WHO-六步法运用于临床药物治疗学课程教学的思考与展望

李菁媛，施宪宝，朱婉玲，赵榛榛，柳兴源

（1.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学基础医学院，辽宁 锦州 121000）

临床药物治疗学（以下简称药物治疗学）是依据疾病的病因、发病机制，参考患者的个体特征、药物作用特点，实施安全、有效、经济、个体化用药的学科。药物治疗学在药理学和临床医学之间起衔接作用，具有知识点繁杂、综合性和实践性强的特点。随着诊疗模式的升级和临床医学教学的发展，处方质量要求逐步提高，需要更严格的规范和标准来指导临床操作。文献分析表明当前高校开设的药物治疗学以理论授课为主，指导合理用药的实践教学方法较少，导致医学生在临床实践时，存在用药不合理和用药信心不足的现象。因此，药物治疗学需改进实践教学方法以提高教学质量。

世界卫生组织 “六步法”（World Health Organization 6-step method，WHO-六步法）旨在改变药物治疗的思维和操作过程，在临床上用于帮助医生进行用药决策，从多层面评估患者状态，从而更加规范、系统地开具处方和调整用药方案，以提高药物治疗的效果和质量，降低用药风险。应用WHO-六步法可以帮助教师在药物治疗学课堂上采用问题分层策略和标准化的思考方式，将基础理论与临床实践紧密联系，加强医学生对药物治疗过程的理解和把握。目前国内医学教育领域缺乏对WHO-六步法的分析和应用，本研究将结合药物治疗学课程特点，探讨其在课堂教学中的应用。

1 WHO-六步法概念的提出

WHO-六步法源自基于问题的六步教学法，WHO 先后出版了合理处方指南（Guide to Good Prescribing，GGP）和教师合理处方指南（Teacher’s Guide to Good Prescribing，TGGP）用于改进处方质量和开展药物治疗培训课程。WHO-六步法主要步骤：（1）确定患者临床问题；（2）明确治疗目标；（3）选择治疗药物；（4）制订用药计划和方案；（5）监测和评估治疗反应；（6）解决药物治疗问题和调整药物治疗方案（见图1）。WHO-六步法作为一个全面系统的用药策略，通过控制药品的选择和使用方法，使患者获得最大的疗效并减少药物滥用和误用，提高医疗服务质量和安全性。WHO-六步法强调在药物治疗过程中综合考虑患者的病理因素、生理因素、药物剂量、给药途径等因素[1]，注重对诊疗流程进行全方位的控制和管理。WHO-六步法因科学性和实用性受到医疗保健、医学教育和药学研究等领域的关注及认可，被证明是指导全球范围内医疗卫生机构从业人员临床合理用药的策略，同时也是药物治疗学教学的有效工具。

2 WHO-六步法在药物治疗学教学中的运用现状

在欧洲一些国家，WHO-六步法被广泛用于药物治疗学的课堂教学。关于教育干预措施的系统性综述提及WHO-六步法在促进合理用药方面拥有最多支持性证据。根据多项比较研究的结果，WHO-六步法被证明对医学生的处方行为具有积极影响[2]。使用WHO-六步法能够深化医学生对基础药理学理论知识的理解，并增强合理用药的能力。该方法还可以将用药技能和药学知识转移，以解决新遇见的临床用药问题。观察性研究表明，长期将WHO-六步法应用于医学教育和培训中能够持续提高医学生的理论水平，并改进药物治疗技能、提升教育满意度和处方信心[3]。另外，应用WHO-六步法对执行处方的医护辅助人员的短期培训也有帮助。

