医养康护背景下缓解老年精神障碍患者症状的策略探究

罗祎晟，陈少平，傅 丽，夏志春，肖爱祥，叶君荣，陶 红，邵成智

（1.广东技术师范大学，广东 广州 510665；2.广州市戒毒管理局医院，广东 广州 510400；3.广州市老人院，广东 广州 510550；4.广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510370）

《世界人口展望：2019》指出，老年人约占全球人口的9%。2017 年世界卫生组织统计显示，全球老年人口中超过20%的人有精神障碍，其中6.6%的老年人由此造成伤残。2020 年，我国老年人口达到2.64 亿。王珊等[1]研究指出，我国老年人自杀意念发生率为9.9%。张欣旭等[2]调查指出，我国50%的农村老年人自杀是由精神障碍引起。也有研究证实，精神障碍是导致老年人自杀的主要危险因素[3]。此外，Logistic 回归分析得出伴有精神行为症状的老年痴呆患者会出现谩骂甚至暴力伤人等激越行为，进而可能被照护者虐待[4]。国家制定了很多政策以完善养老服务，各地也积极实施了各种有效的医养康护模式。但护理人员整体素质偏低，职业技能水平不高，成为养老服务发展的“绊脚石”。目前，对于如何避免精神科患者出现暴力事件已有广泛研究，但是很少有关于医养康护背景下缓解老年精神障碍患者症状的研究。本研究采用文献调研和问卷调查法，探讨医养康护背景下缓解老年精神障碍患者症状的有效措施，以促进相关人才培养。

1 调研对象与方法

1.1 调研对象

调研对象为接受过相关技能培训的精神科医护人员或发表过相关学术论文的学者，其所在单位为精神病医院、设有精神科的医院、养老机构或为老年精神障碍患者提供医养康护服务的机构。

1.2 方法

采用文献调研和问卷调查两种方法。文献调研通过知网、万方、PubMed、CINAHL、ISI Web of Science 平台检索文献，时间限定在1980—2022 年，了解缓解老年精神障碍患者症状的相关技能。在文献调研的基础上，编制缓解老年精神障碍患者症状技能调查问卷。课题组通过电话联系调查对象后，发放电子调查问卷。

1.3 问卷编制

调查问卷包括暴力风险评估技术、自我控制技术、安全接触技术、互动沟通技术和策略选择技术5 个主题。暴力风险评估技术包括10 个条目，自我控制技术包括8 个条目，安全接触技术包括14 个条目，互动沟通技术包括20 个条目，策略选择技术包括8 个条目，共60 个条目。采用李克特5 级评分法，从“一点都不重要”到“非常重要”分别计1～5 分。

1.4 数据处理

采用SPSS 20.0 软件处理数据，定量资料采用频数和百分比进行描述性分析。

2 结果

2.1 调研对象基本情况

共发放调查问卷30 份，回收有效问卷27 份，有效回收率为90%。调研对象中，主任护师5 名、副主任护师14 名、主管护师5 名、教授3 名，平均工作年限（22.63±9.12）年。调研对象来自11 所医院（22 名）、2 所大学（3 名）和2 所医学院（2 名），所在地分别为广州市（5 名）、深圳市（1 名）、中山市（3 名）、佛山市（2 名）、江门市（5 名）、汕头市（2 名）、潮州市（1 名）、梅州市（1名）、长沙市（2 名）、哈尔滨市（2 名）、赣州市（1 名）、苏州市（1名）和香港（1 名）。

2.2 缓解老年精神障碍患者症状的有效技术

2.2.1 暴力风险评估技术 老年精神障碍患者会经常发病，虽然长期吃药可以维持稳定状态，但还是会有暴力事件发生。为了预防暴力行为升级，除了定时定量给药外，准确识别暴力行为信号也有助于提前预测暴力事件发生。暴力风险评估是最基本的技术，包括评估预警信号、评估环境和空间、评估工具的使用。调查结果显示，调研对象评估患者的情绪状态条目得分最高，其次是评估患者的危险因素条目。老年精神障碍患者出现暴力行为前会有一些常见的情绪状态，如烦躁不安、踱步、坐立不安、手紧握、拉扯衣服、无法静坐、动作不协调，紧张和愤怒的面部表情，情绪状态发生改变并表现为焦虑、易怒或敌意，提高语调、沉默或拒绝沟通，语言威胁或动作威胁，挑衅或长时间眼神接触，对刺激高反应性等。准确识别暴力行为出现前患者的情绪状态有助于防止暴力行为升级，了解相关危险因素则能为预防暴力行为做好准备。危险因素主要指患者的人口统计学特征或个人史，如激越发作病史、焦虑与恐惧程度、药物使用史、治疗依从性、滥用药物或酒精史、扰乱或暴力行为史，无所寄托或“社会烦躁”的证据、近期严重压力的证据等。

