吸入疗法与鼻导管氧疗在支气管扩张症合并高碳酸血症患者中的对比分析

朱卫华,邹外龙（航天中心医院,北京 100049）

支气管扩张症（bronchiectasis，简称支扩）是一种慢性呼吸道疾病，临床表现为咳嗽、咳痰和支气管感染，在计算机断层扫描（computed tomography，CT）上表现为支气管的异常和永久性扩张。我国7省市城区2013年40岁以上居民支气管扩张症患病率高达1200/10万[1]，目前仍缺乏全国大型流行病学调查数据，患病率可能被大大低估[2]，因此，支气管扩张症为我国常见病，其严重和频繁的恶化与生活质量下降、日常症状[3]、肺功能下降和死亡率[4]相关。支气管扩张症的炎症主要是中性粒细胞性炎症，与持续性细菌感染密切相关。如果过度的中性粒细胞炎症通过气道弹性蛋白降解，则会导致肺功能迅速下降[5-6]，甚至出现呼吸衰竭。结构性支气管扩张、气道脱水、黏液量过多和黏稠度增加会损害黏液纤毛清除率，治疗目的是防止黏液淤滞和相关的黏液阻塞、气流阻塞和进行性肺损伤，治疗方法包括排痰、吸气肌训练等物理治疗以及抗菌药物的应用[7]。有研究显示，相比于普通经鼻导管氧疗，经鼻吸入疗法（therapy with nasal insufflation，TNI）治疗急性呼吸衰竭期间患者动脉血气分析二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明显减少，低氧血症得以改善，从而使呼吸困难情况减少、呼吸速率下降，气道湿度增加的增湿效果导致分泌物清除能力增强、呼吸道黏膜纤毛功能改善。

支气管扩张症急性加重合并高碳酸血症患者往往痰量多，无法自主清除气道分泌物，为无创通气的相对禁忌[8]，不适合应用无创通气改善二氧化碳潴留症状。本研究通过对住院支气管扩张症急性加重合并高碳酸血症患者病历资料进行回顾性分析，对比TNI以及普通经鼻导管氧疗在上述患者中的疗效，评估TNI治疗支气管扩张症合并高碳酸血症患者的有效性，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集航天中心医院呼吸与危重症医学科2018年1月-2020年12月期间78例住院支气管扩张症急性加重合并高碳酸血症患者病历资料，男48例，女30例，年龄32-81岁，中位年龄为57岁。所有患者均按照《成人支气管扩张症诊治专家共识》[7]等相关指南给予相应治疗。按随机数字表法分组，住院期间分别给予常规经鼻导管氧疗或TNI，根据是否使用TNI，分为鼻导管组与TNI组，其中TNI组41例，鼻导管组37例。

本研究获航天中心医院伦理委员会批准；患者住院治疗期间签署研究知情同意书；向患者讲解TNI这一新疗法并告知其可能产生的影响，以及整个研究过程中不增加额外检查。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均存在咳嗽、咳痰、PaCO2升高等临床表现；②研究期间患者首次住院；③患者临床表现、辅助检查结果符合2012年中华医学会《成人支气管扩张症诊治专家共识》[7]的诊断标准；支气管扩张症急性加重的定义为：患者突然出现3种及以上呼吸道症状，包括咳嗽、咳痰（痰量或痰液脓性）、呼吸困难、咯血或胸痛等，且持续恶化24h以上并需改变治疗策略（如需要使用口服或静脉抗生素）的急性事件[9]；④病历具有完整的临床资料可供参考。

1.2.2 排除标准 ①入院当天死亡；②存在导致PaCO2升高的其他严重呼吸系统疾病史；③合并严重血液、消化系统以及严重心、肝、肾或全身性疾病；④不能完成肺功能、胸部HRCT检查。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料 包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、临床症状、本次住院前发病天数以及既往疾病史等，记录两组患者急性加重治疗缓解天数、插管率、病死率。

1.3.2 实验室检查 于两组患者入院后24小时内以及病程第7天检测血常规[包括白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）等]；在规定氧气流量下进行动脉血气分析（blood gas analysis，BGA）检查，记录动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）以及PaCO2。

1.3.3 肺功能检查 住院期间，入院第1天、第7天行肺功能检查，记录残气容积（residual volume，RV）以及残气容积/肺总量（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）。

1.3.4 治疗方法 TNI组患者采用TNI softFlow system治疗仪进行氧疗，具体方法如下：为患者佩戴该吸氧机专用的鼻导管和管路，调节温度为33℃、氧浓度为30%，治疗仪根据患者鼻气流等情况自动调节流速。鼻导管组吸氧浓度为2.5L/min。对两组患者均采用化痰、平喘以及抗菌药物治疗。治疗期间对患者临床症状和生命体征进行密切监护，若出现异常情况应立即进行有效处理。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0软件对数据进行分析。计数资料采用率（百分比）表示，差异性分析采用χ2检验；计量资料用（）表示，连续变量采用中位数（四分位间距）表示，差异性采用Mann-Whitney U检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院第1天临床特征比较 记录患者真实电子病历数据，然后参考临床医生、检验科以及肺功能室等专家意见，从入院第1天患者临床特征数据中筛选出12个可能对疾病预后有潜在风险的因素进行比较。提示两组受试对象年龄、性别、BMI、咳嗽积分[10]、痰量、本次住院前发病天数、WBC、HGB、PaO2、PaCO2、RV、RV/TLC比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者入院第1天临床特征比较

