医联体下糖尿病视网膜病变患者规范化综合管理模式研究

黄斌（杭州市拱墅区朝晖街道社区卫生服务中心,浙江 杭州 310000）

糖尿病是较为高发的慢性代谢系统疾病，长期高血糖会对视网膜微血管造成损害，导致视功能下降甚至失明。有数据显示，我国糖尿病患者多达1.4亿人，其中糖尿病视网膜病变发生率为23%，是严重的公共卫生问题[1]。社区卫生服务中心在慢性病管理中发挥着重要作用，有学者认为，医联体体制下实施规范化综合管理，能引进上级医院专科力量，实现分级诊疗、双向转诊，将社区卫生服务中心与上级医院的职能与优势相融合，不仅节省医疗资源，还能提高管理效率[2]。本研究通过对比，探讨了医联体下规范化综合管理模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月-2022年5月在杭州市拱墅区朝晖街道社区卫生服务中心登记的180例糖尿病视网膜病变患者进行研究。纳入标准：①年龄30-70岁；②辖区内居住时间＞1年；③符合糖尿病视网膜病变诊断及分期标准[3]；④病历资料完整；⑤签署知情同意书。排除标准：①伴有恶性肿瘤；②糖尿病前即存在眼科疾病；③伴有精神、智力、认知障碍；④伴有传染性疾病；⑤伴有其他严重器质性病变。以数字抽签法将180例患者分为干预组（90例）与对照组（90例）。干预组性别构成：男性47例，女性43例；临床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期27例，Ⅳ期23例，Ⅴ期9例；文化程度：小学15例，初中24例，高中（中专）38例，大学及以上13例；年龄30-69岁，平均（52.18±9.46）岁；病程3-14年，平均（7.59±2.18）年。对照组性别构成：男性51例，女性39例；临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期30例，Ⅳ期18例，Ⅴ期7例；文化程度：小学12例，初中26例，高中（中专）37例，大学及以上15例；年龄33-70岁，平均（51.96±9.22）岁；病程4-16年，平均（8.03±2.14）年。两组一般资料（性别构成、临床分期、文化程度、年龄、病程）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组实施常规管理模式，如为患者建立专科档案，对患者进行糖尿病视网膜病变筛查，开展相关健康教育，组织专家会诊等。干预组在对照组基础上实施医联体下的规范化综合管理模式：根据患者具体情况，制定危险因素干预计划，进行饮食、运动以及心理方面的干预治疗，规范患者用药。每月开展糖尿病视网膜病变危害及防治知识宣教。每月对血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等进行监测。每月通过电话、社区门诊就诊等方式进行定期随访。根据患者病情状况实施精准转诊，对于Ⅰ期、Ⅱ期患者，由社区全科医生及护士干预管理，每季度组织内分泌专家和眼科专家对患者实施会诊评估，根据评估结果对干预方案予以调整。对于Ⅲ期及以上患者，为进一步明确分级，需行眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查。将其精准转诊至医联体三甲医院实施上述眼科检查，由团队内专家对接管理。完成相关诊疗后，转社区门诊随访，由全科团队护士负责随访管理，主要包括了解患者按时服药以及药物不良反应情况。对于存在吸烟、饮酒、肥胖、不良的饮食习惯（如嗜盐和高热量食物等）、不良生活习惯（如运动少、生活不规律等）患者，进行有针对性的危险因素干预，每周随访1次，填写随访表，不稳定患者，如出现药物不良反应或糖尿病相关症状，及时联系团队医生对症处理；对于空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等其中一项不达标或有明显并发症患者，由团队医生负责实施精细化管理，制定个体化干预方案，相关指标或症状如仍不能理想控制，则精准转诊至团队内分泌专家处进一步诊治。两组管理周期为12个月。

1.3 观察指标 ①血糖水平：采集两组患者管理前、管理12个月后空腹及餐后2h外周血液样本（样本量：空腹4ml，餐后2ml，采血位置：外周静脉），采用血糖仪测定FPG、2hPG水平，采用糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c水平。②视功能：分别于管理前、管理12个月后对两组患者实施最佳矫正视力及微视野检查，最佳矫正视力检查采用国际标准对数视力表，微视野检查采用视野分析仪，测定指标为视野平均缺失及视野指数。③就诊情况：记录两组患者管理前12个月及管理期间上级医院就诊频率与就诊时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS24.0软件完成所得数据的统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组比较行独立样本t检验，同组管理前、后比较行配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖水平比较 管理前，两组FPG、2hPG、HbA1c水平接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组管理前、后及两组管理后FPG、2hPG、HbA1c水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比较()

表1 两组管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比较()

注：*表示与本组管理前比较，P＜0.05；#表示与对照组管理后比较，P＜0.05。

?

