公立医院绩效考核背景下多科协作管理促进抗菌药物临床应用合理化

周春梅 沙 兰

南通市肿瘤医院/南通大学附属肿瘤医院 江苏南通 226361

抗菌药物在临床的使用越来越具广泛性及存在一定程度的依赖性,临床不合理使用、滥用等现象也日趋显著,所导致的细菌耐药问题已成为亟需解决的医疗卫生问题,严重危害人类的健康。2011年,世界卫生组织就提出要抵御耐药性,否则将会出现无药可用的状况,同年国家卫健委也在全国范围内就抗菌药物临床合理化应用开展为期三年的专项整治活动,降低细菌耐药的发生。细菌耐药不仅会使治疗效果变差、可治疗用药变少,同时由于使用剂量增加,导致药物不良反应增多,医疗费用上涨,造成患者健康损害的同时明显加重患者就诊经济负担,降低患者就医获得感。我院作为地市级肿瘤专科医院,诊治的患者多以高龄及中晚期肿瘤者为主,手术及放化疗后并发症较多,临床常规使用抗菌药物进行预防与治疗,用药存在习惯性用药,缺乏规范性,需持续加强管理,医务科作为医疗质量安全监管部门,联合感染管理科、药剂科等多部门通过完善相关制度,强化专业知识培训、信息化手段,落实监管与考核,不断提升抗菌药物临床使用合理化水平,遏制细菌耐药。

1 管理背景

1.1 政策背景

为遏制细菌耐药,规范抗菌药物临床应用,保障医疗质量安全,原卫生部相继出台了《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》。2016年,国家卫生和计划生育委员会等14个部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》,进一步遏制细菌耐药,维护群众生命健康[1]。《“健康中国2030”规划纲要》中明确要求“不断规范诊疗行为,加强临床合理用药,优化健康服务,提升医疗质量服务水平”[2]。

1.2 医院精细化管理要求

加强抗菌药物临床应用管理也是等级医院评审工作要求,《江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则(2020)版》4-17-5条款要求有健全的抗菌药物临床应用管理制度和监督管理机制,落实抗菌药物分级管理制度,对抗菌药物临床应用相关指标的控制力度不断增强,住院患者抗菌药物使用率不超过40%,抗菌药物使用强度力争在每百人天30DDDs以下[3]。随着国家三级公立医院绩效考核工作全面推进,合理用药作为14个二级考核指标之一,重点内容包括抗菌药物的使用和管理情况,通过持续改进,不断提高临床合理用药规范化水平[4]。

1.3 医疗质量安全需要

抗菌药物作为临床预防与治疗的常用药物,不规范使用的现象层出不穷,不合理联合用药、无适应症用药、超剂量用药、超长周期用药等现象普遍存在,导致细菌产生较强的耐药性,常用抗菌药物功效失灵,感染风险增大,明显降低治疗效果,需使用更大剂量或选用高级别抗菌药物治疗,一定程度上也造成了医疗资源的浪费[5],加重患者就诊经济负担,降低患者满意度,严重影响医疗质量安全,因而加强临床抗菌药物管理已成为医疗管理的一项重要内容。

2 管理现状

近年来,随着医疗领域改革的不断深入,国家从顶层设计上予以足够重视,关于抗菌药物临床应用管理的政策、文件相继出台,其根本目的就是进一步规范用药行为,确保医疗质量和安全。我院在加强临床抗菌药物管理方面虽然取得了一定成绩,但距离等级医院评审标准及国家三级公立医院绩效考核要求的抗菌药物临床应用相关指标值还有一定差距。目前,我院合理用药评价指标主要是“住院患者抗菌药物使用率”及“抗菌药物使用强度”。住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数*100%。抗菌药物使用强度(AUD)=住院患者抗菌药物消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数(出院者占用总床日数)*100[6]。2020年,我院住院患者抗菌药物使用率为20.45%,抗菌药物使用强度为33.68 DDDs/(100人·天),在国家三级公立医院绩效考核中,由于抗菌药物使用强度超标,我院在“抗菌药物使用强度指标”考核项目上未能得分。对此,医院高度重视,专门成立专项整改小组,全面加强管理。2021年由医务科牵头,联合药剂科、感染管理科、信息科、检验科等开展持续一年的改进行动,加强管理与监督力度,从管理体系、专项制度、质控点评、信息化手段、绩效考核等方面多措并举,进一步降低抗菌药物使用率及使用强度。

3 主要举措

3.1 建立管理体系,完善管理制度

成立院科两级抗菌药物临床合理用药管理小组。由院长任组长,医疗院长任副组长,医务科、感染管理科、信息科、药剂科(临床药师)、检验科负责人及临床各科主任为成员,组成院级抗菌药物临床合理用药管理小组,明确院长为院抗菌药物临床合理用药第一责任人,各部门职责明确,主要任务是对我院抗菌药物临床应用进一步加强管理,同时根据临床科室实际制定目标值,签订抗菌药物合理使用目标责任状,并将抗菌药物使用情况纳入综合目标考核管理[7]。科室抗菌药物临床合理用药管理小组由科主任担任组长,护士长为副组长,组员包括病区感控医师、护理人员、临床药师,主要负责对科室抗菌药物使用情况进行自查,总结存在问题并及时整改[8]。

严格落实抗菌药物分级管理制度,经培训考核合格后授予医师相应非限制级、限制级、特殊使用级抗菌药物使用权限。特殊使用级抗菌药物严格执行审批及多学科会诊制度[9]:经科主任签字同意,提交多学科会诊,经抗菌药物临床合理用药管理小组指定的各专业技术人员及临床药师会诊后,医务科审批同意,方可使用[10]。此外,根据临床实际使用情况,药事管理委员会定期调整抗菌药物使用目录,并及时进行备案管理。

