疗膝骨关节炎患者的疗效确切，可减轻疼痛，改善膝关节功能，并可降低炎症因子水平，且安全性较高。