济南市一养老院疥疮暴发事件的流行病学调查

槐鹏程 初同胜 李建可 暴芳芳 宋平平 刘 健 张福仁

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

疥疮是由疥虫寄生人体皮肤引起的传染性皮肤病,主要通过接触传播,且传染性较强[1]。疥虫及其分泌物可导致患者剧烈瘙痒、以夜间为重,继发感染可导致脓疱病、急性风湿热和慢性肾病等并发症。据世界卫生组织2020年估计,全球约有2亿人患疥疮。为控制疥疮流行,2017年世界卫生组织将疥疮列为“被忽视的热带病”进行管理和防控[2]。疥疮在人员聚集的场所如养老院、学校、监狱、医院等易发生暴发感染[3]。2022年3月13日,根据我院门诊确诊的1例疥疮患者提供的线索,其所在的济南市某养老院多人出现类似症状,疑似疥疮暴发。我院立即成立由流行病学、皮肤病学、微生物学人员组成的调查组赴现场应急处置,现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 该养老院共有196位老人,分5个相对隔离的居住区。其中1个区的老人出现瘙痒症状,其他区居住者无类似情况。该区有46位老人及9名护工,共计55人,对此区所有人员进行调查。

1.2 病例定义 根据2020年国际控制疥疮联盟的疥疮诊断标准[4],制定病例定义如下:

疥疮确诊病例:1)显微镜镜检发现疥虫虫体、虫卵或粪便;2)皮肤镜检查发现疥虫虫体。符合1)或2)其中一条即可确诊。

疥疮临床诊断病例:1)与疥疮确诊病人有接触史;2)皮肤出现小米粒或针尖大小的丘疹或丘疱疹,或出现生殖器结节,剧烈瘙痒;3)皮肤镜镜检阴性;4)显微镜镜检阴性。同时符合1～4条为疥疮临床诊断病例。

1.3 调查方法 采用自行设计的疥疮个案调查表进行面对面问卷调查,调查内容包括人口学信息、自理能力、基础疾病、疥疮接触史、现病史等。对调查对象进行病史采集、皮肤科查体,了解皮损特点和分布。采用广州创弘手持皮肤镜和显微镜进行实验室检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析,数值变量采用均数和标准差描述,分类变量采用率和构成比描述。

2 结果

2.1 基本情况 共调查55人,其中老年人46位,护工9位。老年人平均年龄(76.57±13.01)岁,男29人、女17人。24人丧偶(52.17%)、14人未婚(30.43%)、7人已婚且配偶健在(15.22%)、1人离异(2.17%)。32人生活不能自理(69.57%),其中18人长期卧床、14人需坐轮椅。19人智力不正常(41.3%)。13人(28.26%)患高血压、8人(17.39%)患脑血栓、7人(15.22%)小脑萎缩、6人(13.04%)患冠心病、5人(10.87%)患糖尿病。护工平均年龄(53.78±5.29)岁,男2人、女7人。

2.2 确诊情况 46位老年人中,30人(65.22%)为疥疮确诊病例,16人(34.78%)为疥疮临床诊断病例。最长病程15.73个月,最短病程7天,平均6.45个月。46人均与疥疮患者有直接或间接接触史,间接接触史包括与疥疮患者用同一个洗衣机洗涤衣服、被服等。9位护工,2人(22.22%)为疥疮确诊病例,7人(77.88%)为疥疮临床诊断病例。所有老年人和护工均出现瘙痒症状。

从皮损分布来看(图1),躯干出现皮损的有29例(52.73%)、手部出现皮损的有26例(47.27%)、上肢出现皮损的有14例(25.45%)、下肢出现皮损的有10例(18.18%)、腹股沟及生殖器出现皮损的有4例(7.27%)、足部出现皮损的有2例(3.64%)、头部出现皮损的有1例(1.82%)。实验室检测结果见图2。

