“诸病通用药”的体例构建及辨治模式探析

季文达,马骏,肖正,白敏,杨晓轶,李应存,

(1.甘肃中医药大学基础医学院,甘肃 兰州 730000;2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,甘肃 兰州 730000)

“诸病通用药”首见于陶弘景《本草经集注》(简称《集注》)的序录当中,原书年久失佚,所幸20世纪初以来,在敦煌和吐鲁番先后寻见《集注》的手抄本残卷。敦煌本《集注》现藏于日本龙谷大学,日本学者渡边幸三根据文中有“疗风通用”等文字,将该部分称之为“诸病通用药”[1]。“诸”泛指众多、繁多之意,“诸病”实指该专栏中载有的81个病症;“通用药”意为某种病症的主治、通用治疗之药,即“诸病通用药”专栏将81种疾病与药物主治之长进行联系、归纳和总结,创建了“病-药”的纲目体例。“诸病通用药”专栏对医家临证的遣方用药具有较高的指导意义,尤对后世专病专方、专病专药的临证辨治模式起到了奠基之功。因此,专栏被收录在诸多后世本草及方书著作当中,亦或是有所发挥,如《新修本草》《蜀本草》《证类本草》等,并在之前基础上扩充疾病种类及药物数量。《千金翼方》《本草纲目》则仿“诸病通用药”体例分别创立了“用药处方”“百病主治药”专栏。但由于陶弘景言“诸病通用药”可“赴急抄撮,不必皆得研究”[2]407而没有详述其用,且经年久远而致后世医家对此研究甚少,不明其意,现今将其应用于临床者更是不足齿数。因此,本文从“病-药”纲目体例结构及药物组成的角度探其源以明其理,以期结合“诸病通用药”探索新型的临床辨治模式,跟进时代发展,针对精准用药和靶向治疗的需求,为后续临床应用研究发掘新的契机。

1 “诸病通用药”的体例构建

1.1 以《神农本草经》之“大病之主”为基础框架

据森立之重辑《神农本草经》“大病之主”原文:“夫大病之主,有中风、伤寒、寒热、温疟、中恶、霍乱、大腹水肿、肠澼下痢、大小便不通……虫蛇蛊毒所伤。此大略宗兆,其间变动枝叶,各宜依端绪以取之”[3],“大病之主”一词,森立之解为“天下包罗万象之病证”[4]121,该段将《神农本草经》中纷繁芜杂的779种疾病归为41个代表,这种执简驭繁的归纳方式是为了更便于指导临床组方用药[4]121。

通过比对陶弘景《集注》序录中的“诸病通用药”对应病症,发现与“大病之主”所提及41个病症出现大面积吻合,吻合率达95.1%。由于《神农本草经》撰写于东汉时期,相距陶弘景所在的南北朝约有500年。因朝代的更替,医学的发展,《神农本草经》的病症名称与《集注》的“诸病通用药”中病症相比有所改变,如“留饮”“癖食”按后世之名改为“痰饮”“宿食”,“中风”“咳逆”“喉痹”名称分别具化为“中风脚弱”“上气咳嗽”“喉痹痛”,“坚积、癥瘕”“瘿、瘤”分别整合为“积聚癥瘕”“瘿瘤”等。但部分病症可能并非陶氏所处时期的常见或重大病症,故于“诸病通用药”中剔除,如“奔豚上气”“女子带下”“阴蚀”等,其余病症可见一致或易名代之,详见表1。陶氏另扩充了42个病症,如“贼风挛痛”“口疮”“火灼”“漆疮”等,其中23个为外科所涉,占约58.9%,可能因当时战争频发而进行增补[5]。

表1 《神农本草经》“大病之主”与《集注》“诸病通用药”近似病症名称比对

从文本结构来看,陶弘景将《神农本草经》中“大病之主”的病症作为基础框架。其中,“诸病通用药”与“大病之主”病症名称完全一致者有25个,名称有所改动、含义一致者有14个,剔除3个,扩充39个。因需而对其进行了“承、改、删、补”,并创建了以病名为纲,以具有相同主治、功效的药物为目的分类形式,构建了“诸病通用药”的框架。

1.2 以《伤寒杂病论》之方药为参考

陶氏不仅详熟张仲景的《伤寒杂病论》,且十分推崇仲景对药性的理解和认识,于《集注》序录中言:“惟张仲景一部,最为众方之祖,又悉依本草”[2]392。根据这一线索,笔者将仲景之方与“诸病通用药”进行比对,发现《伤寒杂病论》的方剂及常用药对与《集注》“诸病通用药”有着大面积的吻合之处。

