修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎效果分析

[摘 " 要] " 目的：观察修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎的临床效果。方法：复发性鼻窦炎患者57例（96侧），术前行鼻窦CT三维成像，精准构建副鼻窦区域立体解剖结构，指导修正性鼻内镜手术。比较手术前后患者症状视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Lund-Kennedy鼻内镜评分，统计治疗总有效率及并发症的发生情况。结果：术前患者症状VAS评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分分别为（8.37±0.94）分、（9.84±3.64）分；术后3个月VAS评分、Lund-Kennedy 评分分别为（1.91±0.74）分、（2.89±1.13）分；术后6个月VAS评分、Lund-Kennedy评分分别为（1.04±0.71）分、（1.63±0.82）分；术后12个月VAS评分、Lund-Kennedy评分分别为（0.28±0.49）分、（0.56±0.63）分。术后3、6、12个月患者症状VAS评分及Lund-Kennedy鼻内镜评分均较术前显著降低（Plt;0.05）。术后4例（7.0%）出现轻度鼻腔粘连，5例（8.8%）出现窦口疤痕挛缩。结论：术前行鼻窦CT三维成像，明确副鼻窦区域立体解剖结构，修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎临床效果好，并发症风险低，是安全可靠的方案，适合基层医院推广。

[关键词] " 复发性鼻窦炎；修正性鼻内镜手术；鼻窦CT三维成像；临床效果

[中图分类号] " R765.4 [文献标志码] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.014

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）患者鼻内镜手术后结合系统的药物治疗，总体有效率约90%，但仍有部分患者的症状无法完全缓解[1-2]。这些症状主要包括反复鼻塞、流脓涕、头昏头痛、嗅觉障碍或面部胀痛感等，影响患者正常生活和工作，甚至导致焦虑等心理问题。对于症状明显且药物治疗效果不佳的复发患者，修正性鼻内镜手术是缓解症状的有效手段。本研究选择如皋博爱医院耳鼻咽喉科2019年1月—2023年9月治疗的复发性CRS患者57例，观察修正性鼻内镜手术的临床效果。

1 " 资料与方法

1.1 " 一般资料 " 行修正性鼻内镜手术的复发性CRS患者57例（96侧），男性35例，女性22例；年龄28～76岁，中位年龄59岁；复发时间1.5年～40年，中位复发时间6.3年；本次为第2次手术49例，第3次手术8例。所有患者符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018年）》[3]诊断标准。排除标准：（1）最近1周内服用过阿司匹林或其他抗凝血药物；（2）有全麻手术禁忌；（3）鼻腔囊性纤维化、先天性纤毛运动障碍；（4）合并控制不佳的高血压和糖尿病、哮喘持续发作、肝肾功能不全、严重心脏疾病、免疫缺陷。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 " 术前检查及评估 " 患者术前作前鼻镜检查、鼻窦CT扫描三维重建、鼻内镜检查，了解既往鼻窦手术开放的范围、病变部位、各鼻窦口狭窄、粘连或瘢痕形成的严重程度、黏膜病变类型（息肉样变或感染性炎症）等情况。经过详细评估，57例复发性CRS患者（96侧）中伴息肉37例（61侧），结构修正不到位（包括泡状中鼻甲、筛房开放不够、钩突残留、鼻丘气房残留、筛泡上气房残留、鼻丘上气房残留、高位鼻中隔偏曲）39例（56侧），窦口瘢痕挛缩、粘连闭锁48例（69侧），鼻腔粘连32例（57侧），鼻窦骨质增生19例（27侧）。

1.3 " 手术方法 " 在全身麻醉下手术，术中使用的动力系统为德国美敦力公司产品。根据术前鼻窦CT三维重建图像精准定位病变，确定手术范围。由于既往已作过手术，各患者术腔情况及解剖标志保留程度不一，需要根据每个患者的情况采取不同的手术步骤。根据鼻中隔偏曲的具体情况实施鼻中隔矫正术，以保证良好的手术视野。对于钩突残留、上颌窦口闭锁、中鼻道粘连及瘢痕造成的狭窄，首先彻底切除残留的钩突，重新开放中鼻道，扩大上颌窦自然口及副口，清除窦内息肉、增生组织及脓性分泌物。如果为泡性中鼻甲或者粘连严重，可切除中鼻甲外侧壁或前1/3游离部，以防止中鼻甲和鼻腔外侧壁再粘连。若有息肉或瘢痕位于筛房使筛顶难以判断，术前需仔细读片确定筛泡基板的位置以及各筛房的结构与眶纸板、颅底、筛前动脉、筛后动脉的关系，逐步切除息肉及病变组织，不残留筛泡及病变组织。

