葛香苔治疗肝肾亏虚型类风湿性关节炎医案分析

彭亚丽 王馨

【摘要】类风湿性关节炎（RA）是一种常见的自身免疫性疾病，多数患者常以关节肿痛、晨僵等症状起病。该病会引起严重的关节滑膜炎症，对心、肺、肾等内脏的侵害以及诸多并发症，对患者的生活质量造成了严重的影响。RA属于中医的“痹病”范畴，中医对应病名为“尪痹”，根据相关文献资料显示，80%的患者会在患病后表现出不同程度的关节损害，轻者关节疼痛，甚者关节僵硬变形，严重影响生活；40%的患者[1]将会在发病后的10年内无法正常工作以及生活。本文从对最新指南的解读以及葛香苔主任的临床经验总结两个方面，阐述中西医结合治疗RA的疗效，为RA的临床诊疗分享治疗经验。

【关键词】类风湿性关节炎；尪痹；中西医结合治疗RA；葛香苔医案

Analysis of medical cases of rheumatoid arthritis with liver-kidney deficiency treated with Gexiang moss

PENG Yali， WANG Xin

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Rheumatoid arthritis （RA） is a common autoimmune disease， and most patients often start with symptoms such as joint swelling， pain， and morning stiffness. This disease can cause severe synovial inflammation， damage to internal organs such as the heart， lungs， and kidneys， as well as many complications， which have a serious impact on the quality of life of patients.RA belongs to the category of “bi disease” in traditional Chinese medicine， and its corresponding disease is called“Wang Bi”. According to relevant literature， 80% of patients will show varying degrees of joint damage after illness， with mild joint pain and severe joint stiffness and deformation， seriously affecting daily life； 40% of patients [1] will be unable to work and live normally for 10 years after onset of illness. This article elaborates on the efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating RA from two aspects： interpretation of the latest guidelines and summary of clinical experience by Director Ge Xiangtai， in order to share treatment experience for the clinical diagnosis and treatment of RA.

【Key Words】Rheumatoid arthritis； Wang Bi； Integrated traditional Chinese and Western medicine treatment for RA； Ge Xiangtai Medical Case

类风湿性关节炎（RA）发病早期患者可出现为对称性、游走性的关节红肿疼痛，可为手足关节也可表现为肘关节、肩关节，患者类风湿因子有时可表现为阴性，随着疾病的进展类风湿因子表现为阳性，同时可出现抗CCP抗体阳性。随着疾病的进展，对关节的损害可表现为关节肿痛、僵硬变形，继而出现对心、肺、肾等器官的损害。RA是中医的优势病种，中医通过辨证论治，根据患者的症候进行辨证治疗，极大的改善了患者的生活质量，同时通过对患者气血阴阳的调整，极大程度上减轻了患者口服西药治疗时带来的不良反应。

1.1 类风湿性关节炎（RA）的主要表現

类风湿性关节炎可以发生在任何年龄阶段，发病的方式较为缓慢、隐匿。病情的发生以及进展存在个体差异，多数患者伴有晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍等，其中晨僵常作为该病活动指标之一。在类风湿性关节炎的病人中，关节痛是大多数患者最早出现的症状。早期受累的小关节如腕、掌指、近端指间关节，其次为大关节，如踝、肘、肩、髋部等。症状多为对称性、持续性，常伴有关节处皮肤色素沉着、关节的红肿热痛等。除关节表现外，类风湿性结节是较常见的关节外表现，随着疾病的进展部分患者还会出现肺脏的病变，例如肺间质病变；心脏的病变中，心包炎、心包积液最为常见，严重者可发展成风湿性心脏病。

1.2 类风湿性关节炎（RA）中医研究

“痹证”首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”后世医家焦树德通过多年的临床经验总结以及对前人知识经验的学习概括性的提出了“尪痹”的病名[4]，补充了行痹、痛痹、着痹的分类。焦老认为尪痹也归属“痹证”，也有风寒湿三者共同致病的特点。焦老更为详细的论述了尪痹的临床特点，在关节肿痛、沉重及游走窜痛等风寒湿痹的症状外，还具有关节变形、骨质受损、僵直拘挛，甚至肢体功能障碍等特点[1-4]。“尪”之病名见于汉·张仲景《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尪羸……”，“身体尪羸”是指身体瘦弱四肢弯曲变形。

