浅析柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证鉴别

李天骄,周继朴（.首都医科大学,北京 00069;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 0000）

柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸均出自张仲景所著《伤寒论》。笔者在理论学习和临床实践过程中发现柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证因均有寒热错杂的病机特点，二者方证难以鉴别，然前者属少阳病范畴，后者属厥阴病范畴，六经定位不同则治疗大法亦不同，若二者混淆就易造成失治误治，如余秋平[1]对临床观察后发现，许多肝病本属厥阴病范畴，但有许多临床工作者对肝病患者长期从少阳论治，导致机体阳气受损，病情迁延、加重。故可见少阳病与厥阴病误辨的危害很大。笔者通过原文分析、六经归经、方药解析、各医家运用指征等对比鉴别二者的异同，结合名家验案与笔者自己的思考，分析并归纳总结柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证异同，以期提升两者方证鉴别精准度，现论述如下。

1 原文解析

1.1 柴胡桂枝干姜汤

1.1.1 柴胡桂枝干姜汤原文出处 柴胡桂枝干姜汤首见于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条及《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要方》。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略·疟病》附方（三）：“柴胡桂姜汤方治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”原方:“柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎三两（熬）、甘草二两（炙）。

1.1.2 柴胡桂枝干姜汤证病因病机 笔者认为柴胡桂枝干姜汤证病因病机为邪入少阳，“伤寒五六日”，易于传内，汗下失当损伤中阳，使邪从太阳入少阳，少阳主枢，易从阳证转入阴证，故损及太阴，有从阳证转入阴证的趋势[2]。刘渡舟先生以陈慎吾先生“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼阴证机转者，用之最宜”的理论为线索，并经过多年临床实践而得出此方病机为少阳病兼太阴脾虚，并概括其为胆热脾寒，强调此方为 “阴证机转”[3]。三焦为元气之别使，司全身气机；三焦者，决渎之官，水道出焉，故邪入少阳以气机郁滞、津液输布障碍为基本病机。少阳之上，火气主之，火性炎上，故少阳受邪，最容易出现气郁化火，火易上攻；津液输布失常，又兼太阴脾虚，则痰饮易生。故柴胡桂枝干姜汤证可见少阳气郁兼化热之咽干、口苦、胸闷、胁满，甚则心烦失眠之证之上热；津液输布不均、停饮之口渴、但头汗出、小便不利；又因太阴脾虚，故见下冷之便溏、下肢冷、纳差等症，所以柴胡桂枝干姜汤证为上热下寒即胆热脾寒证。

1.1.3 柴胡桂枝干姜汤方药解析 柴胡桂枝干姜汤属柴胡类方，柴胡桂枝干姜汤证在半表半里之间，不可汗、下，应以和法治之。柴胡与黄芩配伍，和解少阳、清透少阳郁火。天花粉与牡蛎消痞散结。天花粉润渴生津，清热除烦[4]，天花粉与瓜蒌相比，其功效较迟缓，但因此更适用于小痞小满之证，故尤宜柴胡桂枝干姜汤证之“微结”。牡蛎平肝潜阳，软坚散结[5]，可以“降胆气而消痞”。桂枝温通经脉，助阳化气，张锡纯认为桂枝“宣通表散之力，旋转于表里之间”，可散半表半里之邪。干姜温补脾阳，防黄芩苦寒，以护太阴。炙甘草调和诸药。全方清透少阳郁火，兼消痞散结，扶助太阴阳气。

1.2 乌梅丸

1.2.1 乌梅丸原文出处 乌梅丸出自张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条及《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫》。《伤寒论》第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”《金匮要略》：“蛔厥者，乌梅丸主之。”原方：“乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、附子六两（炮，去皮）、当归四两、蜀椒四两（去汗）、桂枝六两（去皮）、人参六两、黄柏六两。”

