超声引导下胸椎旁神经阻滞肺癌根治术对免疫功能及血流动力学的影响

邹波,胡娜（山东省淄博市第四人民医院,山东 淄博 255000）

肺癌是临床上常见的原发性肺部恶性肿瘤，主要起源于腺体、气管或支气管黏膜，依照不同的组织病理学特点，其可分为小细胞癌和非小细胞癌。该病虽无传染性，但具有一定遗传易感性和家族聚集性，且致残率和致死率较高。据2019年全球统计数据显示，肺癌在全球范围内均有极高的发病率和死亡率，且呈逐年上升的态势，其中男性患者的发病率和死亡率均在恶性肿瘤中占比第一，女性患者的发病率在恶性肿瘤中位列第三，死亡率位列第二，仅次于乳腺癌[1]。时至今日，肺癌的病因还未得到明确证实，致病因素以空气污染、职业暴露、电离辐射、肺部病史、遗传、吸烟、饮食等为主，其临床症状与肿瘤发生部位、发展阶段、类型、大小、有无转移和并发症密切相关。但大部分肺癌患者早期并不会有明显症状，直至疾病发展到一定阶段时才表现出症状。早期常见的症状多为咳嗽，表现为少痰或无痰的阵发性刺激性干咳，部分早期患者还伴有声音嘶哑、呼吸困难、痰中咯血或带血、发热等症状，严重时可累及周围器官组织、血液系统、心血管系统等，对患者的身体健康造成严重负面影响。因此，一旦发现类似症状，应及时入院进行检查和诊断，确诊后及时采取科学的临床方法进行治疗，才能提升患者治愈率。肺癌根治术作为早中期肺癌主要治疗手段，其可有效解除肿瘤占位效应，遏制疾病进展，但手术创伤较大，术中可能会引起患者强烈的应激反应，导致血流动力学波动，且可能会影响免疫功能，增加预后不良风险[2]。因此，临床上一直在寻找其他治疗手段代替肺癌根治术，或者组合其他手段提升肺癌根治术的临床治疗效果。从本质上讲，应激反应的发生是导致肺癌根治术预后效果下降的主要原因，因此有控制应激反应效果的辅助临床手段均被考虑应用在配合肺癌根治术治疗的范畴中。据报道[3]，良好的麻醉可阻断手术刺激引发的应激反应，但单纯全麻阻断效果不佳。超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）是一种新型局部神经阻滞技术，其借助超声技术引导可清晰显示椎旁间隙周围组织结构，通过阻滞胸椎旁神经，可阻止疼痛信号传导，降低应激反应和相关并发症，从而达到提高成功率的效果[4]。TPVB辅助肺癌根治术的研究实践相对较少，但整体而言呈现了较好的疗效，鉴于此，本研究将观察超声引导下TPVB肺癌根治术对免疫功能及血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年3月-2023年11月行肺癌根治术的80例肺癌患者，依照随机数字表法分为对照组、研究组，每组各40例。对照组男26例，女14例；年龄48-72岁，平均（61.35±3.44）岁；体重指数（BMI）17.5-24.9kg/m2，平均（21.04±1.03）kg/m2；肿瘤直径1.7-4.8cm，平均（3.11±0.37）cm；肿瘤类型：小细胞癌7例，非小细胞癌33例；肿瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例。研究组男28例，女12例；年龄46-73岁，平均（61.12±3.39）岁；BMI 17.2-24.7kg/m2，平均（20.97±1.02）kg/m2；肿瘤直径1.5-4.7cm，平均（3.04±0.35）cm；肿瘤类型：小细胞癌6例，非小细胞癌34例；肿瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。两组上述基线资料比较，差异不显著（P＞0.05），有可对比性。本研究经医学伦理委员会批准，并经患者及家属同意。

1.2 入选标准 ①纳入标准：肺癌符合相关诊断标准[5]，且经组织病理检查确诊；具有肺癌根治术治疗指征，且首次行手术治疗；美国纽约麻醉医师协会（ASA）分级处于Ⅰ-Ⅲ级；凝血功能正常；认知功能、精神正常。②排除标准：合并严重躯体疾病；合并免疫系统疾病；合并胸膜增厚、胸腔内粘连等疾病；合并其他肺部疾病；合并其他恶性肿瘤；合并感染性疾病；肿瘤远处转移。

