新公共管理视角下的社会保障制度分析——以医疗保障制度为例

刘 婷 昌黎县医疗保障局

新公共管理理论从20 世纪70 年代以后，突破传统行政学的局限性，以独立社会学科领域发展起来。与传统行政学不同的是，新公共理论着眼于经济规则，强调政府公共服务水平的质量和效率，以公共选择理论，委托——代理理论，交易成本理论为基础。新公共管理理论的目标是以经济理性为基础，致力于构建新的政府公共责任机制，提高政府供给公共产品和公共服务的效能，为公共行政提供变革路径。

一、我国社会保障制度及医疗保障制度的发展现状

随着我国社会保障制度的探索改革，社会保障对象从城镇职工向全社会成员转变，社会保障以政府保障功能为主体，以社会救助、社会保险、社会福利等为辅助，全社会共同参与。社会保障之医疗保障以政府保障为基础，辅助以补充医疗、各类商业保险、慈善事业等多种方式相结合，构成多元化社会保障体系。各项保障体系相互助力、有机融合，维护整体社会保障体系的稳定运营。随着社会保障体系的深入改革，在党中央的领导下，不断完善构建社会保障体系，构建新型保险制度，建立多元化的社会保障制度，秉承大范围、可持续、多层次和重基础的基本原则，切实完善多层级社会救助制度，基本形成了覆盖城乡居民的社会保障体系，加速了中国特色社会保障制度的建设与完善，推动社会保障体系的可持续发展，保障民生和社会的和谐稳定。

社会保障制度是社会稳定发展的“安全网”，以基本医疗保险为基础的医疗保障体系与民众健康问题紧密相关，也是民生大计，是社会保障体系中的重要一环。据统计，2018—2022 年全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，2022 年，我国基本医疗保险基金总收入为30 697.72 亿元、总支出为24 431.72 亿元，其覆盖面涵盖全体城乡居民[1]。医保基金的收支运转情况影响着我国医疗服务的质量和医疗系统的健康运转。我国医疗保障制度作为国家民生保障的重要组成部分，是多层次社会保障中的关键一层，与社会保障制度根本目标一致，也可以将新公共管理理论作为理论基础。因此，通过探讨医疗保障体系完善措施分析我国社会保障制度发展路径具有一定理论价值意义。

目前我国医疗保障制度以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，以大额医疗费救助金、补充医疗保险、医疗救助等6 大医保制度政策作为补充，共同构筑具有中国特色的医疗保障制度体系，是我国坚持健康至上、人民至上理念的重要体现。为完成可持续、多层次、保基本、广覆盖的医疗保障目标，我国医疗保障制度不断优化改进，目前已初步建成覆盖全民的基本医疗保障制度，建立起以大病保险为补充的医疗保险制度，实施重大疾病医疗救助，同时结合多种商业健康保险，构建起多层次、全民覆盖的医疗保障体系。我国现有的医疗保障体系可以分为四个层次，以政府主导的基本医疗保险和政府负责的医疗救助为第一层次，在财政、单位和个人共同负担的基础上，奉行公平保障和强制实施原则，以满足全民基本医疗目标。第二层次是在政策支持下的以单位企业为主体办理的补充医疗保险，为增进员工福利，突出激励制度。第三层次是商业保险，是遵循参保人的个性化需求，市场自主交易的服务。第四层次是社会救助公益和医疗互助，是以着力解决特困人群医疗问题为导向的公益服务。