2.2.2 自我控制技术 老年精神障碍患者由于自身疾病原因可能伤害护理人员，导致护理人员对其比较冷淡，而这又很容易激怒患者，使患者出现攻击行为。所以，医护人员不仅要学会自我控制，还要让患者学会自我控制。护理人员要掌握放松技巧，学会自我调节情绪，避免让患者感到不被尊重，保持语调平缓和清晰。允许患者自由表达观点，帮助患者从多个角度分析问题、认识到不用暴力解决问题的可能，转移患者注意力。

2.2.3 安全接触技术 在医院、养老院，护理人员经常会接触到老年精神障碍患者，而帮助患者服药是最容易遭受攻击的时候，掌握安全接触技术可以有效避免暴力行为出现。调查显示，调查对象清除周围危险物品条目得分最高，其次为保持一手臂的合适距离条目。与患者保持适当距离时，除考虑到避免受到攻击外，还要考虑到保证患者的个人空间。距离太近，会使患者感受到威胁，进而表现出戒备和恐惧。对于什么是适当的距离，不同学者有不同看法，有学者认为是接近出口处距离患者至少一个手臂的距离，有学者认为要给患者留出4～6 英尺的椭圆形区域，还有学者认为在接近激越患者时最好保持两个手臂的距离。但有学者认为要足够接近患者、用正常的语调说话并建立融洽关系。所以，要与患者保持适当的距离，在最佳沟通和最大化安全之间保持平衡，根据需要灵活调整距离。

2.2.4 互动沟通技术和策略选择技术 在精神科发生的暴力攻击事件中语言攻击占比最大，因此，护理人员要掌握沟通技巧。调查结果显示，调查对象在注意用词而不挑衅、积极倾听、促进患者表达感受和需要条目得分较高。老年精神障碍患者的暴力行为往往是由自身疾病引起的，存在触发因素。所以，不要站在患者的对立面，应该引导患者合理宣泄。有研究显示，共情和沟通对减少患者暴力行为有影响[5]，但本次调查结果显示，调查对象共情条目得分处于中等水平。这与护理人员管理的患者数量太多，共情需要投入比较多精力，护理人员出现共情疲劳有关。

要想与患者沟通了解他们的感受和需要，就需要具备问题解决能力以及人文关怀能力，而研究对象这两个条目得分较高。研究结果显示，聚焦问题解决的策略能有效减少暴力行为[6]，这与本次调查结果一致。以往研究未考虑对患者实施人文关怀，虽然有研究发现对暴力行为进行分析并采用人文关怀护理措施能有效改善患者精神状况[7]，但本次调查首次揭示了人文关怀在医养康复背景下缓解老年精神障碍患者症状的重要性。

进行暴力风险评估时应将重点放在评估患者情绪状态和危险因素方面；在与患者互动、沟通前护理人员应清除周围危险物品、与患者保持合适的距离；沟通时要认真倾听，鼓励患者表达感受和需要，进而实施人文关怀策略。

3 讨论

医养康护护理人员多供职于养老机构，这些机构通常没有相关培训机制，导致他们技能水平低、服务质量不高、从业意愿低、流动性大且趋于老龄化。当前，养老服务的供给远滞后于老年人口的增长速度，护理人员严重不足。医养康护护理人员职业素养水平不高，缺乏良好的职业心态、职业道德，不会主动和老年精神障碍患者沟通。因此，如何加快培养高技能医养康护护理人才是首要问题。《关于实施康养职业技能培训计划的通知》指出，要健全康护护理人员培训体系、培训制度，全面提升康护护理人员职业技能水平，健全康护服务、培训标准体系。

