上气道CT矢状数据在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊疗中价值及应用

张浩亮，郑海垚，莫 涛

广州市第十二人民医院医院，广东 广州 510620

由于患者打鼾引起呼吸暂停主要是仰卧位时发生，因此阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的病因从解剖因素分析，重力的作用是矢状的，所以在上气道的内径中，矢状位距离的大小是阻塞的关键因素。本研究于2018年6月—2021年6月利用CT三维重建技术测量患者清醒仰卧体位的上气道的矢状位指标，从局部解剖因素分析，下颌骨的前后径及左右径、舌骨的相应位置是骨性结构影响咽腔通畅程度的关键指标，结合多导睡眠图（PSG）各项指标，及体质量指数（BMI）、性别等体质因素，为OSAHS的病因诊断，尤其是阻塞平面的判断，提供快速指导依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2021 年6 月收治的51 例经门诊行Epworth 嗜睡量表评分大于9 分的成年患者作为研究对象。 女2 例，男49 例；年龄23～73 岁，平均年龄（38.6±8.3）岁；BMI18.2～41.1 kg/m2，平均BMI （26.1±5.5）kg/m2；呼吸暂停低通气指数（AHI）15.5～105.3 次/h，平均AHI（43.6±20.6） 次/h；最低血氧饱和度（LSaO2） 为40%～93%，平均LSaO2（73.1%±13.7）%。主要症状为睡眠时打鼾、家人诉其夜间呼吸中断、白天瞌睡等症状。以上患者均无既往上气道手术史，并排除肿瘤、神经肌肉疾病、颅面畸形、声带麻痹等明确病因引起的睡眠呼吸障碍。

1.2 扫描方法

薄层上气道CT 三维重建检查，所有患者均在清醒平卧状态下行64层高速螺旋CT扫描，扫描以水平位为基础，并以此重建出冠状位及矢状位，层厚1 mm，层间隔1 mm，扫描野222 mm×222 mm。患者扫描体位模拟睡眠仰卧位，头下垫统一厚度（10 cm）枕头，嘱患者闭口，以鼻平静呼吸，避免发声及下颌运动。扫描范围从额窦顶部至声门下第7颈椎下缘处。

1.3 平面划分

上气道CT 平扫后进行三维重建，取正中矢状位图层，此图层的特点为鼻小柱连续，鼻中隔可显示，软腭及悬雍垂长度达到最长，第7 颈椎前后径最长，此图层的序列号一般位于矢状位序列的中点，上气道阻塞平面是手术治疗是否有效的重要因素，划分为以下4 个平面［1］。（1）鼻腔（NC）：从鼻阈至后鼻孔。（2）鼻咽部（NP）：从鼻咽穹窿顶最高点水平线至硬腭最后点水平线。（3）口咽部（PO）：从硬腭正中线最后点的水平线至悬雍垂最低点的水平线。（4）舌根部（TP）：从悬雍垂最低点的水平线至会厌谷最低点的水平线，见图1。

图1 正中矢状层面上气道平面划分

1.4 正中矢状位图层CT测量指标

（1）颏舌距离（CH）：下颌骨正中线颏下最低点至舌骨正中线最前点。（2）软腭长度（PU）［2］：硬腭正中线最后点至悬雍垂最低点。（3）最小生命间隙（LC）［3］：亦即舌根部正中线至咽后壁的最短距离，见图2。（4）舌骨平面与C4前上角的垂直距离（AV），见图3。

图2 正中矢状层面测量指标

图3 AV测量指标

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3个二维CT 测量值指标与BMI、AHI、LSaO2的相关性结果，见表1。结果提示颏下最低点至舌骨最前点距离（CH）与AHI 无明显相关（P＞0.05），与LSaO2无明显相关（P＞0.05）；包括悬雍垂的软腭长度（HU）与AHI呈正相关（P＜0.01），与LSaO2呈负相关（P＜0.01）；最小生命间隙（LC）与AHI 呈负相关（P＜0.05），与LSaO2无明显相关（P＞0.05），气道最小面积与AHI 呈负相关（P＜0.01），与LSaO2呈正相关（P＜0.01），舌骨平面与C4前角的距离（AV）与AHI 呈负相关（P＜0.01），与LSaO2呈正相关（P＜0.01）。 其中AV 与AHI 相关性最好，也是AV与LSaO2相关性最好。