二、完善医疗保障制度的措施路径分析

(一)强化政府“掌舵”职能，深化医疗保障体制改革

在制度体系上体现多层次各类保险的衔接。随着国民生活水平质量的不断提高，群众对医疗保障的需求不断增多。由于城乡居民在收入状况和生活水平存在差距，因此政府要构建多层次医疗保障体系满足群众的需求。我国现阶段所存在的以政府主导、以用人单位主导、以市场主导、以社会互助主导的四个层次的医疗保障制度体系，应加强顶层设计，明确每个功能的定位和比例结构。纵向来看，各层次医疗保险种类和条例相互补充。明确城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险功能是社会共济，公平可及。政府需依照每年医疗参保人数、保费收入以及费用报销等数据及，完善基本功能。补充医疗保险、商业健康保险等以单位、市场为主导手段应与基本医疗政策有所差异，以满足个体个性化需求为导向设置保险条例，使得保险条例减少重复，提高利用率，在保障基本需求的基础上实现保险服务升级。以社会力量为主导的医疗保障制度则是以动员社会力量为主，完善救助机制。各类保险协同合作，相互支持，完善医疗保障政策体系。横向来看，重视每层级之间的医疗保障制度各类保险之间的协同作用和衔接性。建立起同层次之间医疗保险的流通渠道，比如居民在城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险两个险种之间变动时，保障转变通道畅通，基本权益不受影响，为医疗保障体系的一体化打下坚实基础。

把握商业保险的运作，完善补充功能。商业保险作为医疗保险的必要补充，近些年在我国高速发展，商业险种产品逐渐增多，保险公司理赔程序逐步便捷完善。商业医疗保险的发展前景和市场还有巨大的潜力，探索其路径时可整合引导的市场资源也有待深度挖掘。首先，充分把握商业医疗保险的市场运营和专业优势，把握保险产品投放的精准性，为超过基本医疗保险条例范围的公众服务需求设计产品，以顾客所需为向导，为公众提供补充性医疗的多种选择。同时要注意普惠性和公益类产品设计，满足更多人群的保障需求。其次，维持商业保险市场秩序，通过政策引导和扶持等手段，为商业保险公司提供良好运营环境，并引导其合理设计盈利性产品和公益性产品的比例，加强市场监管，维持市场秩序。

引导社会力量，增强社会救助制度功能。随着医保制度的深入推进，我国社会救助制度逐渐完善，财政投入不断增加，然而群众的社会救助特别是医疗救助需求也呈增长趋势。政府作为社会救助的主体，承担着主要的救助责任，为提升政府救助服务质量效能，推动社会救助制度持续性发展，首先，要把握社会救助的基本原则，推动救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化。完善社会救助制度，真正做到缓解民众生活压力，解民忧、暖民心。其次，整合社会现有社会救助资源，特别是救助项目资源，分层次、保基本，由政府“掌舵”，实现基本医疗救助项目的统筹运营。通过加强组织领导，调整机构职能，完善救助服务人员配置，整合政府内部救助资源，实现救助项目统一规划。为节省运营成本，尊重社会组织机构意愿，将社会公益组织和社会筹资设立的社会救助中心和服务站部分项目规划到政府统一规划范围，根据需要调动社会力量。最后，扩充筹资渠道，缓解政府财政压力。加强引导，鼓励社会组织、企业和个人为医疗救助服务进行社会捐助。加强与社保基金，医保基金等民生相关的金融机构合作，扩充资金来源。结合政府财政预算情况，提高医疗救助服务的支出规模预算准确率，为筹资计划提供科学参考。提升社会救助制度的服务效率，与社会保险功能紧密衔接，推动社会救助制度和社会保险制度的协同发展。

(二)以公众需求为导向，增强公共服务均衡性

基本医疗公共服务均衡可及。按照我国医疗保障事业发展要求，医疗保障系统要实现保基本、覆盖广的目标，保障医疗保险的覆盖率和公众需求是政府工作的重要部分。在十四五规划中强调，未来五年要保证基本公共服务均等化水平明显提升，多层次社会保障体系更加健全；到2035年要实现基本公共服务均等化。在医保制度的建设中，要认识到城乡医疗保障的差距和阻碍，从公共服务等方面减少城乡差距[2]。推动城乡融合发展，必须推进公共资源城乡均衡配置。医疗保障事业的发展，更是需要推动医疗公共服务区域均衡，城乡居民可及。首先，强化顶层设计，精准分配推动项目，加强转移支付精准投入。政府要完善医疗公共服务项目的安排部署，加强对偏远地区和资源稀缺地区的政策倾斜，完善项目布局优化方案。对各地区的医疗公共服务水平做好调查研究，客观评估每个项目所需的资源成本、人力成本和消耗时间，以数据为依据，以评价体系为原则科学分配人力和资金投入，优化分配模式，确保资金有效运用，提升医疗服务质量。