关于尪痹的病机，焦树德认为可以从外邪侵袭、脾胃虚弱、肾虚邪实三方面入手。

季节变化、居住环境潮湿、工作环境阴暗潮湿等生活环境影响，导致风寒湿三邪入侵，共同导致“痹病”。《黄帝内经·上古天真论》“虚邪贼风，避之有时”，面对风寒湿等致病外邪，我们应当及时躲避，当季节变化时，如果不能及时躲避六淫之邪，就会受其影响。比如春夏交际之时，应逐渐减少衣物，若一时贪凉，会导致风寒之邪侵袭肌肤腠理，阻滞气血，导致筋脉凝滞不通则痛；或夏季肌肤腠理松懈，容易汗出，长期生活居住在空调室内，导致寒邪闭表，经脉闭而不通；或气候急剧变化，或气候异常变化，人体自身不能做出及时的调节，这时“六气”也可变为“六淫”，引发痹病。华佗在《中藏经·论痹》：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，强调了六淫对于痹证发病的影响。《金匮要略·痉湿病脉证病并治第二》中提到：“湿家身烦疼发热”“湿家之为病，一身尽疼，发热”“湿家身烦痛”，阐述了湿邪可导致周身疼痛，湿邪也可使气机郁滞而致发热。《症因脉治·湿痹》曰：“或冲风冒雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿之症作矣”，可见冲风冒雨涉水、阴雨连绵之年感受湿邪或起居不慎时，均可使风寒湿邪侵袭而致发病。痰瘀是机体感邪后形成的一种病理产物，痰瘀会导致经络气血闭阻，日久发为尪痹。宋·窦材《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行。”清·董西园《医级》曰：“痹非三气，患在痰瘀。”说明了痰饮在痹病的发病过程中的重要性。痰瘀可直接作用于人体，痰浊或痰瘀均可导致气血运行不畅，气血阻滞于关节则出现关节的疼痛、肿胀甚至僵硬变形；痰瘀互结常致RA反复发作或加重[5]。

脾胃虚弱也是痹症的病因之一，正如《脾胃论》中：“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”[6]，并指出“诸风药，皆是风能盛湿也，及诸甘温药亦可”。脾居中焦，主运化水谷、津液、可升清降浊，饮食水谷经胃腐熟之后，由脾散精，将精微物质及津液向各个脏器散布，因此脏腑得以濡养。脾胃虚弱时，则运化不行，五藏失于濡养，机体正气不足，更容易外感风寒湿三邪，发为尪痹。

1.3 类风湿性关节炎的治疗

目前RA尚无特效根治疗法，临床上主要采取改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素治疗。

1.3.1 改善病情抗风湿药物

改善病情抗风湿药物（DMARDs）是核心治疗药物，该类药物发挥作用较慢，大约需要1～6个月，虽然较NSAIDs作用缓慢，但能够通过减轻滑膜炎症显著控制关节损伤进程，有效控制骨破坏和残疾。

1.3.2 非甾体抗炎药（NSAIDs）的应用

NSAIDs通过减少前列腺素、血栓素等炎性介质的合成实现抗炎镇痛功效，并且非甾体抗炎药不会对类风湿的病情造成影响，仅会影响其发展。传统的非甾体抗炎药如阿司匹林、双氯芬酸等对胃肠道的刺激较为明显，而今年上市的美洛昔康仅对COX-2有影响，对COX-1的抑制较弱，因此对消化系统的影响较小。