1.2.2 乌梅丸证病因病机 乌梅丸是《伤寒论》中历代医家争议较多的方剂之一，较长时间内，大部分医家都认为乌梅丸为蛔虫病主方，直到柯琴[6]首次明确提出乌梅丸为厥阴病主方这一理论，后世逐渐认同乌梅丸为厥阴病寒热错杂主方，但对于寒热错杂的具体病因病机还有诸多不同观点。笔者认为，乌梅丸用药组成与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不在用之”相应，其根本在肝阴阳两虚。历代中医大多认为“肝为刚脏”“肝无补法”，故在有关肝病的论述当中，往往以实证为多，如肝气郁结、肝阳上亢等，若论及虚证，也以肝血虚、肝阴虚为主，而对于肝阳虚的论述很少。这是因为医家多因乙癸同源的理论而以脾、肾之阳概言肝阳以及受到钱乙“肝为相火，有泻无补”和朱丹溪“肝常有余”的影响[7]。但笔者认为，虽然脾、肝、肾阳之间有着密切联系与共性，然其为不同脏器，有其自身生理病理特性，不能一概论之，故对于肝阳虚的认识是十分有必要的。由于肝脏体阴而用阳的生理特性，病理上肝阴虚多见于肝阳虚，但肝阴和肝阳相互依存，不可偏废。综上所述，笔者认为乌梅丸证病因病机为邪陷厥阴，厥阴肝体阴而用阳，肝藏血又主疏泄，故邪陷厥阴易见肝阴血不足，水不涵木又有肝风内动之势。肝阳气虚损导致疏泄不及，肝寒而郁，累及少阳郁而化火，随肝风上冲，又兼脾肾阳虚，所以乌梅丸证为厥阴病上热下寒证。

1.2.3 乌梅丸方药解析 方名叫乌梅丸，乌梅为主药，其性平，味酸，入肝经，乌梅用苦酒（醋）浸泡，苦酒味酸，增强乌梅酸敛之效，敛肝经虚风，取“补用酸”之意。当归养血滋肝，清风润木，乌梅与当归相伍，共奏养肝阴，益肝血，平肝风之效。乌梅丸证之肝郁是由于肝寒而郁，故不用香附、郁金类，而用细辛、桂枝、蜀椒，味辛，性温热，有辛以散肝，温以暖肝，畅达肝气之效，正如《素问·藏气法时论篇第二十二》云：“肝欲散，急食辛以散之”。其中桂枝味辛、性甘，平肝、疏肝兼有条畅之性，同时甘温之性可以补益中土、疏肝健脾。元朝赵良仁在《金匮玉函经二注·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证第十九》中阐述了对乌梅丸中桂枝作用的理解：“桂枝制风木，疏肝郁，阴阳和而厥逆回，风邪散而气血足”，故桂枝起到平肝风、疏肝郁、宣散厥阴气结的作用[8]。干姜，味辛、性热，有温中回阳之效，并有温肾以助浮逆火气平降之功。附子辛热，归心、肾、脾经，补火助阳。笔者认为黄连与黄柏的应用并非众多医家所说的“苦能安蛔”，味苦能降能坚，黄连与黄柏可降炎上之离火，使火归原处，以温下寒，并保肝木津液[9]。黄连、黄柏、干姜、附子清温并用，降浮逆之火、温脾肾阳气，以调上热下寒，寓“助用焦苦”之意，恢复气机，人参味甘，大补元气，与干姜共补中土虚寒，寓“益用甘味之药调之”之理。全方以养肝、温肝、散肝、为主，兼清上温下，降浮逆之风火。

2 柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证异同比较

柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证均有上热下寒的病机特点，可见上热之口苦、咽干、胸胁胀痛，下寒之大便溏稀，以及左关脉弦等症状体征。这是因为肝胆互为表里，肝主疏泄，胆主贮存和排泄胆汁。胆的生理功能受到肝疏泄功能的调节，若肝疏泄不利就可影响胆的功能，肝升太过，肝火可挟胆火上炎。而少阳胆气升发不利，亦有损肝之散精功能，故两证均可见肝胆郁火上炎导致的上热之口苦咽干，胸胁胀痛；肝胆不利，则易损脾之功能，故二者均可见由于脾功能受损导致的大便溏稀的下寒表现。

但柴胡桂枝干姜汤证首要病机为少阳郁火，而乌梅丸证首要病机为厥阴肝阴阳两虚。故虽均有“上热”的病机特点，柴胡桂枝干姜汤证是由于少阳郁火上攻所致，而乌梅丸证是因肝阴血不足而生风，肝阳不足致肝疏泄不及而郁，累及少阳胆火内郁，风火鼓动上冲所致。故笔者认为相较于柴胡桂枝干姜汤证，乌梅丸证的“上热”症状应多具有阵发性、自觉上冲感的特点。两证均有口渴，然程度不同，柴胡桂枝干姜汤证口渴为少阳郁火停饮导致津液疏布障碍，口渴程度相对较轻，其口渴为渴不多饮；而乌梅丸证由于厥阴肝阴不足又有风动灼津，其口渴程度较重，表现为消渴，即渴而能饮，渴而能消。

