职能部门多学科联合诊疗提升医疗质量的实践路径——以浙江大学医学院附属儿童医院为例

程晓英 朱旭钰 王思思 陈飞波 傅君芬

浙江大学医学院附属儿童医院 浙江杭州 310052

《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)的通知》[1]指出,为构建优质高效整合型医疗卫生服务体系,夯实医疗质量安全是医院高质量发展的底线。新形势下公立医院处于“量”的积累转向“质”的提升的关键期,需不断改进医疗质量,持续提升医疗服务能力,运用科学思想和管理工具创新探索符合儿童医院自身特色的质量管理模式[2]。在此背景下,借鉴临床多学科联合诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)理念所建立的多行政职能部门协作解决问题的“行政MDT”管理模式[3],近年来逐渐被应用于医院各项管理工作[4],如运营管理[5]、首台手术时间管理[6]、DRG医保支付[7]等。为全面提升医疗质量水平,浙江大学医学院附属儿童医院(以下简称浙大儿院)自2021年起开展医疗质量MDT,即针对某一个临床科室,由二个及以上相关的职能部门组成相对固定的管理专家团队,进行定期的、定址的医疗质量与安全管理诊疗会,提出科学、合理综合举措,将职能部门对临床科室的单向医疗质量检查转变成多部门协同双向互动的诊疗过程。本文对浙大儿院的行政MDT管理模式进行梳理和总结,由此提出高质量发展背景下医疗质量MDT实践路径,以期为我国医疗机构医疗质量的持续改进提供借鉴。

1 医疗质量MDT实践路径

通常医疗机构医疗质量管理采用的是行政垂直管理方式,但是医院诊疗活动的核心环节横跨多个职能部门是常态,多个职能部门分别负责的多项事务之间也是联动交互的。存在的普遍性问题包括:①各医疗机构直线职能制组织结构形式是按照明确的内部职能分工履行管理职责,不足以应对系统性医疗质量问题,尤其是分管职能部门的院领导不同时,会出现沟通渠道不畅、互相推诿、行政效率低下等现象[8];②临床科室主要负责人存在一定程度重业务、轻管理的观念,对于医疗质量管理大多是被动配合,主动参与的意识淡薄;③各类评审、巡查、检查当时高度重视医疗质量,事后无持续跟进,未形成全流程闭环管理。基于上述问题,浙大儿院制定标准化的医疗质量MDT实践路径(图1),以某一临床科室持续存在的医疗质量问题为核心,组建由某一职能部门牵头、多个职能部门和科室共同参与的矩阵型组织,依据会诊前、会诊时、会诊后三个模块,各部门各司其职,高效运作,全面提升医疗质量。

图1 “医疗质量MDT”实践路径图

2 医疗质量MDT管理与实施

2.1 建立MDT架构,划分管理职能

遵循《浙江省医疗质量“强基提质培优”行动方案(2023—2025年)》[9],全面系统梳理全院医疗质量与安全问题,组织现场调查研究,经多个职能部门商议、院长办公会决议通过后,组成了病案首页、患者安全、质量评价、合理用药、病种管理等五个主题的MDT项目组。专家库成员主要包括医务部、护理部、医院感染管理科、门诊办公室、医患沟通办公室、医院质量管理办公室、医保管理办公室等职能部门的负责人。项目组管理成员由MDT领导、牵头人、专员、协调员组成。其中,项目领导由分管院领导担任,牵头人由牵头职能部门负责人担任,专员由牵头部门具体负责相关工作的科员担任,负责记录和会前准备,协调员一般由牵头部门副职担任,负责完成牵头人交办的事宜以及协调、沟通等工作。通过每两周一次深入临床科室召开医疗质量MDT管理会议,商讨存在问题,提出解决问题的具体措施和方法。

医疗质量MDT同传统的院长行政查房以及常态化的医疗质量管理会议相比存在较大区别[10]。与后两者相比,医疗质量MDT更加突出临床科室的主体地位,即在流程上更强调临床科室的主动性,在地点上更贴近临床科室,在人员上更注重临床团队共同参与,并且在结果上更注重问题的持续改进和闭环管理。三者的具体特点比较见表1。