表1 55例OSAHS患者上气道CT正中矢状位测量值与BMI、AHI、LSaO2的相关性

3 讨论

PSG监测虽然是评定OSAHS的金标准，但其局限性是只能判断OSAHS 的轻重程度，病因方面需要其他检查进行解释。首先，解剖因素是第一要素，上气道CT 检查是简单快捷、患者直观易懂的方式，在临床上使用最为广泛。其次，神经肌肉疾病属于功能性因素引起阻塞，需要神经内科、呼吸内科等多学科进行协作诊疗［4］。第三，全身性疾病例如黏液性水肿、继发性肥胖、肿瘤等需要相应学科进行病因治疗。

上气道CT 矢状位的重要性：睡眠时采用仰卧位易引起呼吸阻塞，仰卧位CT 的矢状位与重力的方向一致，因此矢状位测量的亦即前后径，其数据最能体现睡眠时组织重力影响的真实状态。咽腔的左右径与患者个体的固有数据有关，与睡眠时重力影响关系不大。对于咽腔横截面积而言，与其前后径及左右径均有关系，但不借助软件难以计算出数值，临床应用困难较大，因此在咽腔的左右径在重力影响下不变的条件下，可以被前后径代替。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征一直以来被广大患者所忽视，因此需要医生以简短快捷易懂的方式向患者解释其病情，上气道CT 正中矢状位只有一张CT 平面图，通过此平面图可以测量CH提示有无小颌畸形；通过测量HU提示有无软腭及悬雍垂过长；通过测量LC 提示有无舌体肥大，通过测量AV提示有无舌骨位置过低，最后得出阻塞平面的结论。

上气道CT 检查的主要目的如下：（1）确定阻塞平面，免去睡眠期传感器插入喉腔及食管之类检查方式的痛苦。当然，上气道及食道测压是确定上部阻塞或是下部阻塞的准确方法。英国Compumedics 公司的食道测压仪器，其基本原理是取一根带有2 个点的传感器的引导条从前鼻孔经过鼻咽部插入喉咽进入食道，最末端的传感器P0 位于食道内，P0上端15 cm 的传感器P1，位于软腭与舌根平面之间，在患者睡眠时，测出P0 及P1 两点均为负压时（一般大于5 cmH2O），则阻塞平面为舌根以上，亦即上部阻塞，如果P1压力为0，P0是负压，则阻塞平面为舌根以下，亦即下部阻塞，如果P1和P0压力均为0，则没有阻塞。另一种仪器生产自美国Alice，其导联中除了胸式呼吸、腹式呼吸、口鼻气流、眼动图及SaO2以外，还带有一条上气道测试传感条，其最下端带有一个压力传感器，距离最下端14 cm 有指示标识，标识内是另一压力传感器，给患者安装导联时，必须把上气道测试传感条从前鼻孔插入，经过鼻腔及鼻咽部进入喉腔，然后用压舌板暴露口咽部，寻找上气道测试传感条，并调整传感条的深度，确认传感条上的标识位于软腭与舌根之间，在患者睡眠时，最末端的压力传感器与标识处的压力传感器由软件记录两者之间压力变化及相互关系，软件自动分析整夜睡眠时的阻塞时间，最后得出上部阻塞的次数及下部阻塞的次数，确认阻塞平面，指导手术。（2）通过准确距离测量确定存在是否小颌畸形，确诊后进行下颌骨前徙术或舌骨悬吊术。（3）测量软腭及悬雍垂的长度，如果数据提示软腭及悬雍垂过长，可行悬雍垂腭咽成形术。（4）测量最小生命间隙［5］，其数值男性＜12.5 mm，女性＜13.5 mm 定义为生命间隙狭窄［6］，最小生命间隙是某一水平平面的数据，更为重要的是维持最小生命间隙的狭窄区长度，狭窄区长度越长，阻塞越重，研其病因为舌体肥大，可行舌根中线部分切除术，分为口内进路术式及颌下进路术式，后者取出脂肪及软组织的体积较大，效果比较明确。（5）鉴别颅面畸形，小颌畸形合并有其他颅面畸形的病例不宜手术治疗。（6）测量舌骨水平面与C4 上角水平面的垂直距离，舌骨平面一般位于C3或C4椎体平面［7］，以C4前上角平面作为测量中心距离最近，因此这两个平面的垂直距离是比较能体现舌骨位置的数据，距离越短，舌骨平面越低，则引起呼吸阻塞的解剖因素越大，其原因在于舌骨属于悬空的结构，不与颌骨、甲状软骨及椎骨相连，仅通过舌骨上、下肌群及筋膜与周围组织相连，舌骨位置过低会牵拉舌骨上肌群及舌根肌肉整体下移，咽后壁下段连接咽中缩肌和咽下缩肌，继续向下是食管入口，占据一定空间，因此舌根段上气道越向下越窄，舌骨下移导致加重睡眠时呼吸阻塞。（7）观察一些难以量化的软组织指标，其理论基础在于咽腔周围的软组织体积越大，则咽腔通气体积越小，吸气时软组织塌陷可能性越大，阻塞的可能性越大。具体观察的部位是舌根部的厚度及咽后壁软组织的厚度，个体差异比较大。