通过筛选,仲景方与《集注》“诸病通用药”药组相对应者有24首(表2)。此外,仅相差1味药者有28方,例如黄连阿胶汤于“腹澼下利”药组中缺鸡子黄,射干麻黄汤于“上气咳嗽”药组中缺大枣一味;“诸病通用药”的药组中亦采纳了仲景诸多药对,例如“伤寒”“上气咳嗽”药组采纳麻黄汤中的“麻黄-杏仁”药对以宣肺发汗,平喘止咳;“虚劳男女”药组中采纳了桂枝汤中“桂枝-芍药”药对以调和营卫;“霍乱”“腹澼下利”“心腹冷痛”药组中采纳四逆汤中的“附子-干姜”药对以温阳散寒止痛。可见陶氏在编撰“诸病通用药”时,参考了《伤寒杂病论》中具有针对性的方药,纳入药组内以治疗相关病症,使得“诸病通用药”更具备靶向治疗的特色。

表2 仲景方与“诸病通用药”药物组成比对

1.3 以自身及他医用药经验为扩充

自魏晋以来,吴普、李当之等医家对《神农本草经》更复增补改动,出现了“或五百九十五,或四百四十一,或三百一十九。或三品混糅,冷热舛错,草石不分,虫树无辨。且所主治,互有多少”[2]382等诸多错乱。陶氏决定结合自身及魏晋名医的经验重新整理《神农本草经》,如《集注》序中言:“以神农本经三品,合三百六十五为主。又进名医副品,亦三百六十五。”[2]382另外,陶氏亦广泛收纳民间用药经验,如序录中所举的例子:“或田舍试验之法,殊域异识之术,如藕皮散血,起自庖人,牵牛逐水,近出野老;饼店蒜齑,乃是下蛇之药;路边地菘,而为金疮所秘”[2]392,陶氏将《神农本草经》及魏晋名医、民间效药进行整合,加以自身用药经验和理解,撰写出了本草学中的里程碑之作,而序中所载的“诸病通用药”则是陶弘景对中药理论与应用经验进一步全面而系统的总结。以“心腹冷痛”药组为例,基于该药组于《神农本草经》《集注》中对“心腹”“冷”“痛”所对应词语进行的检索(表3),可见《集注》在《神农本草经》的基础上增添所扩充的临床用药经验,使得对药物的认识及解析有了进一步的扩展与补充。

表3 “心腹冷痛”药组于《神农本草经》及《集注》中的相关叙述

“心腹冷痛”药组中,白芍未提及可疗“冷”疾,白术、甘草未提及“痛”症,矾石更未见相关功效之词,置于其中为何意呢?笔者认为陶氏实取《伤寒论》中的芍药甘草附子汤疗腹中冷痛,芍药虽性寒,但其与甘草相配,酸甘化阴,柔痉止痛,与附子相伍以去性取用,增强止痛之功。白术、甘草配人参、干姜,实取理中汤温中散寒止痛之意,又可兼顾补脾疗虚。白矾酸涩,《神农本草经》《集注》述其可疗“阴蚀恶疮”,后世本草著作中补充其可收敛生肌,止血定痛。于现代临床来说,白矾可修复胃肠黏膜以达止血定痛之功,适用于糜烂性胃炎及胃、十二指肠溃疡患者,如《中草药新医疗法资料选编》载:“治慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡:明矾九份,淀粉一份。用冷水做丸……每次二至三钱”[6]。有药理研究表明白矾具有抗菌消炎、止血、利胆、抗癌等作用[7]。因此,笔者推测白矾治疗“心腹冷痛”之疾是陶氏所收集的民间经验,白矾仅对治疗胃肠黏膜糜烂、出血性疼痛效果尤显,介于当时无相关检测设备,医者无法正确认识白矾治疗胃腹疼痛的机理,对其治疗机制仍有待进一步确认,而未纳入功效主治当中,但收录在了“诸病通用药”当中供病家、医者立方择药时参考。

2 “诸病通用药”的临床应用

2.1 “诸病通用药”体例构建的临床意义

陶弘景认为每种疾病皆有诸多证候,辨治应直切疾病的本质,再随证予药,如序中言:“案今药之所主,各止说病之一名。假令中风,中风乃数十种;伤寒证候,亦有廿余条……以本性为根宗,然后配合诸证以和药耳。”[2]391每种药物又可治疗十余种病,临证之时应当取其偏长及主治,如“又按药性,一物主十余病者,取其偏长为本”[2]390。因此,陶氏以《神农本草经》之“大病之主”为基础框架,以《伤寒杂病论》之方药为参考,以自身及他医用药经验为扩充,创建了“诸病通用药”,将当时具有代表性的病症与药物主治之长进行联系、归纳和总结,创建了“病-药”的纲目体例。陶弘景归纳、总结病之根源,针对病症的主要病机,选用具有特定疗效的药物直切病症的本质。由此可见,对疾病病机把握之精准、用药之精确是“诸病通用药”的独到之处,对医家临证遣方用药皆有较高的指导意义,其体例尤对后世“专病专方”“专病专药”的临证辨治模式的发展起到了奠基之功。中医自来重视专方专药,如徐灵胎言:“一病必有主方,一方必有主药。或病名同,而病因异,或病因同,而病证异,则又各有主方,各有主药。”[8]210陶弘景紧切病机,博采众方,首创“诸病通用药”体例,紧密围绕病症的病机,高度的总结、凝练了众医家的用药经验,开辟了“专病专方”“专病专药”的先河,为临床辨治提供新的组方思路。古今病症之多,多不胜数,药物功效之繁,亦包罗万象,需紧抓病症的主要病机,药物的主治专长,临证立方择药之时方能精准用药,直捣病所。