表1 医疗质量MDT与院长行政查房、医疗质量管理会议的特点比较

2.2 规定MDT流程,做好诊前准备

由临床科室提出MDT申请,医务部审核通过后依据不同项目主题确定会议时间和管理专家,明确牵头人。专员复核临床科室提交的书面会诊资料,协调员负责将会诊要求和资料分发给参会人员。医疗质量MDT流程包括临床科室主任汇报、职能部门专家会诊、科室成员提问补充、院领导会诊总结、专员记录形成会诊报告等步骤。

2.3 多方协同联动,实施精准诊疗

科主任汇报内容要求聚焦于医疗质量评价指标体系包括但不限于本年度医疗绩效考核指标完成进度、科室医疗安全管理工作、如何提升专科医疗服务能力和技术水平、科室持续存在的医疗质量问题、亟需院级层面支持的内容等。参会的管理专家逐一提出会诊意见。会诊建议或整改举措横跨多个职能部门、业务科室或MDT项目组时,项目院领导现场决定主牵头部门和主项目组的归属,明确利益相关人员的权责。

2.3.1 强化基础环节质量控制,保障医疗服务安全

患者安全MDT项目组依据临床科室围手术期死亡病例大讨论的结果,罗列出涉及患者安全的核心环节并优化流程,如环急诊手术、ICU和病房衔接,住院医生急诊培训端口前置。加强基础医疗质量控制,如对运行病历各类时限强化实时质控,对强制类不良事件如非计划再次手术、非预期事件、严重医疗质量(安全)事件等要求科室及时组织讨论并书写个案报告,鼓励临床医生积极上报医疗类不良事件,每季度评选典型上报案例并进行分享。

以提升某病区病案首页质量问题为例,首先进行病区医生培训需求调研,依据调研结果由病案统计室联合医保办组织专科DRG进阶培训;再由编码员到申请会诊的临床科室进行短期临床轮转,与临床医生就常见病种及重点病种的主诊断和主手术的规范填写进行深入分析与探讨;最后通过季度考核评估该病区病案首页填写规范性和准确性有无提升。

2.3.2 优化临床诊疗路径流程,提升绩效评价质量

合理用药MDT项目组实施临床专家组每季度1次的抗菌药物合理使用点评,将点评不合格病历返回给临床科室,在科主任陈述申辩理由后由专家组集体讨论决议,对持续不达标科室下发整改通知书。项目组临床药师成员还入驻病区,发挥其在处方审核及点评、药学监护及培训等方面的作用。

深入推进公立医院绩效考核,发挥与高质量发展促进行动的协同作用。质量评价MDT项目组以三级公立医院绩效考核标准为导向,打造院内版临床科室绩效考核体系,与科室负责人签订目标责任书。针对目标值有异动或者持续不达标的指标,会诊专家提出建设性意见。运用绩效考核主动布局,积极改进内部管理,引导绩效考核走向绩效质量管理[11-13]。

病种管理MDT项目组的工作主旨是优化全院病种结构,提高儿科疑难病例的疾病诊治能力。该组致力于提升病种MDT内涵,将服务从病房延伸至门诊,邀请肿瘤实体MDT负责人分享管理经验。通过推进国际交流合作,例如与波士顿儿童医院正式签署院际合作协议,吸纳并激励更多临床专科参与国际MDT。

2.3.3 激励全院全程全员参与,培育质量安全文化

医疗质量MDT会诊前,临床科室需要提交完整的数据资料并通过审核,促使临床科室之间,职能部门之间,临床科室与职能部门之间的多方沟通。为保障提交审核的数据质量,逆向要求科室质量管理小组成员分工明确。质控员是院科两级质量与安全管理的联络者,负责收集、汇总、整理科室内质量与安全管理相关资料,要做好科室成员间的信息沟通与传达,起到桥梁作用。科主任作为科室质量与安全管理的第一责任人,带动科室全体成员参与质量管理,共同落实改进措施。医疗质量MDT会诊结束后,会诊报告将同步发给临床科室和职能部门,由此联通了医院-职能部门-临床科室的三级质量管理的闭环,确保MDT管理举措有效落地。

2.4 履行质量控制,追踪诊后结果

医疗质量MDT结束后,医院质量管理办公室负责追踪整改进度。定期形成问题清单,并确认整改时限,在季度临床科主任会议上集中反馈,同步展示科室管理工作的亮点,并公布下季度待完成医疗质量MDT的临床科室。职能部门对已完成MDT的项目组情况进行总结分析,每半年向医院质量与安全管理委员会汇报1次,确定行动方案、解决方式等。