对复发的蝶窦炎行经筛窦开放蝶窦手术。上鼻甲是重要的解剖标志，蝶窦口通常位于上鼻甲下1/3与上2/3交界处，有的也会高至上鼻甲中点处，位于蝶窦前壁上鼻甲内侧。如果上鼻甲缺失或者受蝶筛气房气化压迫，蝶窦口的位置可能偏下方。将直径4 mm吸引切割器刀头经后组筛窦伸到鼻咽部，定位后鼻孔骨缘，在蝶窦前壁黏膜压出直径4 mm标记，继续向上压出3个标记。距后鼻孔骨缘约12 mm，用剥离子插入第3个标记处上方的蝶窦前壁，进入蝶窦，左右旋转扩大造口，用Kerrison咬骨钳进一步扩大造口。为防止术后窦口再次粘连或瘢痕挛缩，蝶窦前壁需将开口与后组筛窦连通，外侧至眶纸板，向上至颅底，向下至蝶窦底壁。应注意保护蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉以及颅底骨壁。复发性额窦炎及额窦口瘢痕的手术难度较高，需要术前认真研判鼻窦CT图像，在确保安全的前提下小心手术。首先切除额隐窝区域的息肉、囊泡等增生组织，对于残留骨质表面的瘢痕，需先分离瘢痕后切除骨质，再复位瘢痕组织，以减少新生瘢痕。对不同来源的气房采取不同的处理方法，对于额窦前组气房（包括鼻丘、鼻丘上及鼻丘上额气房）通常将引流通道推向后方或内侧，需向前或外侧骨折处理；额窦后组气房（包括筛泡、筛泡上及筛泡上额气房）则通常向前推引流通道，术中需特别注意避免误伤颅底。术中操作轻柔，依循自然通道及基板，通常不会危及前颅窝及眼眶区域[4-6]。术中如发现出血点，使用电凝止血，最后用纳吸棉填塞各鼻窦开口。

术后患者予以2周抗生素治疗，以预防感染。术后第2天开始患者每天使用生理盐水冲洗鼻腔和鼻窦，每日2次，促进引流，保持鼻腔清洁和通畅。术后2周时复查，医生进行常规的鼻腔清理，检查有无鼻腔粘连，若有粘连需要及时分解。患者每2周复查1次，连续6次；随后每4周1次，连续3次；再后每3个月1次，连续2次。每次复查作鼻内镜检查，清理干痂、囊泡、肉芽组织或粘连。

1.4 " 观察指标 " （1）临床疗效：术前、术后第3、6、12个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者的症状程度，分值0～10分，0分为无症状，10分为症状最严重，评分越高症状越严重。应用Lund-Kennedy鼻内镜评分系统评价鼻腔情况，该评分系统包括息肉、水肿、分泌物、瘢痕4项，每项0～2分，两侧鼻腔分别评分，两侧分值相加为总分，评分越高鼻腔病变越严重。临床疗效评价标准[3]：术后仍有鼻窦炎主要症状、鼻内镜检查异常和需药物治疗，判为未控制；若上述三项只有一项，则为部分控制；若三项均正常，则为完全控制。总有效率＝（完全控制＋部分控制）例数／总例数×100%。（2）并发症：手术结束时即刻评估患者术中是否出现鼻部、眼部及颅内的并发症；术后随访12个月，观察随访期内术腔是否出现粘连、息肉复发、窦口瘢痕挛缩、粘连闭锁等情况。

1.5 " 统计学处理 " 应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以■±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 " 结 " " "果

