医院病案管理中应用质量控制的效果观察

程方（天津市儿童医院/天津大学儿童医院/天津市儿童出生缺陷防治重点实验室,天津 300134）

病案质量不仅是构成医疗服务质量的重要元素，同时也是医疗质控的核心内容。高质量的病案是医疗机构的医疗服务质量、科学研究能力以及医疗系统管理效能的准确反映。病案书写是医生对病人病情及诊疗过程的总结，不仅反映了临床思考的整合和提炼，还是医学知识在实际临床操作中运用和提升的过程[1]。因此，病案管理的终极目标就是提升医院的诊疗水平、提升病案书写质量和医疗服务质量、减少医疗纠纷，以确保医疗过程的安全，并推动医院科学、可持续的发展[2]。控制病案书写质量是医疗质量管理的重要组成部分，对病案的质量管理进行提升，即是对医疗服务质量管理的提高[3]，通过加大对病案质量管理的力度，可以有效提升医院的整体管理水平[4-6]。为研究质量控制在医疗病案管理中的应用价值，本文收集了两组不同时间段的病案数据，并分别使用质量控制手段和常规手段进行管理，目的是评估质量控制手段的实施效果与价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2022年的全年内，对该医院进行了2000例病案的质量控制管理，由质量控制专项组负责，其中包含手术科室的780例和非手术科室的1220例，将其作为实验组。将进行质控前的2000份病案作为对照组，实行常规管理，其中手术科室的病案有791个，非手术科室的病案有1209个。两组病案资料没有显著差距（P＞0.05），可以进行比较。

1.2 方法 对照组按照医院的常规管理流程进行管理，病案工作人员回收病案后经核对信息后签收，分类整理后进行归档与装订。实验组则致力于质量管理方案的强化执行，其主要包含以下几个部分。

1.2.1 病案质量控制管理方案的制定 基于过去医院病案管理工作中存在的问题，以及病案管理更科学、更合理的需要，制定了病案质量控制的管理方案。首要任务是全面分析病案管理工作中存在的不足，有针对性地提出管理方案，进一步在各个环节执行质量控制工作。即：加强运行病历质控→及时归还终末病历→准确核对病案信息→病案首页质控→终末病案内容质控→装订上架全流程质控。

1.2.2 运行病历质量控制 依照病案管理规定，以病案相关评分标准进行质量管理。由医务部门组织院、科两级质控医师对运行病历进行检查，全面收集、整理、记录质检结果。分析并总结病历书写质量，发放运行病历缺陷整改通知单至相关的临床科室，各科室质控医师需要及时对当月检查结果进行反馈。

1.2.3 病案归还质量控制 按照病案管理规定，终末病历需在2个工作日内归档，每个工作日的上午10:00前，各病区需将出院患者病历归还至病案室。

1.2.4 接收核对质量控制 病案管理人员需对各科室归还的病案进行详细核查，核查内容包括病案封面住院号码是否准确、病案内容是否有缺失或遗漏等问题，核查过程中要求认真做好记录。

1.2.5 病案首页质量控制 编码员需检查疾病诊断编码及手术操作编码的准确性，主要诊断及主要手术选择的正确性。同时对病案首页内容进行仔细检查，查看其是否存在漏填或错填。检查无误后，依据首页录入的标准，保证录入信息的准确性。最后，实行抽样检查，对首页录入信息进行分析和管理。

1.2.6 病案内容质量控制 病案室每月组织院级质检医师对终末病案进行随机抽检，并详细记录质检结果。分析并总结病案书写质量，发放病案质检缺陷整改通知单至相关的临床科室。医院将病案质量评分结果纳入临床科室的月绩效考核，严格按照病案管理规定落实奖惩制度。

1.3 评价标准 （1）按照病案评价标准，综合病案首页，出、入院记录，病程记录，基本书写规范，围手术期记录等病案评价指标因素，计算总体评价分数，总分为100分，根据分数对病案进行评估，共有三个等级，即：①甲级病案：＞90分；②乙级病案：75-90分；③丙级病案：＜75分；分数越高表示病案质量等级越高、管理效果越好。