1.3 方法 两组术前均禁食8h、禁饮4h，入手术室后开放静脉通道，连接心电监护，常规监测血压、血氧饱和度等。对照组采用全麻，静脉滴注咪达唑仑（规格：5mg）0.05mg/kg、舒芬太尼（规格：100μg）0.5μg/kg、丙泊酚（规格：200mg）2mg/kg、罗库溴铵（规格：50mg）0.6mg/kg行麻醉诱导，诱导满意后行气管插管；术中靶控输注丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼（规格：2mg）0.5μg/（kg·h）维持麻醉，并间断追加舒芬太尼、罗库溴铵，术中控制脑电波双频指数于40-60之间；术后行静脉自控镇痛，将舒芬太尼1μg/kg与托烷司琼5mg加生理盐水配备至100ml，调整负荷剂量为2ml，背景剂量为2ml/h，单次追加剂量控制在2ml，锁定时间为15min，维持时间为48h。研究组采用超声引导下TPVB+全麻，全麻诱导前行超声引导下TPVB，取患者侧卧位，嘱咐其患侧向上，于超声（探头频率为8MHz）观察下以平面进针方式穿刺术侧t4棘突下缘2-3cm位置，实时调整穿刺位置，待针尖到达椎旁间隙，回抽无血及脑脊液后注入0.375%罗哌卡因（规格：10mg）5ml，观察药物扩散情况，完成阻滞；全麻诱导、麻醉维持、术后镇痛方式均同对照组。

1.4 观察指标 ①免疫功能：分别采集两组术前、术后2d空腹肘静脉血4ml，用全自动生化分析仪测定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。②血流动力学：记录两组术前（T0）、麻醉诱导后5min（T1）、术毕（T2）时心率（HR）、平均动脉压（MAP）。③不良反应：记录两组术后恶心呕吐、低血压、心动过速等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS23.0软件处理，计量资料以表示，组间比较用独立样本t检验，组内多时点数据采用重复度量检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组免疫功能指标比较 两组术后2d，IgA、IgM、IgG水平均低于术前，但研究组IgA、IgM、IgG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组免疫功能指标比较(,g/L)

表1 两组免疫功能指标比较(,g/L)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

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2.2 两组血流动力学指标比较 对照组T1-2时HR、MAP高于T0时，研究组T0-2时HR、MAP无显著变化，且T1-2时HR、MAP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较()

表2 两组血流动力学指标比较()

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2.3 两组不良反应比较 两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

肺癌作为发病率、病死率较高的恶性肿瘤，其病因复杂，多与吸烟、电离辐射等因素有关，而早期进行手术切除肿瘤病灶，可预防肿瘤细胞扩散，改善患者预后。目前，肺癌根治术是临床用于肺癌早期治疗常见的方法之一，其以手术的方式将病变的肺叶部位以及周围组织切除，以达到清除癌细胞的目的。该手术尽最大可能地切除了所有癌细胞，且能够将肺部正常细胞保留下来，显著提升了患者的预后效果，防止肺癌复发。但在实际临床操作中，肺癌根治术可能会引发机体应激反应，且可能会导致术后强烈疼痛，影响患者尽早康复。