2.2 两组患者入院第7天临床特征比较 参考支气管扩张症相关指南以及科室专家组的意见，治疗7天后观察与支气管扩张病情评估有影响的6项指标。结果显示鼻导管组患者的RV以及PaCO2高于TNI组（t=3.269、3.253，P＜0.05）；TNI组患者的PaO2高于鼻导管组（t=3.351，P＜0.05），咳嗽积分、痰量少于鼻导管组（t=1.988、4.845，P＜0.05）；而治疗后鼻导管组患者的RV/TLC与TNI组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗第7天临床特征比较()

表2 两组患者治疗第7天临床特征比较()

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2.3 两组患者急性加重缓解天数、插管率、病死率比较 鼻导管组患者急性加重缓解天数多于TNI组（t=4.129，P＜0.05）；两组插管率、病死率比较，差异无统计学意义（χ2=0.531、0.832，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者急性加重缓解天数、插管率、病死率比较

3 讨论

支气管扩张症是一种异质性慢性气道炎症，病程中常出现急性加重，严重影响患者的预后及生活质量[11]，因此，减少支气管急性加重频率非常重要。支气管扩张急性加重可出现严重的肺功能障碍，常常合并呼吸衰竭以及动脉血二氧化碳潴留。自20世纪80年代后期以来，无创通气（NIV）已成为慢阻肺急性加重（AECOPD）合并高碳酸血症的标准治疗方法[12]。虽然NIV已被证明治疗高碳酸血症效果非常显著，但仍有高达30%的AECOPD患者由于多种原因而不能耐受NIV。传统观点认为，二氧化碳潴留患者宜应用控制性低流量，不适合较高流量氧疗。但国内有研究[13-14]证实，经鼻高流量氧疗对这类疾病的治疗具有其独特的优势，因此，本研究采用TNI对比鼻导管控制性氧疗合并其他标准方案治疗支气管扩张急性加重合并高碳酸血症患者，发现TNI具有良好疗效。

在本次回顾性分析中，两组患者治疗7天后血气分析比较，应用TNI的患者咳嗽、痰量较鼻导管组明显减少，更有利于将体内二氧化碳排出，患者的氧分压较普通鼻导管氧疗高，差异有统计学意义（P＜0.05），证明TNI对支气管扩张症合并高碳酸血症患者有效，而普通鼻导管氧疗具有一定局限性，没有足够的湿化和温化[15]。TNI治疗仪通过专门的鼻导管可提供最高达60L/min 的暖湿气流。吸入的空氧混合气体容易获取并达到患者所需饱和度[16]。国外研究[17]表明，TNI充分结合了多种功能，如冲洗、减少CO2再吸入、支持吸气流量、小幅增加气道压力、降低吸气期间环境空气的混合物，并且可能对气道中维持温暖饱和的空气具有有益效果。总之，这些效果可以在较高的呼吸频率下稳定输送氧气，通过降低呼吸频率和减少高碳酸血症从而显著减少呼吸功。Vogelsinger[18]等人应用TNI对77例血气二氧化碳分压正常和高碳酸血症慢阻肺患者进行治疗，结果表明，所有患者对TNI均耐受良好，高碳酸血症症状明显减轻。在TNI期间，不仅观察到的静态或动态肺容量未增加，而且在所有患者中，36名患者测得的肺残气量显著减少，但后期研究发现肺功能RV/TLC等参数并未增加。此外，在47%的随机化患者中，RV显著下降（P=0.002）。本次研究结果显示TNI组患者的RV减少较鼻导管组患者显著（t=3.269，P＜0.05）。可能由于TNI治疗后患者肺功能TLC减少，两组患者的RV/TLC相比，差异无统计学意义（P＞0.05），与既往研究一致。北京朝阳医院的研究[19]表明，急性代偿性高碳酸血症呼吸衰竭的AECOPD患者，与普通鼻导管氧疗相比，TNI改善了预后，因此，TNI可能是一个值得考虑的因素。本研究分析发现，鼻导管组患者急性加重缓解天数多于TNI组（t=4.129，P＜0.05），TNI组患者应用TNI治疗缩短了支气管扩张急性加重合并高碳酸血症患者病情缓解的天数，改善了预后，与国外研究结论有良好的一致性。

本研究采用TNI治疗仪为独特的经鼻高流量疗法，具有独特的内置高流量涡轮风机技术，能利用空气或空氧混合气体生成高流量的混合气体，持续冲刷气道中的二氧化碳；通过精确的流量调节和控制氧气的供给保证氧合，同时对气道进行湿化，改善呼吸道黏膜纤毛运动功能。为支气管扩张症合并高碳酸血症患者提供良好的气道廓清能力，从而提高抗菌药物的作用，改善预后。