3.2 加强培训,强化合理用药意识

定期组织全院临床医师进行抗菌药物临床应用专业知识培训并进行考核,合格者按照分级管理制度授予相应级别抗菌药物使用权限。提升临床药师在临床诊疗活动中的参与度,加强临床药师专业基础知识及临床实践诊疗知识的培训,便于更好的指导临床用药。组织临床合理用药优秀病历评比活动,以评促改,提升临床抗菌药物应用水平。

加强医德医风建设培训,增强廉洁自律意识。制定《南通市肿瘤医院医务人员不良执业行为计分管理实施办法(实行)》,对于违反“合理用药、合理治疗”原则的行为,给予计分处理,纳入个人档案,并与医师定期考核、年终考核、医德考评及职称晋升等挂钩,以此不断强化合理用药意识。

3.3 依托信息化,落实分级授权管理

利用信息化手段,在电子病历系统建立抗菌药物监管专项模块,加强抗菌药物不合理使用监管[11]。临床医师根据抗菌药物使用权限授权及抗菌药物分级管理目录,开具相应级别抗菌药物,对于越级使用抗菌药物医嘱,系统弹框提醒“无权限使用该级别药物”,禁止越权限使用。如遇需抢救患者等紧急情况,则可联系医务科临时开通绿色通道,24小时内补办越级使用抗菌药物审批手续,并做好详细病程记录。

3.4 “多元化”质控点评,提高合理用药水平

①充分发挥临床药师参与临床抗菌药物使用的指导作用,按病种细化专科临床药师,参与各专业病区查房、单病种MDT诊疗等,及时给予临床医师抗菌药物使用指导意见,提高合理用药水平[12]。②医务科会同药剂科、感染管理科等加强住院患者抗菌药物质控点评,对各科室不合理使用抗菌药物行为及时下发整改通知书,并在院周会及科主任例会上通报。③每月进行清洁手术预防用药点评,适时对使用抗菌药物医嘱合理化专项点评,点评结果及时与临床医师沟通,及时进行整改到位[13]。④开展抗菌药物专项整治活动,细化各临床治疗组抗菌药物使用强度控制指标,周点评、周通报,不断强化抗菌药物合理用药意识。五是加强医院感染监测,每月感染管理科对发生感染的住院患者进行病原微生物送检提醒,落实“应检尽检”,临床根据检测结果,准确选用抗菌药物,提高治疗效果。感染管理科与检验科联合进行细菌培养及药敏试验结果定期分析,为临床合理用药提供科学依据[14]。

3.5 实行公示排名制度,奖惩并重

每月对抗菌药物使用情况进行排名,对于连续3个月抗菌药物使用率或使用强度前三名治疗组进行公示,点名通报。建立约谈机制,由医务科(行风办)联合监察室等部门对当事人进行诫勉谈话。暂停绩效发放并要求整改,持续整改不到位者给予暂停抗菌药物处方权处理。建立熔断机制,对连续三个月单品使用排名前三的抗菌药物品种,经药事管理委员讨论决定后实行临时熔断。建立考核机制,加大考核力度。修订《南通市肿瘤医院奖惩实施细则》中“不合理使用抗菌药物”部分,提高考核标准,从100元/例增至300元/例。使用率和使用强度超标诊疗小组,月绩效考核的同时对科室年底进行综合目标考核。对每月抗菌药物使用情况执行较好的诊疗组院在内表彰,参照《奖惩细则》给予绩效奖励,年底给予医疗安全奖励[15]。

4 管理成效

通过本次专项整治行动,我院在临床抗菌药物合理应用管理方面改观效果明显。选取2020年度及2021年度各科室抗菌药物使用率及使用强度数据进行对比分析,整改后均有明显下降,抗菌药物控制指标均符合三级肿瘤专科医院等级医院评审及国家三级公立医院绩效考核工作要求并且在国家三级公立医院绩效考核工作“抗菌药物使用强度指标”考核项目获得满分。如图1、图2所示。

图1 抗菌药物使用率对比

图2 抗菌药物使用强度对比

5 体会与讨论

本次专项整治行动,由医务科牵头,多部门联动,形成合力。多措并举,通过完善管理制度、加强培训与考核、提高信息化内涵建设等手段,填补管理缺陷,增强合理用药意识,提高了合理用药水平,在促进我院抗菌药物临床应用合理化方面取得了明显成效。

但仍存在的一些问题,例如某些临床医师凭经验用药、微生物送检意识不强、低送检率等问题,我院将进一步加强管理,查漏补缺,补齐短板。在2021、2022年《国家医疗质量安全改进目标》中均要求提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率,落实“应检尽检”[16],尤其是限制使用级以上抗菌药物使用前的病原送检率[17],实现抗菌药物使用“有的放矢”,可以提高治疗疗效,缩短平均住院日,降低医疗费用,具有一定的经济学意义。建议不断加强检验科微生物细菌培养及药敏试验能力水平建设,更好的为临床选用合适的抗菌药物提供科学化依据;利用信息化手段实现微生物应送检未送检患者,无法开具抗菌药物医嘱功能,并弹框提醒临床医师及时进行病原微生物送检,促进临床抗菌药物精准治疗[18]。将病原微生物送检率逐步纳入月绩效考核指标,增强使用抗菌药物前进行微生物送检意识。

总之,加强抗菌药物临床合理使用监管不是一撮而就,是一个长期持续改进提升的过程。抗菌药物使用率、使用强度指标达标不是最终目标,通过多举措持续改进,不断提高临床医师合理使用抗菌药物水平,尽可能的减少患者副损伤,确保医疗质量和安全,才是为之不懈努力的方向。