1.3.3 激素的应用

糖皮质激素具有较强的抗炎作用，在关节炎急性发作时可给予短效激素治疗，可使关节炎症得到迅速的缓解。临床常用的主要有氢化可的松、强的松和地塞米松等。

1.4 中医对RA的治疗

焦树德根据多年临床经验将尪痹分成肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证四个证型[4]。肾虚寒盛可见患者关节疼痛、僵硬或晨僵，伴有腰膝酸软，双下肢无力，或有周身乏力，畏寒喜暖，小便清长等。舌苔多白，脉以沉脉为主。治以补肾祛寒，化湿散风，方用补肾祛寒治尪汤；肾虚标热轻证者关节发热或夜间疼痛，关节处皮肤发热，兼有口干、大便干、舌苔微黄等。这类患者多为素体阳盛，感受寒湿日久化热，或久服热性药助阳化热，方用加减补肾清热治尪汤；肾虚标热重证本证以关节红肿疼痛、肿大变形，关节处皮肤发热，甚者出现皮肤轻微发红，伴有口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌苔黄厚或黄腻，脉滑数、弦滑数，尺多弱等。与一般热证不同，此乃肾虚为本，寒湿之邪化热为标，方用补肾清热治尪汤[4]。

葛香苔主任通过多年临床经验总结，将尪痹分为风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂痹、肝肾亏虚四个证型。葛主任认为，尪痹与普通的关节痛主要区别在于其致病因素复杂，并且类风湿性关节炎可逐渐侵袭患者的各个关节乃至内脏。风寒湿痹的患者可出现关节疼痛、受凉后疼痛加重、四肢末节发凉等，或出现大便稀溏，患者舌苔白，舌质淡，嚴重者可出现白腻苔，脉象多沉滑、沉细，治疗可以祛风除湿，散寒通络，方以羌活胜湿汤加减；肝肾亏虚者症见关节僵硬变形，关节疼痛迁延不愈，腰酸膝软，双下肢乏力，行走受限，严重者行走需借助拄拐或轮椅，舌质淡红苔白，脉沉细数，治疗应以补养肝肾，祛风除湿通络，方以独活寄生汤加减。

患者王某，女，46岁，主因周身关节疼痛10年加重1周前来就诊。既往类风湿性关节炎病史5年，既往体可，否认手术史及外伤史，家族中无类似病记载，否认药物食物过敏史。初诊症见：患者周身关节疼痛，双下肢行走受限，双手指间关节肿胀疼痛，双膝关节疼痛，双手指末节僵硬变形，舌淡红苔白，脉沉细，小便可，大便溏。患者现规律口服来氟米特1片/次，1次/d，疼痛加重时口服洛索洛芬止痛。患者痹证日久，损及肝肾，拟独活寄生汤加减。处方如下：独活15g、羌活15g、防风12g、藁本15g、川芎6g、桑寄生12g、杜仲15g、续断15g、威灵仙15g、土鳖虫15g、丝瓜络15g、土茯苓30g、木瓜12g、山药15g、薏苡仁30g、牛膝15g、炒白芍6g、桂枝10g，七剂，日一剂，水煎服，早晚温服。

二诊：患者诉疼痛减轻，双下肢乏力减轻，晨起口苦，咳嗽咳痰，咳白稀痰。舌淡苔薄黄，二便可。独活15g、羌活15g、防风12g、桑寄生12g、杜仲15g、续断15g、威灵仙15g、土鳖虫15g、丝瓜络15g、土茯苓30g、木瓜12g、山药15g、薏苡仁30g、炒莱菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、黄芩12g，七剂，日一剂，水煎服，早晚温服。

三诊：患者诉周身关节疼痛减轻，双下肢乏力减轻，晨起口苦减轻，咳嗽咳痰，喉中水鸡声，舌淡苔白脉沉滑。独活15g、羌活15g、防风12g、桑寄生12g、杜仲15g、续断15g、威灵仙15g、土鳖虫15g、丝瓜络15g、土茯苓30g、木瓜12g、山药15g、薏苡仁30g、炒莱菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、射干10g、鸡血藤15g。

参考文献

[1] 梁倩倩，茅建春，肖涟波，等.类风湿性关节炎中西医结合诊疗专家共识[J].世界中医药，2023，18（7）： 923-928，935.

[2] 温志华.类风湿性关节炎发病机制的临床研究进展[J].临床医学，2022，42（7）：123-125.

[3] 肖剑伟，蔡旭，郭粉莲，等.类风湿性关节炎伴睡眠呼吸暂停综合征的发病机制及治疗研究进展[J].海南医学院学报，2019，25（2）：157-160.

[4] 陈嘉杰，李玉颖，王一凡，等.焦树德辨证论治类风湿关节炎经验总结[J].陕西中医，2020，41（12）：1796-1799.