甲下恶性黑色素瘤28例临床病理分析

王建文 陈学超 周桂芝 陈声利卢宪梅 张雪燕 张 帆 刘永霞

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

甲下恶性黑色素瘤是相对少见的皮肤恶性黑色素瘤,属于肢端黑色素瘤的亚型,约占亚裔人群肢端黑色素瘤的10%～20%。甲下黑色素瘤因其患者就诊时间晚、临床病理医生易误诊等原因导致其预后差,且其发病机制、临床病理过程一直存在争议,只是笼统的归于肢端恶性黑色素瘤,单独关于甲恶性黑色素瘤的研究较少。本研究整理2013-2022年诊断的28例甲恶性黑色素瘤的临床病理特征,总结区其临床病理特征及预后特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2022年6月山东第一医科大学附属皮肤病医院病理科确诊的原发皮肤恶性黑色素瘤,共131例患者经病理诊断为恶性黑色素瘤,最终28例甲下恶性黑色素瘤纳入本研究。收集其临床资料。

1.2 病理检查方法 全组患者标本均采用4%中性甲醛固定,并行HE染色,所有切片均由高年资病理医师复审,根据黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)及皮肤黑色素瘤pTNM分期(AJCC第八版)[1]进行TNM分期。

1.3 免疫组化 采用Envision两步法进行免疫组化染色。免疫组化染色所用抗体为S100、SOX10、HMB45、MelanA、Ki67(均购自北京中杉金桥生物技术有限公司)。色素颗粒少的标本采用DAB显色:将配制好的DAB显色液滴加到标本,镜下控制,自来水终止显色后,苏木素衬染3分钟,1%盐酸酒精分化,返蓝,常规脱水、透明、中性树胶封片,镜下观察。黑色素颗粒多的用AEC显色:将配制好的AEC显色液滴加到标本,镜下控制,自来水终止显色后,苏木素衬染1分钟(最好滴染),蒸馏水洗,自然风干,水溶性封片剂封片,镱下观察。S100为细胞核和细胞质表达,HMB45、MelanA为细胞质表达,SOX10、Ki67为细胞核表达。

1.4 随访 患者手术后每6个月随访1次,随访方式为电话随访,收集患者后续治疗及生存状况信息,随访终点为患者死亡或末次随访时间。总生存时间为患者确诊日期至死亡的时间或末次随访时间。

2 结果

2.1 临床资料 28例甲下恶性黑色素瘤中男12例,女16例;年龄19～80岁,平均年龄(50.14±15.46)岁;≥50岁16例(57%),<50岁12例(43%)。发生于手指24例,其中拇指10(36%)例,食指:6(21%)例,中指:5(18%)例,无名指:2(7%)例,小指:1(4%)例,发生于足趾4例,均发生于拇趾;临床表现为甲黑线16例,甲黑线宽度均>3 mm,黑甲8例,甲破坏3例,甲裂纹1例,伴甲增厚2例(图1),哈钦森征阳性者9例,溃疡形成2例。临床第一诊断为恶性黑色素瘤13例,甲母痣10例,甲真菌病2例,甲沟炎1例,黑甲1例,甲下肿瘤1例;其他考虑的临床诊断有鳞癌 1例,湿疹1例,寻常疣1例,转移癌1例。

1a～1l:临床主要表现为甲黑线或黑甲,可引起甲破坏,甲黑线宽度大于3 mm,哈钦森(+)是提示恶性黑色素瘤的重要临床特征之一;1m:无色素性恶性黑色素瘤可表现为单纯甲破坏;1n:表现为甲裂纹的恶性黑色素瘤

2.2 病理检测与观察 28例甲下恶性黑色素瘤中原位恶性黑色素瘤13例,局部滴落现象2例,肢端雀斑样痣型15例,其中伴有paget样播散3例;肿瘤细胞主要由上皮样细胞和梭形细胞组成,其中上皮样细胞24例,上皮样细胞和梭形细胞组成3例,小细胞1例(图2)。Clark分级 I级11例,II级6例,III级8例,IV级3例;Breslow厚度(仅浸润至真皮病例)16例,平均1.23 mm,其中≤1 mm 3例, 1～2 mm 9例,≥ 2 mm 4例;核分裂象中位数为1个/mm2,从1～15个/mm2,其中0个/mm25例,1～4个/mm219例,5～10个/mm22例,>10个/mm22例。28例病例中5例送检标本内未见甲母质,其余23例病变均累及甲母质。

2a～2h:原位恶性黑色素瘤,黑色素颗粒增多、上移,角质层亦见黑素颗粒,甲母质均累及,真表皮交界黑素细胞数量增多,黑素细胞上移,见黑素细胞呈巢状分布,见部分黑素细胞核大、深染,见个别核丝分裂像;2i～2r:恶性黑色素瘤肿瘤细胞主要由上皮样细胞和梭形细胞组成,失去成熟现象,可见黑色素细胞异型性及核丝分裂像;2s:肿瘤细胞可呈梭形;2t:肿瘤细胞可由大小一致的小圆细胞组成,周围较多淋巴细胞浸润

2.3 免疫组化 免疫组化结果:S100 20例,阳性11例,弱阳性6例,阴性3例;SOX10 20例均阳性,HMB45 21例,阳性19例,部分阳性2例;Melan A 22例,均阳性;其中使用AEC法显色2例(图3)。