全麻作为肺癌根治术的主要麻醉方式，其虽可阻滞脑皮层边缘系统的过度投射，满足手术需求，但无法完全阻断手术刺激向中枢神经传导，从而可能会导致术中血流动力学变化[6]。同时，全麻对患者机体功能的伤害较大，患者全麻后可能会出现记忆力下降、眩晕、浑身乏力、头皮发麻、疲倦、视线模糊等症状，严重时还会造成脑血管移位、支气管痉挛、急性肺不张等现象，为患者预后带来了诸多不稳定因素。相关研究[7]指出，肺癌根治术手术相关操作带来的伤害性刺激会引发机体应激反应，促使儿茶酚胺释放，而儿茶酚胺会影响免疫细胞功能，降低机体免疫功能，从而影响患者术后恢复。一般而言，肺癌患者术后麻醉清醒后，应在条件允许的情况下尽早下床活动，有助于患者尽快肺复张。但全麻会使患者清醒的时间延长，增加患者出现不良反应的可能性，不利于患者预后。经证实，全麻是导致肺癌患者出现应激反应的原因之一，基于此，临床上不建议使用全麻辅助肺癌根治术进行肺部肿瘤切除。随着神经阻滞技术的发展，TPVB逐渐用于肺癌根治术中，据报道[8]，该阻滞作用与硬膜外阻滞相似，均可阻碍疼痛信号传导，且不会过度抑制椎管内交感神经，利于血流动力学平稳。同时，TPVB在超声引导下操作，可准确定位穿刺位置，把控进针深度，减少气胸、脊髓麻醉等相应并发症发生，保障麻醉安全性[9]。吴悠扬[10]等人在研究中发现，TPVB对胸腔镜肺癌根治术患者术后效果显著，患者机体各项免疫系统均有所改善，且应激反应的发生情况得到了有效控制，血流动力学指标也在向正常数值趋近，对术后康复十分有利。本研究结果显示，研究组术后2d时IgA、IgM、IgG水平高于对照组（P＜0.05），说明肺癌根治术患者采用超声引导下TPVB可减少对机体免疫功能影响。本文研究结果与上述研究成果相一致，说明本次研究具有较高的可信度。通过深入研究认为这一结果形成的原因可能在于，全麻手术后，患者机体伴有创伤，会在短时间内降低机体免疫力，导致免疫相关指标降低，而全麻诱导前行超声引导下TPVB，予以酰胺类局麻药罗哌卡因应用，可抑制炎症多种生理病理过程，阻碍多核粒细胞聚集至炎症区域，降低炎症反应，从而减弱对NK细胞活性的影响，且可减轻手术切口时疼痛程度，更好地抑制疼痛传导，同时利于减轻应激反应，减少儿茶酚胺释放，从而可减轻对免疫功能影响。本研究还发现，对照组T1-2时HR、MAP高于T0时，研究组T0-2时HR、MAP无显著变化，且T1-2时HR、MAP低于对照组（P＜0.05），说明肺癌根治术患者采用超声引导下TPVB利于稳定血流动力学。分析原因在于，全麻诱导前行超声引导下TPVB通过阻止疼痛传导，可避免机体强烈应激反应，且可降低交感神经兴奋性，稳定内循环，从而可避免血流动力学波动。此外，组间不良反应发生率对比无差异，说明超声引导下TPVB不会增加不良反应发生，药物安全性好。

综上所述，肺癌根治术患者采用超声引导下TPVB可稳定血流动力学，且对机体免疫功能影响小，在临床上具有较好的推广性。但需要注意的是，患者术后的护理也是影响预后的重要工作，其工作质量将对患者日后生活质量造成直接影响。术后初期，患者应在身体接受范围内不断改变饮食习惯，早期以流食为主，有助于消化，能达到保护肠胃、促进营养吸收的效果，并避免患者因进食不当而出现呛咳等情况，进而导致伤口破裂。随后加强营养，增加一些富含维生素和蛋白质的食物，帮助患者短期内修复细胞组织。即使肺部切除对消化系统不会造成直接影响，但患者的消化功能在术后会有所下降，因此应保证少食多餐，持续为患者机体补充营养，并减少身体负担，有助于细胞组织的持续恢复。同时，术后应做好伤口护理，患者伤口在外界刺激下极易引发感染，因此患者应保证姿势正确、呼吸平稳，避免伤口受到牵扯而开裂，导致外界病菌与伤口接触。部分由于吸烟引发疾病的肺癌患者，在治疗后需要戒烟，即便身体已经恢复正常，也必须远离烟草。因为患者部分肺叶已经切除，功能效用无法与健康人群相比，继续吸烟只能使肺部损伤加重，导致肺癌复发。此外，肺癌术后需定期进行复查，包括癌细胞繁殖情况、术后不良反应等，通过定期检查可将某些潜在或已经存在的风险排除在外，对患者恢复有利。