公立医院绩效考核背景下某三级医院落实功能定位的案例分析

张 文 张欣欣 许 莹 李汶嘉 闫学丽 张肖在 杨晓雨 康 娅 胡颖辉 孔德莹 郭艺萍 张阳华 樊书娟 牟怡平 李红霞 左 煌

西安交通大学第一附属医院 陕西西安 710061

2019年1月,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,我国首次从中央层面提出以绩效考核为抓手,加强对三级公立医院的管理,引导三级公立医院进一步落实功能定位[1]。三级公立医院绩效考核重点监测的26项指标中,功能定位指标占总分值的22%,体现了该类指标的重要性。

某三级甲等医院的医务部门作为医院功能定位指标提升的负责部门,于2022年5月启动了重点指标的精细化管理实践,以信息化为依托,通过数据分析、问题梳理、学科改造、管理提升、绩效激励等环节,有效提升了重点科室的医疗服务质量、医疗运行效率,为医院功能定位的落实提供了助力。本文以外科科室为例,对针对功能定位指标的医院精细化管理实践进行介绍,以期为国考指标提升提供借鉴。

1 国考功能定位指标导向及医院现状

1.1 功能定位重点监测指标及含义

国考指标体系有一级指标4个,二级指标14个,三级指标56个。一级指标中,包含了四个二级指标,功能定位指标为其中的一个二级指标,该指标包含七个三级指标,其中国家重点监测的指标有三个,分别为出院患者手术占比、出院患者微创手术占比和出院患者四级手术占比[2]。三个指标集中反映了医院收治危重患者及处置复杂、高难度手术的能力[3-4]、手术过程中减轻患者痛苦的能力[5-6]及不同部门相互协调下的综合诊疗技术能力及临床管理流程的合理性和高效性[7]。

1.2 现阶段医院发展面临主要问题

随着分级诊疗政策的实施、药耗集采的推进及支付方式改革的落地,三级医院规模扩张、以量增效的发展模式已无法适应医院高质量发展的要求[8]。公立医院绩效考核给各级医院的发展指明了方向,明确了三级公立医院诊治疑难重症疾病的功能定位导向,即从扩张型医院转向为质量效益型医院[9]。在落实医院定位的过程中,暴露了过往发展中的一些问题,以某三级公立医院为例,目前医院主要面临以下问题:①医院管理精细化程度不足[10]。医疗运行中的信息互联、深度分析及智慧决策能力欠缺。②学科建设及学科发展方向不明晰[11]。学科发展参差不齐,学科特色及学科优势不明显,新医疗新技术发展后劲不足。③医疗运行效率提升遇到瓶颈。住院日持续压缩,床位周转饱和,医院提效困难。④支付方式改革带来新挑战。DRG支付的落地实施,合理控费及降本增效变成医院的工作重点。

2 精细化管理提升策略与措施

某三级公立医院针对医院转型定位过程中遇到的问题,于2022年5月以外科科室为试点,开启精细化管理实践,旨在以公立医院绩效考核功能定位为导向,坚持公益性的同时,激发学科发展动力,保证医疗质量的前提下,提高医疗运行效率。

2.1 管理提升,信息化先行

2.1.1 建立病案全流程质控系统,夯实病案质量 病案是医疗过程的真实记录,是反映医疗质量的重要文书,也是医疗数据的重要来源[12]。病案质量的提升是提高医疗质量管理的基础工作之一,以往的病历质量,主要靠人工质控,随着患者数量的激增,病案质控工作逐渐变成运行病历及终末病历的抽查,很难做到病历数量及内涵质控的全覆盖,影响了整体的病历质量,也对医疗数据的准确性造成了影响。尤其三级公立医院绩效考核开展以来,病案首页的重要性日渐凸显[13]。在此背景下,医院启动了病案全流程智能质控系统建设,打通医院LIS、HIS、EMR等各种系统的数据壁垒,形成一定规模的质控知识库体系,做到病历书写的环节质控、终末病历的完整性一致性检验、病案首页的逻辑性校验、病案首页与病案内容的一致性检验等。该系统提高了病案的整体质量,为医疗数据的提取奠定了基础。

图1 病案全流程智能质控系统

2.1.2 建立健全国考指标监测系统,用数据说话 基于病案数据平台、医保数据平台、药品数据平台等,建立国家公立医院绩效考核指标监测系统,以周、月为时间周期,以科室为单位进行数据的提取分析,实时反馈医疗运行中的各种问题,以问题为导向开展相关医疗管理工作,如优化管理流程、调整学科结构、提高医疗运行效率等。