2.1 " 手术一般情况 " 所有患者均成功完成手术，手术时间0.5～2小时，术中出血量60～150 mL，术后5天内均顺利出院。

2.2 " 临床疗效 " 术后3、6、12个月，患者症状VAS评分和Lund-Kennedy鼻内镜评分较术前降低（均Plt;0.05）。术后3、6、12个月总有效率分别为91.6%、92.7%、96.8%，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1。

2.3 " 并发症 " 所有患者术中、术后均未出现鼻部、眼部及颅内的严重并发症。术后2～4周有4例（7.0%）出现轻度鼻腔粘连，术后6～12周有5例（8.8%）出现窦口瘢痕挛缩，内镜下处理后症状均得到改善。

3 " 讨 " " "论

慢性鼻-鼻窦炎患者术后复发主要与术者的操作方法、患者自身条件、病变范围以及术后管理等多方面因素相关[7]，其中最重要的影响因素是术者的操作方法和术后综合治疗措施[8]。在进行修正性手术时，由于患者曾接受过手术，常存在窦口瘢痕挛缩、粘连闭锁以及鼻腔粘连等问题，导致解剖标志不清晰，增加了手术的复杂性，影响治疗效果[9-11]。因此，术前应仔细评估患者鼻窦CT检查结果，利用三维成像技术重建副鼻窦区域的解剖结构，以指导修正性鼻内镜手术。

复发性鼻窦炎患者主要存在结构修正不到位、窦口瘢痕挛缩和粘连闭锁、息肉以及鼻腔粘连等，当这些问题得到解决后，大多数患者鼻窦炎症状能显著改善。CHUC等[12]研究发现，需要修正性手术的患者鼻内镜下最常见的体征是中鼻道瘢痕粘连以及中鼻甲移位，这可能与既往手术时中鼻甲部分切除相关。本研究结果显示，术后3、6、12个月患者症状VAS评分和Lund-Kennedy鼻内镜评分较术前显著降低，差异均有统计意义（Plt;0.05），说明手术效果显著。术后3、6、12个月总有效率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），说明术后3个月患者临床疗效已基本稳定，可酌情减少随访和用药。引起鼻内镜手术失败的原因主要包括：（1）鼻中隔偏曲和中鼻甲漂移；（2）复发性息肉；（3）钩突残留及未完全开放的筛房；（4）鼻丘气房、鼻丘上气房、筛泡上气房残留及额窦引流通道瘢痕形成；（5）上鼻道及蝶窦开口粘连。我们认为修正性手术需重点解决以下问题：（1）切除影响引流的残留钩突、清理各筛房及各鼻道的息肉；（2）松解和切除粘连或瘢痕，如鼻中隔与下鼻甲的粘连、上鼻甲及中鼻甲与眶内侧壁的粘连，以及各窦口的瘢痕；（3）额窦手术需彻底清除残留的鼻丘气房、筛泡气房、鼻丘上气房和筛泡上气房；（4）矫正影响引流的鼻中隔偏曲[13]。只有彻底清除病变组织及阻塞引流通道的残留结构，才能真正治愈复发性鼻窦炎。

本研究总结的经验：（1）术前利用三维重建技术，结合鼻内镜检查明确病变范围，明确各个鼻窦开口、每个基板附着的标志、各个气房的边界、眶纸板及颅底情况，术中谨慎操作，清除各种不可逆病变，开放并扩大窦口，保证窦口通畅。（2）关键解剖标志在修正性手术中具有指导意义。例如，开放额窦需明确钩突基板、筛泡基板、眶纸板、额隐窝处关键气房数量以及颅底位置；开放后组筛窦需明确中鼻甲基板、上鼻甲的位置及残留情况；蝶窦口疤痕堵塞需要确定蝶窦口距后鼻孔上缘的距离等。不要一味追求手术速度，预留充足的时间来仔细辨识关键性解剖标志，保证手术安全顺利地进行。

综上所述，对复发性鼻窦炎患者术前行鼻窦CT三维成像，精准构建副鼻窦区域立体解剖结构，实施修正性鼻内镜手术治疗临床效果好，并发症风险低，是安全可靠的方案，适合基层医院推广。

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[收稿日期] 2024-10-28

（本文编辑 " 赵喜）