2.5 评估MDT绩效,实施闭环管理

依据医疗质量MDT服务临床科室数量、服务质量和管理效果,由医院绩效考核委员会评选年度优秀医疗质量MDT项目组,再由项目组牵头部门和医院质量管理办公室推选持续质量改进优胜临床科室。

3 实施成效

自2021年开展医疗质量MDT以来,截至2022年12月,5个医疗质量MDT项目组已顺利完成29站,共涉及36个临床科室,累计600余名医务人员参加。修订了医院制度和工作流程26条,提交医院党委会决议并获批复的议题22项,14项院级重点工作目标达成率92.8%。

3.1 强化临床一级质控能力,健全医疗质量管理制度

健全医疗质量安全管理制度的重点是强化科室一级的质控能力。医疗质量MDT明确科室质量管理小组成员的分工,并培养成员的科学质控思维。临床科室医疗质量管理小组,及时发现科室存在的问题,尤其是科主任参与医疗质量管理的主动性明显提升,从普遍回避科室存在问题转为及时主动申请MDT寻求问题解决方式。临床科室化被动为主动,由简单的医疗质量信息接收转向质量分析、改进策略研究与实践[14-15]。在医院三级质量管理体系的基础上,通过多部门会诊联动机制拓宽行政管理的覆盖面,强化基础环节管理,有效实行扁平化运转,医疗质量持续改进。

3.2 完善绩效考核指标体系,促进医院高质量发展

浙大儿院聚焦三级公立医院绩效考核结果,通过实施医疗质量MDT管理,分析医院内部的不足与缺陷,挖掘深层次原因,在保证运营效率稳步提升的基础上,推动医疗质量提档升级[16]。在运营效率方面,与2021年相比,2022年医院出院患者人次数、出院患者手术占比以及医疗服务收入占比均有所提升,平均住院日下降。在医疗质量方面,手术质量安全持续改善,其中手术患者并发症发生率和I类切口手术部位感染率逐步下降,低风险组死亡率保持为0;抗菌药物合理应用水平提高,全院抗菌药物使用强度下降2.78 DDDs;病例收治难度和诊疗技术水平提升,2022年医院的疑难患者占比和三四级手术占比和分别提高了0.22和5.06个百分点。门诊和住院患者满意度均得以显著提升。

3.3 推广疾病全流程管理,提供同质化诊疗服务

打破原有传统学科和专科就诊之间的壁垒,以疾病为链条,为患儿提供预防保健—筛查—诊断—治疗(手术)—康复的全流程服务[17]。率先探索建立预就诊模式,专病中心对于诊断明确且因相同疾病就诊的复诊患者,通过互联网医院等平台,提供线上预约检查检验开单,并根据检查检验出结果时间匹配线下复诊日期号源。优化并整合各个诊疗服务项目,同步进行诊疗区域的合并或调整。将门诊楼4楼建设成外科门诊、治疗、操作、手术、护理一体化区域。建立16个多学科诊疗MDT团队,涵盖34个病种,累计开展多学科诊疗1 502例,开展国际MDT 26例。

4 思考与建议

4.1 积极赋权

医疗质量MDT解决的都是跨科室/部门诊疗活动过程中存在的问题,MDT结束后临时的牵头部门会随即取消,系统化管理的多部门协同工作也会随之回到各自为政的状态,建议对这些跨科室/部门的项目或流程确定一位具有战略与前瞻意识、现代管理知识[18]、相对固定的牵头人,并赋予其相应的跨部门过程管理职权[19]。临床科室是医疗质量各项指标数据的原始生产单位,要同步接收多个职能部门的约束性指令,主动参与质量控制和评价的配合度就低。若在医疗质量改进过程中将协同的职能部门等同于诊疗服务流转过程中的业务科室,是一个中转节点,就可以避免牵头职能部门有责无权状态,促进临床科室和职能部门之间的协同配合。

4.2 重视反馈

医疗质量监测、预警、分析、考核、评估、反馈、改进过程中,医疗质量MDT需高度重视反馈的作用,反馈质量在一定程度上能决定本次MDT结果及后续质量改进的效果。院领导总结属于现场反馈,确认MDT会诊结果。季度科主任会议是过程反馈,会诊报告给不同临床科室共享便于借鉴经验。医疗质量管理部门督导跟踪改进成果,半年度委员会集中讨论决议属于后续反馈,达成院级医疗质量管理的共识营。