图2 可视化数据展示

2.2 管理下沉,精细化辅导

根据前期调研,将DRG支付与国考指标相结合,建立政策与现状宣讲模板,设立科室辅导专员,定期下课室进行宣讲沟通,主要内容见表1:

表1 科室宣讲内容汇总

培训内容从现状出发,通过分析科室的服务能力、服务效率,确定科室在医院的定位,引导科室扬长板,补短板。对标对表,解读国考相关指标,以相应国考指标为标准,分析科室的病种结构及术种结构。以DRG为抓手,分析科室的优势病组、潜力病组、基础病组及劣势病组,深入分析各病组费用结构,解析病组控费重点[14]。在此基础上引导科室了解相关政策、科学调整病种结构、合理控费、提高病案质量,遵从优势病组和潜力病组增量、基础病组提效、劣势病组合理下转的原则,达到绩效考核与DRG支付两相盈的目标。

2.3 管理流程优化,提高医疗运行效率

2.3.1 加速康复课外科(ERAS)试点 根据国家卫健委相关文件中关于“提供优质高效的医疗服务”“优化医疗服务模式”的要求,医院进行ERAS试点工作。首先,开展立体化宣教,在医院组织不同层次、不同人群的多种形式宣教活动,激发开展加速康复外科的积极性,定期总结经验,适时普及推广。其次,选择病区作为试点单元(普外、骨科、泌尿外科)推行ERAS,并计划逐渐推广到各类外科手术的围术期处理工作中。

2.3.2 梳理小问题,提高大效率 医疗工作有效运行,离不开医院各个部门的配合。通过数据反馈及科室调研,从小问题入手,解决以往医疗管理过程中忽略或不够重视的环节问题,达到解决小问题,提高大效率的效果。通过疏通工作流程中的“卡脖子”环节,大大提高了工作效率,以普外科为例,外科手术过程中遇到的问题主要是:①非工作时间病理冰冻时间限制;②院内临时起搏器调配问题。此类问题也是医院各科室都面临的共性问题。通过工作模式调整,病理科打破以往工作时间限制,增加非工作时间标本冰冻等项目,解决了因冰冻时间影响手术开台时间的问题。针对临时起搏器调配困难问题,医务部联合招标采供办公室、手术麻醉部及心血管内科等相关科室,通过调研及测算,增加院内临时起搏器总体数量,同时建立临时起搏器调配小组,梳理管理流程,因临时起搏器调配问题影响的手术时间问题得到解决。在此基础上,院内梳理改进了术中或术后相关医疗器械的调配流程,例如呼吸机等设备使用等,缩短了手术等待时间,提高了整个医疗运行效率。

2.4 合理资源配置

2.4.1 调整科室布局,大力发展亚专科建设 国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)明确提出,以加强临床专科建设作为“引领公立医院高质量发展新趋势”的重要内容,以专科发展带动诊疗能力和水平提升[15]。为鼓励各专科发展特色技术,规范诊疗方案,进一步做大做强优势病种,提高临床研究水平,医院在部分外科科室开展了亚专科试点工作,首批试点科室包括骨科、肝胆外科、普通外科及急诊科。在试点过程中,首先根据科室优势,划分不同亚专科组,再进行不同亚专科间床位、人力等资源的划分工作。其中,床位的划分遵循优势病种增量,基础病组提效的原则,合理分配现有床位。划分方法为,以病种为单位,运用床位利用模型和床位效率指数,根据既往数据测算不同病种的床位需求,以此为标准分配各亚专科的床位,并根据实际运行情况对床位进行动态调整[16-17]。(表2)

表2 普通外科亚专科床位分配表

图3 ERAS实施流程

2.4.2 建设门诊化疗中心,合理利用外科床位 通过对试点科室病种等数据的分析,发现科室普遍存在收治术后放化疗病人的情况,影响了等床病人收治的时间。为了使外科科室的床位最大程度地服务手术患者,提高科室床位的有效利用率,除做好化疗患者向肿瘤内科转移的工作之外,医院通过可行性调研,成立门诊化疗中心,将部分化疗患者分流到门诊,既方便了患者,也使有限的卫生资源得到了合理的利用。

2.5 建立医联体,大力发展专科联盟

通过建立医联体,实现分级诊疗的双向转诊。以互联网医院为依托,通过为基层患者提供远程就医及上转收治渠道,发挥了三级医院的作用,补齐了基层医疗的短板;于此同时,及时将治疗好转患者进行下转,优化了医疗资源的配置,为医院腾出更多的资源救治危重症患者[18]。