Hallett 等[8]认为缓和技巧是包含沟通、自律、评估、行动和安全的一个集合名词，其目的是消除或减少患者的攻击、躁动，在去除或尽量减少强制、限制的情况下，改善工作人员与患者的关系，旨在引导患者走向更平静的个人空间。缓和技巧主要应用于精神科住院环境，是一种特殊的护理技巧。程雁等[9]用流程图清晰呈现了医养康护的不同阶段。步入老年后进入康养阶段，包括慢病管理、健康体检、健康咨询、社交、娱乐休闲、养生保健、体育健身；住院或疾病急性期进入医养阶段，包括抢救生命、疾病诊断、疾病治疗、医学护理、医学康复；出院以后疾病稳定期或恢复期到临终属于医养+ 康养阶段，医养包括特殊护理、康复医疗、康复训练、社会康复、定期随访、精神慰藉，康养包括生活扶助、日间照护、短期照护、长期照护、安宁疗护、临终关怀。有学者认为医养康护是机构和资源的整合[10]，即以家庭、社区、机构为主体，整合养老照护、医疗卫生、健康管理资源。医养结合的提出主要是解决医疗服务和养老服务分离的问题，并在此基础上融入健康老龄化、大健康。一般认为“养”指养生、养老，包括生活照护、文化娱乐和精神慰藉。但是，老年精神障碍患者精神疾病反复发作或长期存在，医养康护的各个阶段都需要特殊护理。所以，应在老年精神障碍患者的整个生命周期都应用缓和技巧。

3.1 利用暴力风险评估技术缓解老年精神障碍患者症状

暴力风险评估是缓解老年精神障碍患者症状的基础，因此十分重要。根据Kaplan 等[11]的五阶段攻击周期理论，老年精神障碍患者的攻击周期包括触发阶段、升级阶段、危机阶段、恢复阶段和危机后抑郁阶段。在触发阶段，患者会表现出远离自身基线的异常行为，通过评估患者的情绪状态可以及时了解其变化，若有异常及时处理。在升级阶段，若患者的自控能力下降会随时出现攻击行为，这时要马上采取措施。照护者要放松，调整自我情绪，然后让患者尽量放松；清除周围的危险物品，并调整和患者的距离；通过沟通或者转移患者注意力的方式营造轻松的氛围，在解决问题过程中要随时评估，直至暴力行为不再升级。若在触发阶段没有及时发现患者的异常状态，升级阶段就会错过缓解患者症状的最佳时机，患者就会在危机阶段直接开始攻击。而一旦进入危机阶段，不仅护理人员会遭受攻击，患者也会不可避免地进入危机后抑郁阶段。这个阶段患者在精神、身体方面的消耗过大，且抑郁症状加重，不利于康复。因此，暴力风险评估是缓解老年精神障碍患者症状的基础，对于促进患者康复具有重要作用。

通过制作简易分类评估量表来缓解老年精神障碍患者症状具有可行性。本次调查结果显示，暴力风险评估技术主题中评估患者的情绪状态和危险因素是有效的。以往研究显示，在暴力管理中特别重视急诊科暴力评估工具的开发，例如，初级评估工具、暴力评估工具，目的是快速了解潜在的暴力线索并提前发现特定关键问题。精神科重视老年痴呆患者的暴力评估，从而辨别出病原性因素，包括情感影响、脑功能障碍、认知障碍、个性、个人史、人际关系、环境、伴随性疾病、感觉缺陷、医源性疾病。近年来，暴力管理向系统化和量表化方向发展。国内常用的暴力评估工具有：布罗塞特暴力风险评估量表（BVC），主要对混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、伤人行为、毁物行为进行评估；暴力历史、临床、风险评估量表（HCR-20），主要对患者暴力危险性进行评估；阳性和阴性症状量表-兴奋（PANSS-EC），主要评估激越严重程度；行为活动评定量表（BARS），主要评价激越行为的等级；外显攻击行为量表（MOAS），主要对语言攻击、财物攻击、自身攻击、他人身体攻击情况进行评估。国外常用的暴力评估工具有：McNiel Binder 暴力筛查检查表（VSC），主要对攻击史、自杀行为、精神分裂症或躁狂情况进行评估；临床总体印象攻击性量表（CGI-A），是一种快速评估患者攻击性的量表；情境攻击动态评价住院版（DASA-IV），主要对在24 小时内即将发生的攻击进行评价。可以看出，目前暴力评估量表已非常完善，涉及各个方面，有详细评估，也有简易快速评估。虽然，还没有针对医养康护背景下老年精神障碍患者的简易分类评估量表，但以上评估量表能为该量表的开发提供参考。开发老年精神障碍患者简易分类评估量表有助于完善医养康护服务、培训标准，方便相关单位对护理人员开展培训。把老年精神障碍患者简易分类评估嵌入家庭、养老机构服务流程，即使护理人员流动性大、年纪大、服务对象多，仍能有效提高其暴力风险评估技能水平。而将该评估量表引入患者个人电子健康档案，则能实现患者健康信息动态管理，进而在患者医养康护周期实现智能化暴力风险评估。