两证虽均有“下寒”的病机特点，笔者认为柴胡桂枝干姜汤证是由于脾阳初伤或已伤（阴证机转），根据少阳郁火与脾阳虚损的程度不同，便秘和便溏均可见到，故胡希恕认为该证主证为“口苦，便秘”[10]和刘渡舟认为该证主证为“口苦，便溏”并不冲突。而乌梅丸证的下寒特点表现为久利不止，较柴胡桂枝干姜汤证脾阳虚损更重，太阴病日久传入少阴，又兼肾阳不足，故乌梅丸证可有四肢厥冷甚至周身畏寒，而柴胡桂枝干姜汤证仅有下寒表现或畏寒不甚，二者寒之程度不同。

3 少阳病与厥阴病寒热错杂比较

笔者认为柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证本质的不同在于前者为少阳病范畴，后者为厥阴病范畴，若想准确鉴别，则需明确少阳病与厥阴病的形成机理。

3.1 少阳病寒热错杂形成机理 少阳系统包括手足少阳经脉与手足少阳腑，即胆与三焦，以及其内的气血津液构成。三焦总司全身气机与水液运行，胆主贮存和排泄胆汁。《伤寒论》第263条：“少阳之为病，咽干，口苦，目眩也”，此为少阳病提纲，咽干、口苦、目眩为少阳病主证。少阳位于半表半里之间，主枢，为太阳与阳明表里之枢、亦为阳证入阴证之枢[11]，则少阳病易见正邪交争、往来寒热，又因少阳临近太阴，故少阳病阳虚则易损及太阴。《素问·天元纪大论篇第六十六》：“少阳之上，火气治之”，故外邪传入少阳，易于化火，火性炎上，故易见郁火循经上攻的上热症状，在此基础上表现为上热下寒。又因胆与三焦气机郁阻，常见气化失常与水液代谢障碍，故可见往来寒热和上焦郁火所致的口苦、咽干、目眩，以及脾阳虚损所致的便溏。

3.2 厥阴病寒热错杂形成机理 厥阴系统包括手足厥阴经脉与手足厥阴脏，即肝与心包，及其内的气血津液构成。肝主疏泄而藏血，喜条达而恶抑郁；心包代心受邪，与精神情志相关。《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，此为厥阴病提纲，共同组成了厥阴病主证。厥阴特点乃两阴交尽，由阴出阳[12]，故若阳胜出表可及少阳，阴盛内陷而及少阴[13]。吴谦在《医宗金鉴》中解读厥阴病篇提纲时提出：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”《素问·六微旨大论篇第六十八》：“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，肝脏体阴而用阳，肝阳是相对肝阴而言，是肝主疏泄、升发、藏血功能的动力。肝阳不足，则肝疏泄、升发的动力不足，肝失疏泄调达，则形成肝郁。厥阴肝与少阳胆相表里，胆肝失调达则胆气易郁，少阳之上，火气治之，则易郁而化火。所以肝阳不足易累及太阴、少阴阳气虚损，并在肝阳虚的基础上并见胆火内郁，形成厥阴上热下寒的基础。同时肝阴不足，肝风内动，肝风挟胆火上冲，故可见上热、上冲的症状。故可见厥热胜复和肝风胆火上冲所致的消渴、气上撞心、心中疼热，以及肝阴阳两虚和脾肾阳虚所致寒邪水饮侵袭中下焦所致的寒疝、腹痛、腹泻久利。

4 临床应用指征

4.1 柴胡桂枝干姜汤证应用指征 刘保和认为柴胡桂枝干姜汤腹诊主证为敲击右胠胁牵引右腹哀穴处痛，此穴正当右乳中线与右胁肋下缘的交叉点处，并称其为“柴桂姜处”，认为此为本方必备主证[14]。笔者在跟师学习过程中，为柴胡桂枝干姜汤证患者腹诊，大多并未引起“柴桂姜处”引痛，但予患者柴胡桂枝干姜汤加减有效。故笔者认为“柴桂姜处”腹诊可作为区分柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证的参考，但非必备之证。

刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤在临床中应抓住口苦、便溏的主证[15]。胡希恕认为“阳微结”指大便硬结，并归纳柴胡桂枝干姜汤的方证为：在柴胡证的基础上，见到乏力、不呕而渴、大便偏干（大便正常可服本方至微溏），或有心悸、但头汗出的气上冲症状，或有手足寒冷[16]。其中乏力为柴胡证前提下柴胡桂枝干姜汤的最为重要指征。笔者认为根据少阳郁火与脾阳虚损的程度不同，便秘和便溏均可见到，可据此调整黄芩与干姜、桂枝的用量，笔者在临床学习时所见以便溏者居多。

汤本求真[17]云：“东洞翁以本方治小柴胡汤证而不呕不痞，上冲而渴，胸腹有动者为定义。”

综合上述医家临床经验与笔者临床所学，笔者认为柴胡桂枝干姜汤应用指征为：凡见口干口苦，但头汗出，心烦失眠等上热之证，兼有胃中怕凉、纳差、便溏、腿凉等下寒之证，同时可见水饮内停之口渴小便不利等证，“柴桂姜处”引痛可作参考。

4.2 乌梅丸证应用指征 李士懋[18]等人认为乌梅丸脉诊必见脉弦按之减，脉可兼濡、滑、缓等，但必须弦而按之无力。杨景锋[19]等人认为凡见手足厥冷、畏寒、冷汗、便溏等虚寒之象与心中懊恼、反酸嘈杂、口苦、目赤、小便溲黄等热象症状夹杂者，可用乌梅丸治疗。宋柏杉认为乌梅丸的使用指征为：第一，口干、舌干；第二，上火下寒或寒热错杂；第三，有某一个症状，夜间两三点加重的特征；第四，脉沉细或细微。刘兴山认为慢性疾病中凡是见病机为寒热错杂者，有部分症状在下半夜加重时，则可运用乌梅丸[20]。

顾植山[21]认为乌梅丸证症见失眠易醒，常凌晨1-3时醒，醒后难以再次入睡，或心烦口渴，自觉腹中有气上冲心胸。《伤寒论》中所记“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，此时为阴尽阳生之时，厥阴肝亦为两阴交尽、阴尽阳生之脏，故邪在厥阴，阴阳不相顺接，则易在丑时发生症状加重的情况。《蒲辅周医疗经验》中提出了“肝阳虚则筋不能动，恶风，善惊惕，喜冷阴湿，饥不欲食”的观点[22]。笔者在临床实践以及医案的学习中发现，乌梅丸证多见筋脉拘急、爪甲不荣的表现。

综合上述医家临床经验与笔者临床所学，笔者认为乌梅丸应用指征为：见手足厥冷，消渴，饥不欲食，自觉气上冲感，心中疼热，筋脉拘急、爪甲不荣，脉弦细重按则减或沉细，常有症状在凌晨1-3点发生或加重。

柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证症状鉴别详见表1。

表1 柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证症状鉴别表

5 讨论

柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证病机均为上寒下热，且前者属少阳病后者属厥阴病，两经互为表里，两证在临床表现上有许多相似之处。通过对两方的原文分析、六经归经、方药解析、各医家运用经验的梳理，笔者从病因病机和临床症状鉴别角度对比了两方证异同。随着社会的发展与改变，人们易因生活工作压力大、情绪紧张焦虑、起居不节、饮食不规律等，处于一种身心疲劳状态，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸正适用于这一状态。但医家见情志病与肝胆病多直接从少阳病论治，忽视了从厥阴病论治这一思路，这不免造成失治误治。笔者认为应提高对柴胡桂枝干姜汤证与乌梅丸证，以及少阳病与厥阴病鉴别的重视，虽二者有较多相似之处，然一为阳经之病，一为阴脏之病，阴阳不可混淆，如不加以明确鉴别，混为一谈，临床治疗中轻则疗效不佳，张冠李戴，重则愈治愈重，南辕北辙，均会导致中医疗效下降，故临床中不可不加以明辨。故需挖掘两证背后更多的临床价值，让更多临床医家与患者受益。