通过建立专科联盟,围绕重大疾病救治能力提升开展工作,形成补位发展模式。医院作为多项专科联盟牵头单位,开展多层次、多渠道、多形式的规范化培训和技术输出,依托互联网平台,建立各专科防治平台和质控评价指标体系,最大限度地实现优质资源共享,促进联盟内病人的双向转诊,缓解医院床位及人员有限的困境,提高了医疗运行效率[19]。

2.6 调整绩效激励政策

医院绩效指标体系按外科、介入手术内科及内科划分为3大类,先期的绩效考核指标体系融入了绩效考核重点指标、DRG重点指标[20]、质量安全及药耗相关指标,现阶段对指标体系进行了部分调整,剔除了部分完成率较好的指标,例如中低风险死亡率指标、门诊患者平均预约诊疗率指标等,对体现医院医疗质量、质量安全、费用控制情况的国考重点监测指标进行了倾斜,如增加了出院患者四级手术占比的权重,新增手术患者并发症发生率、抗菌药物使用强度(DDDs)及门诊、住院次均费用等指标。具体调整见表3。

表3 外科科室绩效考核指标体系变动情况

3 实施成效

3.1 医院整体医疗服务能力及效率增强

门急诊人次由2021年的318.58万人次增加到2022年的347.53万人次,出院人次由16.37万人次增长到18.04万人次,手术例次由6.54万例次增长到6.67万例次,操作由11.11例次增长到16.08例次。出院者平均住院日由5.93天降至5.83天。出院患者手术占比由33.03%增长到34.19%,出院患者微创手术占比由21.73%增长到23.10%,出院患者四级手术占比由32.56%增长到32.74%。CMI由2.23增长到2.36,时间消耗指数由0.92下降到0.91,费用消耗指数由0.98下降到0.96。

3.2 试点科室医疗服务能力充分发挥

多项举措的落地措施,实现了试点科室医疗运行的提质增效。通过试点前后同期数据的对比可见,试点科室CMI、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比及出院患者四级手术占比均有不同程度提升,费用消耗指数及时间消耗指数均有降低,即在保证服务质量和技术难度提升的情况下,患者就医所用的时间及费用均有下降。(表4)

表4 试点科室重点指标提升情况

3.3 亚专科建设初具成效

亚专科的推进,明晰了科室的功能定位及发展重点,通过病种结构优化,科室的手术占比及CMI得到提升,RW>2的病例数比例逐步增长。对外通过医联体及专科联盟,对内通过MDT及ERAS的实施,各科室的运行效率得到了提升,时间消耗指数下降;通过DRG对医疗费用的精准把控,费用消耗指数下降。结合新医疗新技术的实施,科室微创手术及四级手术占比明显提高。(表5)

表5 亚专科重点指标提升情况

4 讨论

公立医院绩效考核是推动公立医院发展模式转型升级的重要举措,要求医疗机构在有限的医疗资源下保障和提升医疗质量,明确自身功能定位和发展方向,向质量效益型转变,提高医院精细化管理程度。

本研究样本医院针对发展中的问题,开展精细化管理实践,取得了较好的成效,各项重点指标增长明显。①信息化建设。加强医疗信息化建设,以“电子病历”为核心,进一步夯实智慧医疗的信息化基础,在此基础上建立医疗数据分析体系;以“智慧管理”为手段,通过建立全流程智能质控系统,从根本上提高病案质量,为各项医疗数据的精准化提取奠定基础。②优化病种(术种)结构。“调结构”是三级公立医院高质量发展的未来要求,病种结构调整是重要抓手,主要以重大疾病和疑难复杂疾病的治疗为发展方向,提高疾病难度指数为主要目标。根据历史数据分析科室病种现状,进行有针对性的改进,助力科室精准定位,提高各项手术占比。以各优势病种为基础,开展亚专科建设,鼓励不同亚专科不断钻研前沿医疗项目及管理技术,实现亚专科之间的优势互补及差异化竞争,为学科发展指明方向,提高学科整体竞争力。③优化内部管理。以患者为中心、以问题为导向,通过管理流程优化,加强内涵建设、科学决策,完善运营过程管理,解决医疗运行过程中“卡脖子”节点,确保每个环节顺畅进行,提高医疗服务能力和运行效率。加强重症、麻醉、影像、检验、临床药学等平台学科对学科群发展的支撑作用,为开展先进技术、高难度手术、疑难病诊治提供支撑。

综上所述,各级医院应以绩效考核为契机,注重内涵建设、加强内部管理、优化服务流程。持续用好绩效考核这个改革的“风向标”和“指挥棒”,在优势上持续发力,在劣势上补足短板,精准定位,更好地满足人民群众健康需求。