3.2 利用互动沟通技术和策略选择技术缓解老年精神障碍患者症状

以往的随机实验研究只有结合焦点解决才能得出有效结果。焦点解决根植于咨询和治疗实践，以未来为中心、目标为导向，旨在寻找解决方案，而不只是关注问题。观点一认为焦点解决强调与患者共同形成解决方案，取得患者希望的结果，是一种尊重个体、利用其自身资源和潜能、调动其主观能动性的心理干预模式。观点二认为个人存有偏见，总是寻找支持自己观点的证据，所以容易陷入问题当中而忽视一些对解决问题有用的信息。例如，当不能完全解决问题时，会表现得消极或悲观，以至于放弃。若换个角度思考，虽然不能彻底解决问题，但可以防止问题再次发生。观点三认为从成功的例子开始不断扩大患者的积极体验区，那么消极体验区就会相应缩小。观点四认为构建患者容易理解和接受的目标，通过回忆成功的例子，使患者发现自身潜力，并引导患者通过小的改变去逐步解决问题。焦点解决包括以下3 种方法：改变谈话，确定有助于积极改变的优势和品质以及改变的目标，而不是关注问题；解决方案谈话，例如，如果问题得到解决，世界会是什么样子；战略谈话，制订行动计划，其中包括要执行的任务。梁光美等[12]研究指出，采用焦点解决模式的社区健康教育能够促进中青年首发精神分裂症患者康复；陈黎黎等[13]研究显示焦点解决模式能缓解抑郁症患者的焦虑、抑郁情绪；邓江南[14]研究显示，焦点解决模式能有效降低精神科不良事件发生率，包括伤害自己或伤害别人；夏志春等[6]发现，焦点解决缓和技巧能减少精神科患者暴力事件。焦点解决只在短期有效，因此要持续保持老年精神障碍患者健康，需要将焦点解决护理纳入患者整个生命周期，使护理人员真正关心并帮助患者解决问题，培养其人文关怀素养。

老年精神障碍患者的主要表现为心理活动异常，如焦虑、紧张、恐惧，需要被尊重和理解，也需要关心和照顾。认知行为理论指出，行为上的缺陷是由认知缺陷引起的，认知缺陷的问题解决了，不良情绪和行为也会发生改变。观点一认为人文关怀应关注人的价值、尊严和人格的完整；观点二认为人需要生命整体和谐并实现自我生存价值，需要人本、人道、人情和人性关怀；观点三认为人文关怀是对患者人权的尊重，是以人为本的体现；观点四认为人文关怀指关注人、关心人、重视人的个性；观点五认为人文关怀指以人道主义对患者的生命和健康、权利与需求的关怀；观点六认为人文关怀包括关怀性的环境，能激发人的发展潜力；观点七认为若缺乏人文关怀，患者最终则无法实现真正意义上的健康。事实证明，人文关怀可以缓解老年精神障碍患者的症状。白小娜等[15]对精神科患者实施人文关怀，显著减少了怨恨敌意、暴力冲突、自杀自伤、出走外逃和其他意外的发生。秦玉梅[16]对社区老年精神分裂症患者实施人文关怀护理，显著降低了患者出现焦虑忧郁、思维障碍、敌对猜疑等的比例。

医养康护背景下缓解老年精神障碍患者症状，要将人文关怀作为重点，形成完善的培训、服务标准，提高入职门槛。只有这样护理人员才能在老年精神障碍患者的整个生命周期中真正帮助患者解决存在的问题。

4 结语

通过调查分析提炼出缓解老年精神障碍患者症状的技术，探讨在老年精神障碍患者医养康护全程中实施缓和技能的策略，缓解老年精神障碍患者症状，促进老年精神障碍患者健康。未来还要完善相关培训和服务标准，加强高技能护理人才培养。