在我国，合理用药理念在医学教育工作中备受重视。2018年教育部颁布的《临床药学本科专业教学质量国家标准》特别强调：在临床医学、药学专业课程中应当结合临床治疗所关注的药物问题。国卫医发[2018]45 号《关于加快药学服务高质量发展的意见》和国卫医发[2020]2 号《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》，这两份意见以政府公文的形式对提升医学生在药物治疗领域的专业知识储备量和诊疗实践能力提出了要求。药物治疗学课程相继在各医学院校开设，授课教师积极采用与国际接轨的教学方法以保证教学质量，例如欧洲药学监护联盟分类系统[4]。但未曾有报道提及WHO-六步法的应用，可能有以下几个原因：（1）不同国家的药品审批标准不同。WHO-六步法在制订合理用药方案时需要参考本国的药品临床试验数据和审批标准，但是不同国家的审批标准可能存在差异，因此该方法可能存在一定局限性[5]。（2）课程时间有限。药物治疗学是一个内容广泛而深奥的学科，各高校通常只安排较少的课时来介绍其核心内容和技能，因此难以在有限的时间内详尽介绍和讲解如此全面、复杂的用药指导方法[6]。（3）一些大学的药物治疗学授课教师来自药学院的药理学教师群体，缺乏临床实践经验，在合理用药策略方面可能存在认识和接受度不高情况[7]。（4）提倡和推广WHO-六步法合理用药策略的宣传和培训活动较少，这导致医学生对临床合理用药认识不足。

3 药物治疗学课程教学运用WHO-六步法的优势及现实意义

3.1 药物治疗学课程教学运用WHO-六步法的优势

WHO-六步法从疾病诊断出发，依据发病机制，提出药物治疗方案，兼顾用药教育，通过药学监护的手段调整药物治疗方案，为药物治疗学教学提供了较好的思维模型。在药物治疗学课堂中使用WHO-六步法有以下好处：（1）系统性强。该方法基于系统性和规范性的框架，能够全面、细致地引导学生考虑患者的信息、病情变化、药物不良反应等多方面因素[8]。（2）可操作性强，实用性好。该方法为授课教师和医学生提供了药物治疗具体的思维步骤，可以帮助教师和医学生在课堂上模拟实际临床工作，全面、科学地评估药物治疗效果，优化药物治疗方案，同时也有助于医学生学习和掌握药物治疗的流程。（3）具有权威性，标准化程度高。该方法基于WHO 的标准和指南制定，能够确保药物治疗的一致性和规范性，同时也便于教师间开展教学知识和技术交流。

3.2 药物治疗学课程教学运用WHO-六步法的现实意义

将WHO-六步法运用于药物治疗学教学有以下几方面的现实意义：（1）逐步规范教学计划的实施，提升教学质量。教师使用WHO-六步法能够将来自临床的药学问题分步解析，保证药物治疗的各个环节都有标准可循。既有助于教学评估的管理，又能保证教师按照流程设计、讲授课程[9]。（2）有助于医学生在医生职业生涯的起点深入根植合理用药理念。WHO-六步法鼓励通过合理使用和管理药品，减少不必要的成本，帮助医学生认识医院药品监管的重要性，提高药品管理能力和合理用药思维水平。

4 药物治疗学课程运用WHO-六步法的思路设计

4.1 WHO-六步法在药物治疗学课程教学中的实施

药物治疗学知识分成总论和各论两条主线。总论介绍基础理论和共性规律，重点阐述涉及药物治疗的一般原则和流程、药物不良反应和相互作用、疾病对用药的影响、特殊人群的药物治疗等内容；各论以临床医学二级学科常见疾病为主要内容，详细阐述疾病的具体病因、病理机制、临床特征和分类、药物治疗要点，避免不良反应和药物之间的相互作用[10]。WHO-六步法的特点更适用于各论部分内容的讲授，具体实施步骤可以分为以下6 步。

（1）病例资料的收集和整理。WHO-六步法的第一步是确认患者的临床问题。在教学中，教师通过病例资料引入的方式讲授疾病的定义、病因、发病机制、临床表现。病程记录须完整覆盖患者基本信息（年龄、性别、体重或BMI）、现病史、既往史、过敏史、体格检查、实验室检查以及影像学资料等。病例可以是临床工作中的典型病例，也可以是文献检索收集的病例，但均须经过教研室审核通过后方可使用。