3a、3b:S100染色在垂直生长期强阳性表达,而在部分原位病例中弱表达;3c:SOX10示恶性黑色素肿瘤细胞阳性表达,阳性位置位于细胞核;3d:HMB45示基底层黑素细胞异常增生;3e:MelanA恶性黑色素瘤中阳性表达,图中显示肿瘤细胞上移至表皮上方;3f:恶性黑色素瘤中ki67增殖指数升高;3g、3h:对于黑色素颗粒较多的病例可使用AEC显色剂显色区分出黑色素颗粒与肿瘤细胞;3g HMB45;3h:SOX10

2.4 治疗及预后 28例患者随访16例,失访12例。16例患者中7例行扩大切除,这7例患者中4例为原位恶性黑色素瘤;8例行局部截肢手术,2例为原位,其中1例确诊3个月后出现腋窝淋巴结肿大,病理怀疑转移,行腋窝淋巴结清扫现化疗中;1例确诊前曾有腋窝透明细胞肉瘤病史,确诊10个月后死亡。

3 讨论

皮肤恶性黑色素瘤是恶性程度极高的一种黑素细胞肿瘤,近年来的发生率呈明显增长趋势[2]。甲母质基底层可见黑素细胞,但甲和皮肤的黑素细胞群体有显著区别。甲组织的黑素瘤称为甲下黑素瘤,患者就诊晚、活检取材不够充分、临床病理误诊特别是疾病早期是导致其预后差的重要原因。其病理诊断具有较大挑战性,对于早期损害的诊断的绝对标准尚未取得统一意见[3,4]。其发病率具有明显种族差异性,高加索人其发病率在0.31%～1.5%,而非洲和亚洲高达20%。我院诊断131例肢端恶性黑色素瘤中,甲下黑色素瘤28例,约占肢端恶性黑色素瘤的21%;男女比例约1∶1.3,无明显性别差异;年龄19～80岁,平均发病年龄44.5岁,与国外文献报道较一致[5]。

甲下黑色素瘤的临床大体特征亦有ABCDEF法则[1]。本研究中甲下恶性黑色素瘤好发于中老年人,纵形黑甲(宽度>3 mm)或整个黑甲为主要表现,达24例,少数可表现为加破坏、甲增厚、甲裂纹;受累顺序依次为拇指>食指>中指>拇趾,发生于手部明显多于足部,单指受累为主;哈钦森征阳性者9例,说明哈钦森征是提示甲恶性黑色素瘤的重要临床指标之一。临床容易误诊为甲母痣、甲真菌病、甲沟炎[6]、湿疹、鳞状细胞癌、寻常疣等,均无家族发育不良痣及黑色素瘤病史。因此ABCDEF法则中ABDE出现的几率较高,与国内文献报道一致[7]。

甲下恶性黑色素瘤主要由上皮样细胞、梭形细胞及其他类型细胞组成。因活检局限性及解剖部位的特殊性,其组织学类型、Clark分级和Breslow厚度较皮肤损害难评价。本研究中13例(46%)为原位恶性黑色素瘤,15例归为(54%)肢端雀斑样痣黑素瘤,伴有Paget样播散3例,无结节性及促结缔组织增生性;细胞组成:24例由上皮样细胞组成,3例由上皮样细胞和梭形细胞组成,1例由小细胞组成。28例活检标本中23例显示了甲母质,且甲母质区域均受累,所以在行甲病理时应取完整甲单位,特别是应将甲母质完整展现,避免因活检受限而导致漏诊误诊。原位恶性黑色素瘤的组织病理学诊断往往具有较大挑战性[4]。我们总结发现,甲母质内位于基底层以上的黑素细胞增生,细胞核大、深染,树突丰富、黑色素颗粒上移至角质层等提示为原位恶性黑色素瘤。

免疫组化对甲黑素瘤诊断有辅助作用。在原位恶性黑色素瘤损害,HMB45被视为发现甲组织黑素瘤的最好办法[8],在表皮内黑素细胞时,HMB45的敏感性高于MelanA,S100蛋白的价值最低[9],而在侵袭性甲下黑色素瘤,S100最为敏感[10]。本研究中20例S100仅11例阳性,6例弱阳性,3例为阴性,而SOX10定位于细胞核,20例均阳性;MelanA 22例均表达,HMB45 21例阳性19例表达,2例弱阳性;与文献报道基本一致。对于黑色素颗粒较多时我们选用AEC显色方法,可很好的显示抗体表达情况,缺点为切片不易长期保存。

甲下恶性黑色素瘤治疗以手术扩大切除或截肢为主,有远处转移者应化疗。本研究随访到的16例资料中,14例至目前未发现转移,最长者至目前生存时间达9年未发现转移,1例3个月后出现淋巴结肿大转移,1例确诊时已出现转移,治疗10个月后死亡。因此,对恶性黑色素瘤患者手术治疗后应密切随访。

综上所述,甲下恶性黑色素瘤有独特的临床病理特征。对于表现为甲黑线的中老年人(≥50岁)、黑线宽度>3mm、哈钦森阳性的患者均应警惕甲下恶性黑色素瘤,应及时做病理检查,必要时加免疫组化染色助诊。