2.2 两组视功能比较 管理前，两组最佳矫正视力、视野平均缺失、视野指数接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组管理前、后及两组管理后最佳矫正视力、视野平均缺失、视野指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组管理前、后最佳矫正视力、视野平均缺失、视野指数比较()

表2 两组管理前、后最佳矫正视力、视野平均缺失、视野指数比较()

注：*表示与本组管理前比较，P＜0.05；#表示与对照组管理后比较，P＜0.05。

?

2.3 两组上级医院就诊情况 管理前12个月，两组上级医院就诊频率、就诊时间接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组管理前12个月、管理期间及管理期间两组就诊频率、就诊时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组管理前12个月、管理期间上级医院就诊频率、就诊时间比较()

表3 两组管理前12个月、管理期间上级医院就诊频率、就诊时间比较()

注：*表示与本组管理前12个月比较，P＜0.05；#表示与对照组管理期间比较，P＜0.05。

?

3 讨论

糖尿病在临床中具有较高发生率，患者由于长期血糖异常，可造成内皮细胞损伤、毛细血管基底膜增厚，使血-视网膜屏障受到损害，视网膜神经出现变性，加之受氧化应激与炎症反应影响，最终发展为糖尿病视网膜病变，引起视功能障碍，若未得到有效干预，可能导致视力完全丧失，对患者工作、生活造成极大影响[4]。加强糖尿病视网膜病变患者的健康管理、提高患者疾病认知度、控制高危因素、延缓病情发展是社区卫生服务中心的工作重点。既往的管理模式由于存在硬件与人才缺乏、管理效率低、患者就诊不便等缺陷，已难以满足当前需求，因此有必要探索更为科学的管理模式。

有研究发现，在糖尿病视网膜病变患者的健康管理中，将家庭-社区-医院相结合，能稳定或改善患者糖代谢指标及视功能指标，并能提高患者疾病认知能力，增强患者筛查、监测、治疗的主动性，表明多元联动管理机制更具优势[5]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医联体建设得以加快推进，通过将社区卫生服务中心、二级医院、三级医院的医疗资源进行整合，从而实现联动发展、优势互补[6-7]。有学者[8-9]认为，医联体模式在提升基层医务工作者管理能力、提升患者满意度、提升医疗资源利用率方面有积极意义。另有报道[10]指出，依托于医联体的糖尿病视网膜病变管理，能充分避免社区卫生服务中心专业设备缺乏、专业知识储备不足等问题，可增强基层医疗机构诊疗能力。

本研究对糖尿病视网膜病变患者实施医联体下规范化综合管理模式，结果显示，干预组经12个月管理后，FPG、2hPG、HbA1c水平明显较对照组低，最佳矫正视力、视野平均缺失、视野指数情况明显优于对照组，且干预组患者管理期间上级医院就诊频率与就诊时间明显少于对照组，表明医联体下规范化综合管理模式能有效控制糖尿病视网膜病变患者血糖水平，改善糖尿病视网膜病变患者视功能，同时可减少患者在上级医院的就诊频次。原因分析为：医联体下规范化综合管理模式能充分发挥分级诊疗、双向转诊优势，在慢性病规范管理基础上，实现医疗资源、信息、技术的共享，从而增强对糖尿病视网膜病变患者的管理能力。此外，医联体下规范化综合管理模式以社区卫生服务中心为主导，根据患者具体情况精准转诊，使患者在家门口即能早发现、早干预、早治疗，从而更及时预防疾病危险因素，更有效延缓病情进展。同时，医联体下规范化综合管理模式能充分发挥全科团队成员不同职责及作用，提高患者管理效果。

综上所述，医联体下规范化综合管理模式能提高糖尿病视网膜病变患者血糖控制效果，促进患者视功能恢复，减少患者上级医院就诊频次与时间。