（2）治疗目标的确立。药物的治疗目标包括对因治疗、对症治疗和姑息治疗。制定药物治疗目标需要综合考虑疾病类型和严重程度、药物种类和剂量、治疗期限以及患者的心理状态和需求等多方面因素，制订个性化的治疗方案，从而实现最佳的治疗效果。在明确诊断的基础上，教师需要鼓励医学生结合疾病的风险水平分层、疾病的分期和分级深入思考。如支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期、缓解期。急性发作期药物治疗的目的是通过平喘及抗感染治疗，尽快缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧；长期控制目标是预防复发和巩固疗效。因此，要教会学生在使用可能发生严重不良反应的药物时，利用评估量表判定可能遇到的风险和疗效，如使用抗凝药物需要使用HAS-BLED 出血评估标准来评估患者的出血风险高低、CHA2DS2-VASC 评分法评估患者的血栓风险[11]。

（3）治疗药物的选择。课堂上，教师应引导学生了解给药方案的制订过程，除寻求循证医学证据为标准治疗提供理论支撑外，还要考虑患者的病理生理学特点、药物过敏史、既往用药史、药代动力学特点、药物相互作用、禁忌证等。教学过程中通过讲解不同类型的治疗方案，比较各个方案的优缺点，引导医学生根据病情特点、治疗目标、药物治疗情况等因素选择适宜的用药方案。

（4）药物治疗。在总论部分教师向学生讲授影响药物治疗的主要因素，在分论部分则主要讲解具体药物用于治疗具体疾病时的注意事项。这部分内容教师可以使用合理用药的模拟工具，如药物动力学模拟软件ADAPT、NONMEM、WinNonLin 等预测药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，以及药物的药效学和安全性；Micromedex、Lexi-Comp 等软件演示药物相互作用预警系统；也可以使用UpToDate、BMJ Best Practice 医学决策支持系统自动生成诊断建议和治疗方案，与学生交流讨论。一些特殊的药物需要进行血药浓度测定（如碳酸锂、丙戊酸等），需要学生掌握血药浓度的标准浓度、中毒浓度；特殊人群或药物可能还需要基因检测（如氯吡格雷、抗肿瘤药物），教师需要详细介绍药物使用方法及注意事项。药物的中毒解救、不良反应发生后的处理也要作为重点内容讲解。

（5）用药教育。患者是否按时按量遵守医嘱也是影响药物治疗效果的重要因素。如果患者没有正确使用药物，将会影响药物吸收和利用，从而影响治疗效果。这部分内容以讲授临床常见药物的特殊给药途径（如舌下含服、泵入、鼻饲、直肠给药）、剂型（如控释片、缓释片、泡腾片）、剂量、疗程时间、用药时间、一般和较重的不良反应识别、药食相互作用或药物间相互作用以及禁忌、贮存条件等。在授课过程中，教师可以结合更具实效性的教学模式如交互式教学、翻转课堂、临床专家讲座、病例分析、标准化处方模式等多种方式，模拟医患沟通交流环境，锻炼沟通技巧。

（6）药学监护。需要根据疾病和药物的特点，讲解药物维持治疗方案、停用或更换药物的方案。在药物治疗学教学中，教师需要讲解具体药物在特殊用药（如特殊途径给药、多药联合治疗、高警示药品使用等）、特殊人群（如急危重症患者、肝肾功能不全患者、老年人群、儿童群体、孕期妇女等）、特殊治疗（如血液透析等）体内过程或疗效。