通过本研究结果分析：（1）颏下最低点至CH 与实际测出的AHI 及LSaO2无相关性，这与传统的小颌畸形导致仰卧时导致上气道阻塞的理论不符合，其原因可能在于受试者头位的过伸或者前屈的变动，引起测量数据偏差巨大，当患者平躺行CT 检查时，如果枕头过扁或人的枕部较扁或肩部较厚，则人的颈部处于过伸体位，CH 明显拉长；如果枕头过厚，或人的枕部较厚，则人的颈部处于过屈体位，CH 明显缩短，因此CH 这个指标判断呼吸道阻塞的严重程度不准确。（2）LC与AHI仅有少许相关性，其原因在于其测量的部位在于舌根部，如果主要阻塞部位为下部阻塞，才具备一定判断的准确性。（3）包括HU 与睡眠监测指标（AHI 与LSaO2）的相关性均较强，来自肺部的负压在吸气相把过长的悬雍垂向下牵拉，导致上气道阻塞，此指标在临床上既简易又有效，也证实了悬雍垂腭咽成形术是当今OSAHS 的主流手术的原因，不过仅适用于上部阻塞。（4）整个气道最小面积与睡眠监测指标的相关性更强，但由于医院的CT 系统内没有计算此面积的软件，临床应用有一定困难。（5）舌骨平面与C4 前角AV 与睡眠监测指标的相关性最强，可以在临床上推广使用，其缺点在于普通人的舌骨高度相对于C4 前上角较为恒定，彼此相差较小，大部分样本集中在较小区间内，因此，对于极个别舌骨位置很低的病例，有特殊意义。

本研究的不足之处在于：（1）扁桃体肥大的因素未被考虑在内，一般扁桃体肥大会在原有阻塞程度上体现为叠加因素，由于扁桃体肥大的形态十分不规则，每个样本的形态区别很大，所以扁桃体的因素以肉眼检查分度即可，Ⅱ°或以上肥大扁桃体被认为是鼾症手术预后较好的因素之一。（2）本研究没有进行睡眠状态CT 检查，睡眠时的上气道CT 更能体现气道软组织塌陷的情况，脂肪含量越多，塌陷越为明显［8］，因此在检查CT 前，嘱咐患者在等候检查时，以进入睡眠的心态静坐20 min，较为严重的患者5 min 以内即可进入睡眠状态，其扫描结果亦与睡眠CT相近。（3）下颌骨的宽度未作统计，下颌骨的宽度个体差异极大，下颌骨越宽，舌体容纳的面积越大，理论上阻塞应该减轻，但如果个体属于BMI比较偏大的体质，颈部脂肪过多同样会占据宽大的下颌骨体积，因此，测量BMI的因素比测量下颌骨宽度的因素更准确。