2.2 “诸病通用药”的临床辨治模式

辨证论治是中医诊治的核心要素,“专病专方”“专病专药”实则也是辨证论治的产物,如陶弘景所言的“以本性为根宗,然后配合诸证以合药耳”,疾病证候数多,应把握疾病的本性给予方药,为治病之捷;徐灵胎亦言“千变万化之中,实有一定不移之法”[8]210,临证应在万千变化中寻得“不移之法”,“不移之法”便是在长期辨证施治及经验总结的基础上,医家归纳、凝练出针对某一病症的特效药,逐步形成治疗某一病症的专方、专药。在辨证论治与辨病相结合的基础上,专病专药特异性治疗是一种新的辨治模式,可很大程度上提高治疗的精准性与靶向性[9]。仝小林院士同样认为:靶向方、靶向药的临床应用,是提高疗效的关键环节,既要把握方药改变疾病之“态”,也要兼顾疾病的“靶”,在辨证的前提下选用靶向方药[10]。目前,“诸病通用药”的研究仍处于空白阶段,现有的研究多集中在其源流的探讨上[11-13],其独特的实用性未得到现今医家的应用,着实令人遗憾。因此,笔者积极摸索其临床应用辨治模式,以期使其重归医家的视野,发挥其靶向治疗作用,以提高临床疗效。

2.2.1 以“诸病通用药”创专方 陶弘景在序中言:“立方之日,或致疑混,复恐单行径用,赴急抄撮,不必皆得研究[2]407”,若病家、医家自行拟方用药,不懂中医之理,而于本草书籍中任意抄撮,则易导致医方混乱,无的放矢;又或是只会使用单味药而难达方效,故陶弘景探析病之根源,配以该病的主治之药,若病家、医家可于此专栏便捷地检取方药。根据病症的“诸病通用药”药组可直接配伍组建“专方”,由数味特效药组成的“专方”更具有靶向针对性。临床应用之时,可依疾病本质的病因以“诸病通用药”药组立主方,再随证加减药味或增减用量,如李应存教授于临床中选用“诸病通用药”中的“心腹冷痛”药组自拟心腹冷痛方,根据病因治疗脾胃虚寒型胃痞、胃痛[14],疗效显著。

2.2.2 择“诸病通用药”为佐治 基于辨证与辨病,临床亦可以对药的形式将部分“诸病通用药”应用于临床,以辅佐主方施治,起到随证加减、靶向治疗之用,药简而力宏。如李应存教授治疗伴有肠鸣患者时,常佐加肠鸣药组中的“桔梗-海藻”作为药对,桔梗色白,为肺之专药,《集注》言之可治“肠鸣幽幽”[15]164,其味辛苦,辛以开宣,苦以降泄,故桔梗可调畅肺气之宣降。大肠者燥金之腑,与肺相表里,故其可宣肺气通调水道以利大肠之水气,肠鸣得止。《集注》述海藻具有治“腹中上下鸣,下十二水肿”[15]341“留气热结,利小便”[15]341之功,使大肠中的热结水气得散解,并随小便而去,故而肠鸣得愈。桔梗重在调气,海藻善于利水,两者相合增益其效。

3 总结

综上之述,陶弘景以《神农本草经》之“大病之主”为基础框架,以《伤寒杂病论》之方药为参考,以自身及他医用药经验为扩充创建了“诸病通用药”体例,将当时具有代表性的病症与药物主治之长进行联系、归纳和总结,创建了“病-药”纲目体例。陶弘景创此体例为医家便于快速掌握药物的特性与专长,习得临床用药之精髓。辨证论治是中医临证不可或缺的重要环节,岳美中先生认为“专病专方”与辨证论治乃相辅相成的关系,并提出:“专病专证、专方专药与辨证论治相结合,才是较有成效与可靠的措施。”[16]若在辨证、辨病的基础上结合“诸病通用药”,将其以“专病专方”“专病专药”的形式应用于临床,发挥其精准的靶向治疗功用,必将更好地服务于医者的遣方用药,这种新的辨治模式对临床治疗有着重要的指导意义。