4.2 WHO-六步法在药物治疗学课程教学中的运用实例

通过引导医学生使用WHO-六步法进行治疗决策的讨论和演示，可以帮助医学生更加深入地理解药物治疗的一般原则和基本过程，锻炼学生的治疗决策思维和问题解决能力[12]。通过实践操作，医学生还可以掌握常见的药物治疗方案和注意事项。以药物治疗学课程中的抗菌药物的合理应用一章为例，WHO-六步法可按如下方法进行操作：（1） 教师首先通过病例介绍，引出需要治疗的问题。（2）明确治疗目标，医学生需要考虑治疗的预期效果以及药物不良反应等，以制订适当的治疗方案。针对感染性疾病的治疗，需要明确感染部位、常见病原菌、非特异性病原菌、是否为耐药菌株等。（3）制订药物治疗计划。根据前3 步的分析结果，教师引导医学生设计给药方案，包括药物剂量、给药途径、给药频率和疗程等。医学生需要根据患者情况、临床指南等进行合理的药物选择，药物选择需要考虑抗菌药物的作用机制、抗菌谱、耐药性、药物代谢和排泄以及不良反应、过敏史等因素[13]。（4）药物治疗方案的实施。为了更生动、形象地说明抗菌药物的治疗效果，教师可以将方案结合药物动力学模拟软件模拟抗菌药物的体内过程，采用临床病例分析的形式讲解可能遇到的药物使用问题（耐药菌的产生、药物不良反应、药物之间的相互作用、溶媒等相关问题）。（5）用药教育。针对临床常用抗菌药物讲解不同剂型使用时的注意事项，如口服抗菌药物需要注意药物与食物间的相互影响，具体服用间隔时间；静脉滴注的抗菌药物需要关注滴速可能产生的影响。（6）监测和评估药物治疗效果。教师引导学生学会根据患者的临床症状、体征、检测结果等开展药物治疗效果评估和用药方案调整。例如肺炎治疗期间需要定期检查患者的体温、白细胞计数、细菌培养、药敏结果、放射线、超声等结果，以评估抗菌药物治疗效果，根据相关指标变化进行用药方案的调整。

4.3 WHO-六步法运用于药物治疗学教学的难点和应对策略

在药物治疗学教学中运用WHO-六步法主要有以下难点：（1）该方法实践性较强，如果授课教师缺少应用经验，则较难实现引导医学生按照其方式进行思考。（2）WHO-六步法要求实践者具有较高的认知层次，而医学生普遍存在药效学、药动学基础知识不扎实和实战经验缺乏的问题，影响系统学习和实践探索效果。（3）在实施用药方案时，有多种治疗方案可供选择的情况下，需要考虑的问题有一定复杂性，不容易掌握。（4）实践该方法的过程中面对难题，需要有耐心和较强的意志力。从病例分析、目标设定、制订给药计划、药物治疗实施到治疗效果评价，每个步骤都要详细记录，可能令医学生在实践过程中感到烦琐，从而影响学习积极性。

应对难点问题，可以采取以下策略：（1）通过标准化的培训方案提升教师使用WHO-六步法的熟练程度。在药物治疗学各论部分教学的每一章节反复使用WHO-六步法，组织医学生进行病例分析、制订治疗方案、用药教育、药学监护等实践操作。（2）教师通过建立案例库，实施导师指导制度，加强实践教学和模拟训练，将药学知识和临床案例相结合，引导医学生思考和讨论。（3）教师帮助医学生通过制作思维导图梳理、归纳知识点。如在为案例患者选择治疗方案时，教师应充分引导医学生考量药物的理化特性、药物代谢和排泄以及不良反应等分支主题，同时根据患者情况和指南讲解逐一对应的决策思路。采用个体化给药模型设计精准治疗方案进行实践教学，使医学生能够分层、逐条掌握工作中的每个具体环节[14-15]。（4）教师可以帮助医学生确认、理解任务和操作步骤，明确学习目标和期望，以增强医学生的信心。在实践过程中给予医学生足够的支持，例如提供教学PPT、电子病例系统、药动学分析软件、药物相互作用查询软件、医学文献等设备和资源。教师还应与医学生建立良好的互动关系，鼓励医学生通过团队讨论和伙伴交流来共同制订治疗方案，让医学生在实践中提高思考和解决问题能力。

5 结语

综上所述，将WHO-六步法运用于药物治疗学教学，为医学生提供了更为全面、系统、科学的药物治疗学思维和实践模型。同时通过实践操作，可帮助医学生加深对药物治疗方案制订和管理的理解与掌握，提高归纳总结、解决问题的综合能力。未来随着医疗技术的不断发展，基于WHO-六步法的药物治疗学教学也将不断完善。借助现代教育技术手段如虚拟仿真技术、智能教学系统等，可以更好地实现教学的全程化、多元化、智能化，助力药物治疗学教学工作和合理用药的传播普及，对提高医学教育水平和推进医疗服务改革有着重要意义。