（2）计算并对比实行质量管理后两组病案的缺陷情况，并且对病案的缺陷率（%）进行统计。

（3）采用该医院自制的调研问卷，调查患者对医院病案管理工作的满意度。将满意程度分为四级：非常满意、满意、基本满意、不满意；总满意度＝（非常满意数＋满意数＋基本满意数）/总数×100%。实验组与对照组均发出了2000份问卷，全部有效收回，有效回收率达百分之百。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件对测量数据进行统计学处理；计数资料以百分比（%）表示，计量资料对比采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病案等级评价对比 结果显示，在实施质量控制后，实验组的甲级病案比例提升到98.25%，明显高于对照组，二者之间在统计学意义上具有显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案等级评价结果比较[n(%)]

2.2 病案缺陷率对比 实验组病案缺陷总数是42份，病案缺陷率为2.10%；而对照组的病案缺陷总数是136份，病案缺陷率为6.80%，实验组较对照组缺陷率明显降低，两组数据差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病案缺陷率比较[n(%)]

2.3 患者满意度对比 从两组患者对病案管理工作总满意度的比较来看，实验组患者对病案管理工作的总满意度为96.75%，明显高于对照组的82.20%，差异具有一定的统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对病案管理工作总满意度的比较[n(%)]

3 讨论

病案管理工作在医疗工作中具有举足轻重的作用，与患者的临床诊疗关系密切[7]。通过回顾既往的病案内容，揭示了部分明显问题，可以总结如下：首先，患者病案存在内容遗失或重复的情况；其次，病案封面的病案号、姓名错误；第三，英文字母大小写书写不准确，例如，“IgG”被错误写为“Igg”，“mmHg”被错误书写为“mmhg”等；第四，上级医师在首次病程记录时，对患者疾病的鉴别诊断描述不够充分；第五，病案书写格式不统一、签名不清晰或记录页被损坏等情况；第六，病案首页疾病与手术操作编码错误、入院病情填写错误[8-9]；第七，遗漏出院诊断；第八，患者的手术信息有误或缺失、手术名称与诊断不匹配、手术医师遗漏签名等问题。

针对以上问题，该医院制定并实施了质量控制管理，即：加强运行病历质控→及时归还终末病历→准确核对病案信息→病案首页质控→终末病案内容质控→装订上架全流程的质量控制。本研究显示，在实行质量控制管理后，实验组的甲级病案占比为98.25%，显著优于对照组的90.70%。与此同时，在病案缺陷率方面，实验组的占比为2.10%，明显低于对照组的6.80%。此外，患者对病案管理工作满意度，实验组的总满意度为96.75%，显著高于对照组的82.20%。结果表明，实行质量控制方案有助于提高病案管理工作质量。

病案质量管理不应过度依赖医务与病案部门，提高病案质量的关键也不应只热衷于排名，归根到底，应通过宏观调控和高度自觉的自我控制来提高医疗和质控人员的质量意识，使其及时发现病案质量问题、改正病案缺陷，对医院质量管理和监督产生认同感，促使临床医师主动关心病历质量，对病案质量管理工作产生强烈的自豪感，并与其自身利益紧密地结合在一起，对保证病案质量、确保医疗安全、促进医疗质量的可持续发展具有重要意义。同时还应加强专项培训，强化医生病历书写基本能力，强调运行病历和终末病案的质控[7]；强化岗位职责，完善工作制度，推动科室质控队伍建设；进行多维度病案质检，统筹病案过程质量管理；探索多种方式，全面提高病案管理水平[10]。

综上所述，将质量控制策略融入到临床病案的管理中，不仅能够提高病案质量，还能降低病案的缺陷率，以实现提升管理效率的目标。基于此，采用并执行质量控制管理在医院管理工作中具有一定的价值。