推动医疗资源下沉进程。医疗资源保证着医疗服务、医疗保障的质量。今年国务院政府工作报告指出，要推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。家门口就有优质的医疗服务是基层群众的殷切希望。各地政府要从人才、技术、医疗设备三方面解决医疗资源分配不均衡的问题，解决基层医疗资源稀缺等薄弱环节。首先，建立优质医疗资源共享或转移平台，达到信息同源化，医疗服务水平同质化。通过平台信息共享，尽快实现跨地区医疗服务。可采用医疗联合体等方式，形成紧密联系的工作机制，远程为基层医疗服务提供指导性建议，为基层民众提供服务。其次，政府联合优质医疗服务资源机构平台启动人才帮扶项目，为基层医疗服务中心提供人才培养平台，为基层输送专业人才和管理人才，并为当地医护工作者提供进修培训课程，完善本土或外来优秀人才服务激励配套政策。最后，政府在资金上予以政策支持，按需为基层医疗提供先进设备，并在医疗保障体系中完善医疗检查设备维护费用的政策支持。

(三)提升服务效能，强化医保基金管理监督能力

统筹医保基金层次化、一体化。在新公共管理理论视角下，政府要以公众为客户，以公众需求为导向，本着于服务人民的理念，统筹医保基金，保障资金运转。医保基金的统筹层次是促进不同地区医疗保障服务均衡发展的需要，很多地方的医保基金停留在县级统筹，各县区的经济发展在一定程度上影响着医保基金的收入情况。因此，提升医保基金的统筹层次有助于相邻区域之间的资金相互调剂，提高资金的利用率。各地区可以将部分县市作为提高医保基金统筹的试点，以试点基金运作情况为基础做分析，将基金收入和支出的明细，地区间资金调度情况作模拟，进行模拟基金动态，测算统筹基金的收支情况，制定统筹基金工作机制和风险防范措施。一方面提高基金调剂能力，充分发挥医保系统互助共济的作用，巩固医保基金整体化机制。另一方面有助于分散医保基金资金风险，减少市场因素对运营资金波动的影响，提高医保基金保障能力。

调节基金收支平衡，加快相关产业协同发展。医保基金的收入和结余是医保系统资金运转的关键环节，医保基金运转要保证筹集资金来源稳定，投资收入风险低，费用分担机制合理科学。实现医保基金收支平衡，首先要提高基金预算准确度，建立健全医保基金运营分析工作机制和风险预警机制。建立基金运营数据指标库，构建有效的评估体系。提高预算执行能力，将基金收入指标、结余指标、结余率等指标作为核心数据进行跟踪监测。其次，在老龄化进程过程中，不断调配基金运营投资产品比例，维持现有基金投资收益稳定可持续。更重要的是扩宽筹资渠道，增加医保基金的收入来源，是缓解未来基本医疗保险支出压力的最直接对策。最后，完善医保基金支付方式，充分发挥医保与医疗、医药之间的杠杆作用，稳步推进分级诊疗制度，以此引导医疗服务机构合理诊疗和人民群众理性就医，提高医保资金使用效能。

强化医保基金监督体系，实施智能监控系统。加强基金的监督和内控体系，保障基金安全。对基金的监控监督主要体现在建立健全预警系统，加强内部控制流程，监控资金流向等方面。一方面要加强法制化建设，根据医疗保障基金的监管条例，健全地方监控工作条例，明确人社局、医保局及相关运营机构责任主体，规范资金使用。另一方面，建立资金流向跟踪系统，健全资金流动汇报反馈机制，提高监管效率。利用现代互联网信息技术，加强网络智能化监管建设。推广各类型识别监控系统，以现阶段人脸识别、二维码识别、超清监控为基础，严格监控资金流向的关键环节。

三、结语

综上所述，在新公共管理理论视角下，社会保障之医疗保障应以政府保障功能为主体，辅助以多种保障方式，形成多元化医疗保障制度。强化政府掌舵职能，充分发挥各类医疗保险的积极作用，以公共需求为导向，增强公共服务均衡性，提升服务效能，强化医保基金管理监督，完善社会保障制度，保障民生大计，为社会和谐健康稳定打下坚实基础。■