1a:背部皮肤多发性、散在分布粟粒大小丘疱疹,个别区域皮损融合成红色斑片,表面结痂;1b:指璞部位皮肤角化过度,见结痂,裂隙形成

2a:皮肤镜下的隧道和疥虫虫体;2b:显微镜下的疥虫虫体;2c:虫卵粪便和卵壳

2.3 时间分布 经流行病学调查,传染源系一位76岁的老年女性,于2021年3月1日入住养老院,入住前已确诊疥疮,未治愈。患者入住当月,11位老人相继出现严重瘙痒症状,后续每个月均出现新感染病例,最多8人,最少1人,呈波动趋势。发病后绝大多数患者未就诊,仅有5人就诊,其中4人到社区卫生服务中心或县级医院就诊,1人诊断为湿疹、1人诊断为真菌感染、2人诊断不明;另有1人于2022年3月13日到我院就诊,确诊为疥疮,是本次暴发的线索病例。具体发病时间见图3。

图3 疥疮患者发病时间分布图

2.4 患者治疗 向患者发放本院自制的10%硫软膏,每日1次,每次30 g,自颈部以下涂遍全身,连用3天。患者治疗后洗澡,更换洁净的衣服和被褥。如一次未治愈,间隔1周后重复治疗一次。经随访,患者均已治愈。

2.5 环境处置 将污染的衣服、被褥等煮沸消毒,不能煮烫的用塑料袋包扎1周后清洗。

3 讨论

本次养老院疥疮暴发的传播链清晰,首发病例系2021年3月1日入住养老院的76岁女性,该患者入住前确诊疥疮,未完全治愈。在此之后养老院老年人陆续报告有剧烈瘙痒的情况。此次事件具有持续时间长,波及范围广,就诊率低和误诊率高的特点。从第1例疥疮发病到本次现场处置累计达13个月时间。该区居住人的老年人及护工共55人均出现疥疮症状,其中32人为疥疮确诊病例,23人为疥疮临床诊断病例。55人中仅5人就诊,1人被确诊,其余4人均被误诊或诊断不明。

由于疥疮的传染性较强,同睡床铺、握手或其它直接接触、共用衣被等方式均可造成疥疮传播[5]。养老院内同室床铺紧挨、护工与老人直接接触是养老院疥疮暴发的主要传播方式。老人发病后表达能力差,问题暴露晚,诊疗不及时,导致大范围传播,严重影响老人的生活质量。鉴于养老院疥疮频发[3],建议养老院对所有新入住的老年人常规筛查疥疮,发现疑似病例后转诊至专业机构,治愈后方可入住。同时,在老年人入住期间发现的疥疮疑似病人,及早采取必要的隔离措施,单人单间,专人照料,衣物单独洗涤,并尽早安排就医。此外,加强护工及养老院工作人员的医疗健康知识培训,使其掌握疥疮的临床特征和预防消毒知识,发现疑似病人及时报告并督促就医。护理老人时,建议护工使用一次性个人防护用品,避免交叉感染。养老院发病的55例患者中,只有5例患者曾就医,提示老年人的病情没有得到及时的关注。此外,就诊的5例患者中有4例被误诊为湿疹、真菌感染或诊断不明,说明医务人员对疥疮的识别诊断能力不足。建议卫生健康部门加强对医务人员疥疮诊断能力的培训,使其掌握基本的临床特征,皮肤镜、显微镜等常规检查技术,减少误诊或漏诊。同时,将疥疮纳入重点监测的传染性皮肤病管理,通过医疗机构皮肤科的监测,发现暴发,及时处置。

2018年Lancet Infect Dis杂志刊发了布莱顿和萨塞克斯医学院Jackie AC团队对英国养老院进行的疥疮暴发调查,发现智力障碍群体中疥疮暴发的风险较高。一是该群体患病后表述能力差,不会主动就医,作为传染源易造成疥疮的传播暴发;二是政府部门、养老机构对智障群体的健康关注度不够,缺少传染病筛查等健康保障措施。本调查中,41.3%的老年人智力不正常,占比较大,与上述研究结果类似。

本研究的不足之处是老年人对具体发病时间记忆不够准确,因此发病的时间分布图与实际情况可能存在误差。

总之,本调查处置了一起持续时间长,波及范围广的养老院疥疮暴发,查明了传染来源,总结了暴发可能的传播途径。免费向患者发放药物,患者均治愈。为防止养老院类似事件的暴发,建议养老院对所有新入住人员常规筛查疥疮,发现阳性者及时隔离治疗、暂缓入住。建议卫生行政部门加强对养老机构及幼儿园、学校、监狱等其它集体生活单位的监测和管理,将疥疮纳入需要监测的传染病管理,发现潜在的疥疮暴发风险,进而快速控制暴发事件,减少对群众健康的影响。